老年腹膜透析患者預后判斷的營養指標

曾 穎 石永兵 沈華英 施曉松 (蘇州大學附屬第二醫院腎內科，江蘇 蘇州 215004)

老年腹膜透析患者預后判斷的營養指標

曾 穎 石永兵 沈華英 施曉松 (蘇州大學附屬第二醫院腎內科，江蘇 蘇州 215004)

目的 觀察穩定腹膜透析(PD)時老年患者的營養狀態，評價各種營養指標對預測患者預后的意義。方法 回顧性隊列研究入選規律隨訪患者112例，年齡≥60歲，收集患者穩定透析時白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、血脂、體質指數(BMI)、主觀綜合營養評估(SGA)、標準化的氮出現率相當蛋白(nPNA)等營養指標及一般臨床數據。隨訪時間4年，以患者死亡為終點事件。采用Kaplan-Meier分析和多元Cox回歸模型對預后的風險因素進行評估，ROC曲線用于評價各營養指標對預后的預測價值。結果 Cox多因素回歸分析，評價營養的各項指標中，SGA、白蛋白、nPNA為影響老年PD患者預后的獨立因素。三種指標預測死亡的 ROC曲線下面積分別為0.764、0.693、0.628;靈敏度及特異度分別為84.3%、65.7%，71.2%、60.5%，69.4%、58.1%。結論 老年PD患者營養狀態較差者預后差，SGA是最有效預測患者生存預后的指標，更適合老年PD患者營養狀況的評估。

腹膜透析;主觀綜合營養評估

腹膜透析(PD)是老年終末期腎臟病(ESRD)患者腎臟替代治療的有效方法〔1〕。營養不良在老年PD中較常見，是影響患者生存預后的獨立危險因素〔2〕。目前，評估營養狀況的常見臨床指標包括生化指標、體測量指標、飲食分析和主觀綜合評價法(SGA)等，但對于老年PD患者預后的預測，選擇何種方法評估最合適，目前無相關研究。本文比較評價不同營養評估法的判斷價值。

1 資料和方法

1.1 對象 選擇2008年3月至2009年9月在蘇州大學附屬第二醫院PD中心開始透析治療的ESRD患者，所有患者均使用1.5%或2.5%葡萄糖透析液。入選年齡≥60歲，并排除基線時有重度心功能不全(射血分數＜35%)、心肌梗死病史及惡性腫瘤的病例。隨訪終點為死亡或切換為血液透析。患者因腹膜炎、透析不充分、導管并發癥等因素而轉為血液透析治療3月內死亡者仍列入PD相關死亡。對納入患者回顧性分析，隨訪時間至少為4年，剔除失訪數據，共入選112例。其中男63(56.2%)，女49例，平均年齡(68.3±9.7)歲。原發病因主要為慢性腎小球腎炎37例(33.0%)，其次是糖尿病腎病34例(30.4%)。4年隨訪時間中共計42例發生死亡，總體生存率為62.5%。死亡原因中以心腦血管事件最多28(66.7%)例，其次為感染9(21.4%)例。

1.2 營養評價 空腹靜脈血測定血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白、血肌酐、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)等營養生化指標。SGA評估一般營養狀況〔3〕，根據患者既往體重變化、飲食變化、胃腸道癥狀、皮下脂肪和肌肉消耗程度這5個項目進行評價，評為營養良好(A)、輕中度營養不良(B)和重度營養不良(C)。根據公式〔4〕計算標準化的氮出現率相當蛋白(nPNA)。計算平均每日每公斤體重的能量(DEI)和蛋白質(DPI)攝入量。以上數據為患者穩定透析3個月時數據。

1.3 一般資料 記錄患者年齡、性別、體質指數(BMI)、血壓、超濾量、殘余尿量等基本數據，PD Adequest軟件計算透析充分性Kt/V，腹膜平衡實驗PET測透析液肌酐/血肌酐(D/Pcr)判斷腹膜轉運類型。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0進行統計分析。計量資料采用±s表示，單因素比較用t或χ2檢驗。Kaplan-Meier分析法計算患者生存率，Cox多元回歸分析預后的危險因素。受試者工作特征(ROC)曲線評判各指標的預測價值。

2 結果

2.1 存活組與死亡組之間不同營養指標的比較 112例老年PD患者按終點事件分為存活組與死亡組。單因素分析結果顯示:與存活組患者比較，死亡組患者平均年齡更大，SGA營養不良比例高;血清白蛋白、前白蛋白水平值更低，DPI、nPNA值更小(P＜0.05);而性別、BMI、DEI、血紅蛋白、轉鐵蛋白、TG、TC 等兩組間無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 影響預后的Cox多因素回歸分析 將SGA評分、nPNA、DPI、DEI、BMI、血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白、肌酐、TG、TC等各種營養指標因素為自變量代入Cox比例風險模型，調整了以上各種影響因素后，SGA評分、白蛋白水平、nPNA等為影響老年PD患者預后的獨立因素(P均＜0.05)，見表2。

2.3 SGA、白蛋白、nPNA對預后的預測價值 ROC曲線顯示，SGA、白蛋白、nPNA對患者的預后有預測意義，ROC曲線下面積分別為0.764、0.693、0.628;靈敏度及特異度分別為84.3%、

65.7 %，71.2%、60.5%，69.4%、58.1%(P＜0.05)。見圖1。

2.4 SGA對老年PD患者預后的影響 將112例患者按營養狀況分為SGA評分A、B、C組，采用Kaplan-Meier分析比較各組預后情況，差異有統計學意義(χ2=13.08，P=0.001)。SGA評分A組患者累計生存率顯著高于SGA評分B和C組(72%vs 53%vs 31%)，見圖2。

表1 存活組與死亡組之間不同營養指標的比較(±s)

表1 存活組與死亡組之間不同營養指標的比較(±s)

與死亡組比較:1)P＜0.01，2)P＜0.05

組別(n) 年齡(歲)性別(男/女)(n)SGA(A/B/C)(n)DEI(kCal·kg－1·d－1)DPI(g·kg－1·d－1)nPNA(g·kg－1·d－1)BMI(kg/m2)存活組(70) 71.8±9.31) 39/31 51/14/51) 28.6±5.42) 1.04±0.18 1.15±0.212)23.7±3.1死亡組(42) 66.4±10.2 26/16 19/12/11 26.8±4.2 0.97±0.14 1.05±0.18 22.8±3.4組別 白蛋白(g/L) 前白蛋白(g/L) 血紅蛋白(g/L) 轉鐵蛋白(g/L) 血肌酐(μmol/L) TG(mmol/L) TC(mmol/L)存活組(70) 36.1±6.41) 0.22±0.072) 98.7±15.3 2.25±0.67 757.9±80.6 1.92±0.51 4.29±1.87死亡組(42) 32.8±5.2 0.19±0.06 93.8±12.6 1.97±0.73 731.7±91.5 1.81±0.39 3.86±1.54

表2 老年PD患者死亡的多因素Cox分析

圖1 三種營養評估指標預測老年PD患者預后的ROC曲線

圖2 SGA評分預測老年PD患者的生存曲線

3 討論

PD在維持血流動力學穩定性、保持正常的家庭生活等諸多方面更有利于老年ESRD患者〔1，2〕。最新數據顯示，PD患者營養不良發生率大約在18% ～54%之間〔5〕。老年人具有心血管功能差、免疫功能低下、胃腸功能不良、心理狀況不佳等特點，其營養不良發生率較年輕患者更高，嚴重影響生存預后〔2〕。因此，早期、準確的營養狀況評價對預后的判斷尤為重要。

透析前或穩定狀況下的血清白蛋白水平被認為內臟蛋白質儲存的一種反映。既往研究表明，PD患者血清白蛋白水平與死亡危險度顯著相關〔6〕。但PD患者低白蛋白血癥大多與微炎癥反應、脫水或水腫、酸中毒以及透析液和尿中蛋白丟失有關，特別是與老年人較差的營養狀況相關性更差。血前白蛋白由于半衰期較短，用于評估營養狀態比血白蛋白要敏感，但特異性差，同時由于前白蛋白在腎臟降解，不能更好預測臨床預后〔7〕。本研究同樣顯示白蛋白可以預測 PD患者的預后，但ROC曲線下面積小于SGA評估法，靈敏度及特異度均較SGA差，而血清前白蛋白則無意義。

營養物質的攝入不足是引起PD患者營養不良的重要原因〔8〕。nPNA、DPI和DEI是反映蛋白質和能量分解、攝入情況的常用指標。本文顯示nPNA是影響預后的獨立因素。但其特異性較差。PD患者攝食減少的原因很多，除因年老、經濟及社會心理因素(焦慮及抑郁)等外，患者還因腹透液影響胃排空、腹壓增高、葡萄糖吸收、食欲調節因子(瘦素、胰島素、微炎癥因子)等因素而影響食欲等〔9〕。此外，nPNA、DPI和 DEI數值常隨蛋白質攝入水平的變化而波動。因此，單純計算nPNA、DPI和DEI等營養攝入指標可能不夠準確。

老年PD中營養不良的發生率高，使得在營養篩查中最重要的便是篩查工具的敏感度要高。SGA評估法被廣泛用于臨床評估透析患者的營養狀況，此方法簡單、有效、可重復操作性強。多項研究已證明SGA可以準確反映透析病人的營養狀態，SGA評分高的患者死亡的危險性降低〔10〕。本研究表明SGA對預測患者死亡準確性及敏感性均較高，是更有效的指標。

本研究為單中心回顧性研究，樣本數亦較少，尚需前瞻、多中心調查。隨訪時間為4年，而隨PD的進展，患者死亡率明顯上升。因此，對于遠期預測預后，有待更長遠隨訪觀察。此外一些反映營養狀況的評估方法，如:人體學測量、生物電阻抗分析、雙能X線吸收測定法等指標，其預測價值尚需進一步證實。

總之，老年PD患者營養不良發生率高，SGA是最有效預測患者生存預后的營養指標，更適合其營養狀況評估。

1 Berger JR，Hedayati SS.Renal replacement therapy in the elderly population〔J〕.Clin J Am Soc Nephrol，2012;7(6):1039-46.

2 Genestier S，Meyer N，Chantrel F，et al.Prognostic survival factors in elderly renal failure patients treated with peritoneal dialysis:a nine-year retrospective study〔J〕.Perit Dial Int，2010;30(2):218-26.

3 任野平，張 蕊.老年腹透患者腹膜轉運特性及營養狀況評價〔J〕.中國老年學雜志，2007;27(3):273-5.

4 Jansen MA，Korevaar JC，Dekker FW，et al.The relationship between Kt/V(urea)and nPNA in anuric peritoneal dialysis patients:a comparison with predialysis patients〔J〕.Perit Dial Int，2001;21(5):509-15.

5 Cheng CH，Shu KH，Chuang YW，et al.Clinical outcome of elderly peritoneal dialysis patients with assisted care in a single medical centre:a 25 year experience〔J〕.Nephrology(Carlton)，2013;18(6):468-73.

6 Spiegel DM，Breyer JA.Serum albumin:a predictor of long-term outcome in peritoneal dialysis patients〔J〕.Am J Kidney Dis，1994;23(2):283-5.

7 Dalrymple LS，Johansen KL，Chertow GM，et al.Longitudinal measures of serum albumin and prealbumin concentrations in incident dialysis patients:the comprehensive dialysis study〔J〕.J Ren Nutr，2013;23(2):91-7.

8 Dong J，Li Y，Xu Y，et al.Daily protein intake and survival in patients on peritoneal dialysis〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2011;26(11):3715-21.

9 Brunori G，Viola BF，Maiorca P，et al.How to manage elderly patients with chronic renal failure:conservative management versus dialysis〔J〕.Blood Purif，2008;26(1):36-40.

10 Han SH，Han DS.Nutrition in patients on peritoneal dialysis〔J〕.Nat Rev Nephrol，2012;8(3):163-75.

R459.5

A

1005-9202(2015)09-2492-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.086

蘇州市科技局科教興衛項目(KJQND2011004)

石永兵(1964-)，男，主任醫師，副教授，碩士生導師，主要從事腹膜透析相關研究。

曾 穎(1981-)，女，主治醫師，碩士，主要從事腹膜透析基礎與臨床研究。

〔2013-12-20修回〕

(編輯 安冉冉/曹夢園)