3種不同麻醉藥物對(duì)老年患者腹部手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響

王曉軍 羅鐵山 趙 濤 胡 蕓 錢若筠 (蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830000)

3種不同麻醉藥物對(duì)老年患者腹部手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響

王曉軍 羅鐵山 趙 濤 胡 蕓 錢若筠 (蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830000)

丙泊酚;七氟烷;異氟烷;認(rèn)知功能障礙

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)〔1〕表現(xiàn)為記憶受損、認(rèn)知障礙、人格與社會(huì)能力異常等，然而相關(guān)因素的確切影響及其分子機(jī)制仍未知。作為參與手術(shù)過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，全身麻醉藥對(duì)老年患者POCD的影響又如何。為此，本研究比較丙泊酚、七氟烷和異氟烷3種麻醉用藥與POCD的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年3月至2013年5月我院普外科收治的擇期行腹部手術(shù)的老年患者150例，性別不限，年齡≥65歲，體質(zhì)量50～75 kg，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，既往主要器官(腦、心臟、肺臟、腎臟等)無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，無(wú)神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、聽(tīng)覺(jué)視覺(jué)障礙，無(wú)酗酒史，無(wú)絕對(duì)麻醉、手術(shù)禁忌證。根據(jù)全身麻醉維持方式的不同，隨機(jī)分為3組:丙泊酚靜脈維持組(A組)、七氟烷吸入麻醉維持組(B組)、異氟烷吸入麻醉維持組(C組)，每組50例。均知情同意，3組年齡、性別、文化程度、體重和麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。1.2 麻醉方法 手術(shù)前1 d，詳細(xì)記錄個(gè)人信息，包括年齡、性別、文化程度、既往病史和服藥史，術(shù)前均不使用術(shù)前鎮(zhèn)痛和抗膽堿藥物等。采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查(MMSE)進(jìn)行初次評(píng)估。患者入手術(shù)室后即開(kāi)放上肢外周靜脈，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。給氧去氮后，咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6～0.9 mg/kg靜脈注射，待患者意識(shí)消失(睫毛反射消失)、肌肉松弛后進(jìn)行氣管內(nèi)插管連接歐美達(dá)麻醉機(jī)控制呼吸，PHILIPS M8001多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳(PETCO2)。術(shù)中MAP＞120%術(shù)前，HR＞90次/min，加深麻醉;如MAP＜80%術(shù)前，HR＜50次/min則加快輸液或調(diào)整給藥濃度，必要時(shí)給予麻黃堿、阿托品以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃燃把鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定。①A組:采用術(shù)中瑞芬太尼(6～10 μg·kg－1·h－1)和丙泊酚(3 ～10 mg·kg－1·h－1)注射泵持續(xù)輸注;②B組:采用持續(xù)吸入七氟烷〔0.7～1.3最低肺泡有效濃度(MAC)〕和瑞芬太尼(6 ～10 μg·kg－1·h－1)注射泵持續(xù)輸注;③C組:采用持續(xù)吸入異氟烷(0.7～1.3 MAC)和瑞芬太尼(6～10 μg·kg－1·h－1)注射泵持續(xù)輸注。3 組術(shù)中均間斷給予羅庫(kù)溴銨維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30 min，停用羅庫(kù)溴銨，縫皮時(shí)關(guān)閉吸入麻醉藥和瑞芬太尼及丙泊酚，術(shù)畢均不用肌松拮抗藥。術(shù)后均采用靜脈鎮(zhèn)痛(芬太尼15 μg/kg+托烷司瓊5 mg+0.9%生理鹽水稀釋100 ml，給藥速率2 ml/h)，維持視覺(jué)疼痛評(píng)分(VAS)≤4分，＞4分者給予芬太尼50 μg靜脈注射。上述所有麻醉操作均為主治以上醫(yī)師操作，所有操作醫(yī)師均不知分組情況。

1.3 觀察指標(biāo) 認(rèn)知功能檢測(cè)采用MMSE評(píng)分，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括時(shí)間地點(diǎn)定向、語(yǔ)言即刻記憶、計(jì)算、閱讀理解、繪圖等共19項(xiàng)內(nèi)容;最高得分30分，分值在24～27分為輕度認(rèn)知功能障礙，19～23分為中度，0～18分為重度。分別監(jiān)測(cè)患者術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12、24 h 的 MMSE 評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件行方差分析和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

與術(shù)前比較，3組術(shù)后72 h，A組術(shù)后12、24 h，B組術(shù)后24 h MMSE評(píng)分及POCD發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，其余各時(shí)間點(diǎn)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。與A組比較，B組術(shù)后3、12 h，C 組術(shù)后 3、12、24 h差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與B組比較，C組術(shù)后3、12、24 h差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組MMSE評(píng)分和POCD發(fā)生情況的比較(分，±s，n=50)

表1 三組MMSE評(píng)分和POCD發(fā)生情況的比較(分，±s，n=50)

與術(shù)前比較:1)P＜0.05;與A組比較:2)P＜0.05;與B組比較:3)P＜0.05

組別 MMSE 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后72 h)〕術(shù)前 術(shù)后3 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后POCD發(fā)生〔n(%72 h A 組 29.2±0.7 27.4±1.01) 28.7±0.8 28.9±0.7 29.0±0.6 0 12(24)1) 6(12) 6(12) 5(10)B 組 29.1±0.6 25.3±1.11)2) 27.0±1.01)2) 28.4±0.8 28.6±0.8 0 18(36)1)2) 12(24)1)2) 8(16) 6(12)C 組 29.0±0.7 22.7±1.31)2)3)25.0±1.01)2)3)27.0±0.91)2)3) 28.5±0.8 0 25(50)1)2)3) 19(38)1)2)3) 14(28)1)2)3) 8(16)

3 討論

以往的研究〔2〕認(rèn)為老齡是POCD發(fā)生的確定危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果提示麻醉是術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素之一。本研究結(jié)果提示不同的麻醉藥物對(duì)于老年人POCD的影響程度有所不同。該結(jié)論與譚嶸〔3〕報(bào)道基本一致。本研究還發(fā)現(xiàn)3組患者術(shù)后1、3 d時(shí)MMSE評(píng)分有回升趨勢(shì)，僅術(shù)后短時(shí)間內(nèi)認(rèn)知功能改變較為明顯，這與Monk等〔4〕報(bào)道的老年患者在全麻后發(fā)生認(rèn)知功能的變化只發(fā)生在術(shù)后第1天的結(jié)論趨于一致。

乙酰膽堿(Ach)是腦內(nèi)廣泛分布的一種神經(jīng)遞質(zhì)，參與注意力、記憶和睡眠過(guò)程。Ach的減少可影響前腦基底部導(dǎo)致記憶障礙、影響額葉和腦干導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。全身麻醉藥〔5〕，特別是吸入麻醉藥可抑制中樞膽堿能系統(tǒng)的功能，其作用包括抑制Ach的釋放、抑制突觸體對(duì)膽堿的攝取和阻斷Ach受體等，并通過(guò)膽堿能系統(tǒng)調(diào)節(jié)其他神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺、γ-氨基丁酸(GABA)的釋放。Lu等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷可改變前體淀粉樣蛋白的產(chǎn)生，提高β淀粉樣蛋白的水平，以致神經(jīng)毒性，而且此研究還發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默病轉(zhuǎn)基因大鼠吸入七氟烷更容易出現(xiàn)神經(jīng)損傷，從而影響學(xué)習(xí)記憶。另外，異氟烷〔7〕本身被證實(shí)能誘發(fā)中樞神經(jīng)元細(xì)胞凋亡而損害認(rèn)知和記憶功能。本研究結(jié)果提示丙泊酚也可能是POCD的一個(gè)危險(xiǎn)因素，可能與其長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)維持受損作用有關(guān)〔8〕。然而因其是短效麻醉藥、代謝快，所以影響有限，恢復(fù)快。

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2 Monk TG，Weldon BC，Garvan CW，et al.Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery〔J〕.Anesthesiology，2008;108(1):18-30.

3 譚 嶸.丙泊酚和異氟烷對(duì)老年患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)的影響〔J〕.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009;29(6):1247-8.

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7 羅鐵山，石勝馳，李 鵬，等.吸入不同濃度異氟烷對(duì)老齡大鼠海馬細(xì)胞色素C表達(dá)的影響〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2010;30(7):784-6.

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R614.2+1

A

1005-9202(2015)09-2544-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.116

羅鐵山(1973-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究。

王曉軍(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。

〔2014-10-15修回〕

(編輯 趙慧玲/杜 娟)