王義成主任中醫師學術經驗管窺※

徐 磊 王義成

（上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院脈管病科，上海200082）

王義成主任中醫師學術經驗管窺※

徐 磊 王義成△

（上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院脈管病科，上海200082）

擷取并整理王義成治療脈管病的學術經驗，包括創新從“積”論治痛風理論，用實驗證實并闡述了中醫治療痛風的科學依據，總結細化“奚氏清法”及制定趾（指）動脈狹窄的診療標準。

脈管病；痛風；奚氏清法；名醫經驗；王義成；痹證

王義成，主任醫師，上海市中西醫結合醫院名中醫。上海中藥醫藥大學博士研究生畢業，師從著名中醫外科學家陸德銘教授、著名中西醫結合脈管病專家奚九一教授。王老師從醫三十余年，中醫藥理論功底深厚，堅持運用以中醫為主的治療手段，潛心學習老師的學術經驗，繼承提高并有所創新。現任上海市中西醫結合學會周圍血管病專業委員會副主任委員。10余年來，筆者有幸侍診王老師左右，受益匪淺，現擷取一二，以饗同道。

1 繼承前人診治痛風經驗創新從“積”論治理論

痛風是由于長期嘌呤代謝紊亂所致的一種慢性疾病，常見并發癥是急性痛風性關節炎發作和痛風性腎病。

中醫古籍中亦有“痛風”病名（《丹溪心法》），其證治亦見于中醫學“痹證”、“歷節病”等病證中。對于痛風的中醫病因病機，大部分醫家認為臟腑氣血陰陽虧虛為本，痰、瘀、濕等邪痹阻為標。王老師在奚氏理論基礎上，結合現代人的飲食起居，闡述了痛風從“積”論治的新觀點，從獨特的角度揭示痛風的發病機理，論文在1999年全國中醫腎病學術會議（海口）上大會宣讀。

所謂積，其概念解釋為“留滯、凝澀”，痛風有三積：食積、酒積、腑積。1.1食積我國最早提出“痛風”這一病名并描述證機治法的杰出醫家朱丹溪認為：痛風致痛之因是血中有“污濁凝澀”［1］。王老師融匯歷代醫家論述，繼承奚氏“脾腎兩虛，內濕致痹”的理論，通過臨床上不斷驗證，將其高度概括為“食積”。他認為，患者平素過食膏粱厚味，脾胃超負荷運轉，以致中臟疲憊，運化失司，脾胃乃升清降濁樞紐，清濁升降之機紊亂，則水濕內停，濕積為濁。這里的“濁”包括了現代醫學的嘌呤代謝產物——尿酸以及來源于飲食，不歸正化而沉積在體內的有害物質如多余的脂類等。水谷本為氣血生化之源，今脾腎兩虛，聚濕生濁，反益為害。1.2酒積朱丹溪認為：“嗜酒成性”可致“四肢百節走痛”［2］。酒本醇美之品，適量可舒經活絡、散寒止痛，過之則聚濕生痰，成為“污濁”。“污濁凝澀”于軟骨、滑膜及關節周圍，可發為痛風。近年來關于痛風的文獻認為酒精可導致血乳酸升高而誘發高尿酸血癥，酒精促進腺嘌呤核苷轉化致尿酸量增加，而低濃度酒則含大量嘌呤，亦可導致尿酸升高。王老師從中西醫結合的角度將其概括為“酒積”。

1.3 腑積“六腑以通為用”，現代醫學研究表明，人體產生的尿酸主要由腎臟排出，約1/3的尿酸隨著唾液等消化液分泌入腸道，在腸道內通過細菌和酶的作用降解并排出體外。有關研究也證明，腸易激惹綜合征患者易得高尿酸血癥，因腸易激惹綜合征的便秘癥狀，減少了尿酸從腸道的排出量，成為高尿酸血癥的發病因素之一。王老師則將其概括為“腑積”，即食滯胃腸，腑氣不通，或濫用抗生素，腸道菌群失調，均可影響尿酸從消化道的排出量，以致體內污濁積聚，血尿酸升高。

三積，不僅是痛風的危險因素，還可損害胰島細胞，誘發糖尿病；參與動脈硬化的形成，引發心腦血管疾病。消除三積，不但可治“已病”，還可治“未病”。

2 科學實驗方法為中醫藥治療痛風提供理論支持

奚老根據40余年臨床經驗及長期的實驗觀察，建立了“脾腎兩虛，內濕致痹”的脾腎相關發病學說。立足于調整全身代謝與改善局部癥狀兼容的純中藥制劑——痛風顆粒，已在我院臨床應用30余年。通過臨床觀察，能有效改善腎功能、降低血尿酸、緩解肢體腫痛。如何在治療機制上為中醫藥治療痛風的有效性提供強有力的科學依據？王老師認為，既然痛風的發生，有明顯的性別差異，研究就應該從性激素入手。我們系統觀察了痛風患者的雌二醇（E2）、睪酮（T）、E2/T比值治療前后的變化。觀察發現，初診時多數患者E2/T比值升高（或因E2升高，或因T下降，）。幾乎95%以上的患者都是男性，女性只占4～5%。女性大都在更年期及以后發病，都與性激素比例失調有關，曾接診一位20歲女性，以尿酸升高來就診，月經紊亂，性激素比例嚴重失調。某男性患者睪酮值正常，但孕激素卻高出數倍。王老師在臨床上和動物實驗中同時開展了治療前后性激素檢測，他認為雌雄激素的失調，求其屬，就是陰陽的失調。治療的目的是調和陰陽，經過一段時間健脾補腎、祛濕化濁治療后，雌雄激素比值改善，血尿酸回落，臨床癥狀緩解，重新回到“陰平陽秘”。

王老師在實驗中，觀察了高尿酸血癥腎病大鼠血中環核苷酸（環磷酸腺苷、環磷酸烏苷）的比值變化，他認為，這也是一對可以用陰陽來歸類的物質，其比例失調，使體內氨基酸分解加強，導致內源性嘌呤生成過多，引起高尿酸血癥。采用痛風顆粒治療后，環磷酸腺苷與環磷酸烏苷的比值改善，氨基酸的分解減弱，血尿酸回落。

此后進一步用別嘌醇片作為對照，觀察別嘌醇、痛風顆粒干預后，對相關指標的影響，由此探討高尿酸血癥腎病大鼠發病機制及中西藥的治療機制。通過動物實驗證明：痛風顆粒與別嘌醇片，均能有效降低血尿酸，但別嘌呤醇毒性作用明顯。痛風顆粒著重調整人體內環境，不僅可降低血尿酸，還可改善腎功能，未發現明顯毒副作用，有較好的應用前景。用實驗證實并闡述了中醫治療痛風的科學依據［3］。

3 總結細化奚氏清法讓后學者有章可循

清法，即“清脈祛邪”，是奚九一教授在長期臨床實踐中形成的治療脈管病的學術思想特色之一，在奚氏治療脈管病的方法中，相比較其他方法，清法的使用率是最高的，而清法的方式多種多樣，具體使用技巧也非常靈活。王老師在長期對奚氏治療脈管病的理論和經驗研究過程中，對奚氏清法進行了細分和歸類，使其從理論上得到了升華。2006年5月，“奚九一用清法治療脈管病的經驗”一文，在中國中西醫結合學會周圍血管病專業委員會學術大會上宣讀，《中國中西醫結合外科雜志》邵主任覺得“耳目一新”，當場約稿，很快在該雜志免費發表［4］。

3.1 清脈解毒法在各種脈管病肢端壞疽的急性發作期，多以邪盛（熱毒）為主，表象均可見肢冷、皮膚蒼白或紫紺，皮溫低等一派“寒象”，但患者往往“惡熱喜寒”，哪怕在冬天也要把腳伸出衣被外以減輕疼痛。其病證本質為“真熱假寒”，是熱毒熾盛的表現，治宜清脈解毒法。常用七葉一枝花、銀花、蒲公英、紫花地丁、胡黃連、苦參、垂盆草、生甘草等。此內容王老師在《名醫是這樣煉成的——奚九一教授成名之路》［5］一文中，對此法的形成有詳細論述，這也是奚老創立“因邪致瘀、祛邪為先”學術思想的重要基礎之一。

3.2 清脈除濕法臁瘡、流火、慢性淋巴水腫均有濕邪郁滯下肢的典型表現——脛腫，濕邪郁滯時間與病程長短成正比，濕郁過久可致筋傷皮損。故應及時予以清脈祛濕法治療。常用茵陳、澤蘭、生白術、蒼術、茯苓皮、大腹皮、馬鞭草、益母草、馬齒莧、浮萍、土茯苓等煎湯內服，外用一邊黃洗劑（一枝黃花、半邊蓮、黃精等）煎湯外洗。

3.3 清脈涼血法紅斑肢痛癥，是以陣發性肢端皮膚溫度升高、潮紅腫脹，產生劇烈灼熱痛為特征的臨床綜合征。奚老認為本病的病因病機是陰虛絡熱。病人惡熱喜涼，雙足或雙手對稱性紅熱腫痛，皮膚潮紅，似I度燙傷，皮溫高，晝輕夜重，一派熱象，但肢體抬高，環境溫度降低，或手足冷處理后，灼熱痛可減輕或暫時緩解。應予清脈涼血法治療。常用生地黃、元參、丹皮、地榆、水牛角、紫草、知母、青蒿、甘草等煎服。

3.4 清營化瘀法下肢深靜脈血栓形成急性期——股腫，表現為患肢靜脈血回流障礙，腫脹甚于疼痛，下肢周徑可較健側增粗4～10 cm，且多有皮溫灼熱，皮色潮紅、發斑，甚則全身發熱等“氣營兩燔”之勢。奚老對急性期辨證為“血熱壅盛”，煎熬營血成瘀。其中熱邪是標，血瘀是變。所以“血熱壅盛、絡脈瘀阻”是本病急性期的關鍵。治療上主張用清營化瘀法。常用人工牛黃粉、水牛角、生地黃、紫草、赤芍、丹皮、益母草、大黃、土鱉蟲等煎服。

3.5 清脈軟堅法動脈粥樣硬化性閉塞癥的病因為脂質代謝紊亂，致動脈壁脂質沉著，粥樣硬化性改變。奚老認為其病機為痰濕凝滯脈絡，致脈管僵化、閉塞。治宜清脈軟堅化痰為主。常用海藻、牡蠣、稀薟草、澤瀉、虎杖、失笑散、槐花等。

3.6 清脈祛風法結締組織疾病血管炎，有自身免疫與不同感染的變態反應，致血管壁炎變發病。如多發性大動脈炎、系統性紅斑狼瘡、白塞病等結締組織疾病并發的血管炎。其病變范圍廣、起病急、變化快，較其他脈管病更為復雜。奚老認為其病機為陰陽失調，風邪入絡，變生脈痹，治宜清脈祛風法，常用徐長卿、金雀根、青風藤、藤梨根、蟬衣、青蒿、浮萍、甘草等。若兼熱毒或血熱證表現，當加用涼血解毒法，常用白英、白花蛇舌草、蛇莓、半枝蓮、生地黃等。

在脈管病臨床實踐中，病情或單一或復雜多變，根據辨證，可僅用一法或多法聯用。

4 傳承結合創新制定診療標準

趾（指）動脈狹窄是多種疾病可有的一種臨床表現，常以趾（指）部冷麻酸楚不適為主訴。在臨床所見患者中，一部分包括了血栓閉塞性脈管炎、糖尿病足、肢體動脈硬化性閉塞癥等有明確診斷的患者，其足背動脈、脛后動脈等及其以上動脈已有病變，另一部分患者血管彩超、PVL、動脈造影等檢測血大、中、小動脈尚未出現明顯的器質性病變，也會出現趾（指）部冷麻酸楚不適的癥狀。此類患者則需要進一步評估肢體遠端的微血管功能。臨床上常通過皮溫、皮色的觀察及患者自身的主訴來判定，缺乏可比性的量化指標。

王老師運用英國產VAS1血管數字博士儀，專門檢測趾（指）動脈血流量，并將缺血程度量化，分為五級；對趾（指）部冷麻酸楚不適程度采用百分制評分，不適程度與分值成正比。創新性地制定了趾（指）動脈狹窄的診斷和療效評價標準［6］。

王老師特別提出“從1980年到近年出版的眾多有關血管外科的專著，都將雷諾征、手足紫紺癥歸入末梢血管功能性疾病，實際上，他們中很多趾（指）動脈已經發生了器質性狹窄，如果我們能早期發現，及時予以治療，或可避免病情擴大和加深，充分體現中醫“治未病”的思想。”

5 不拘專科格局擅長腰膝脈管同治

我在跟師臨床中，經常見到不少患者是來找王老師看腰腿痛的。王老師說，這一類患者，存在兩個學科的交叉，既有退行性骨關節病（腎虛骨弱挾風寒濕——骨痹），又有下肢靜脈功能不全（氣虛濕滯——脛腫），部分患者有長期骨傷科治療史，療效不滿意。“骨痹”與“脛腫”，狼狽為奸，一味治痹，往往事倍功半，若能左手打狼右手擊狽，方能事半功倍。可謂一語中的。

［1］元.朱震亨.格致余論·痛風論［M］.毛俊同，點注.南京：江蘇科學技術出版社，1985：18.

［2］元.朱震亨.丹溪心法·痛風三十六［M］.北京：中國書店，1986:262.

［3］王義成，曹燁民，奚九一.高尿酸血癥腎病大鼠血中環核苷酸性激素水平及中西藥影響［J］.醫學研究雜志，2006，35（8）：28-31.

［4］王義成，曹燁民.奚九一用清法治療脈管病的經驗［J］.中國中西醫結合外科雜志，2007，13（2）：172-173.

［5］王義成，曹燁民.名醫是這樣煉成的—奚九一教授成名之路［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2010，8（1）：170-封Ⅲ.

［6］王義成，曹燁民，彭許梅.益氣通脈法治療趾（指）動脈狹窄［J］.中國中西醫結合外科雜志，2013，19（4）:435-437.

Restricted View o f the Academ ic Experience o f Ch ie f Physician o f TCM W ang Yicheng

XU Lei，WANGYi-cheng
（Department of Vascular Diseases，ShanghaiHospital of IntegratedMedicineAffiliated to ShanghaiUniversity of TraditionalChineseMedicine，Shanghai200082，China）

Retrieving and sorting out the acddemic experience of pr of essor WANG Yi-cheng in treating vascular diseases，and including innovation of treating uarthritis from the view of "ji"theory.Confirming and expounding the scienctific basis of using the traditional Chinesemedicine to treat uarthritisby experiment.The"Xishi"clearingmethod was summarized and diagnosis and treatment standards of toe（finger）artery stenosiswere enacted.

vascular diseases；uarthritis；"Xishi"clearingmethod；experience of famous doctor；WANGYi-cheng；Bisyndrome

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.11.013

1672-2779（2015）-11-0025-03

：蘇玲本文校對：蘇玲

2015-05-05）

上海市虹口區臨床醫學優秀青年人才培養計劃資助項目

△指導老師