老年股骨粗隆間骨折的圍手術期處理

謝健 于留錢 邢宗良 王昌 丁玉來 張永 陸皓

老年股骨粗隆間骨折的圍手術期處理

謝健1于留錢1邢宗良1王昌1丁玉來2張永2陸皓2

目的 通過對老年股骨粗隆間骨折的圍手術期處理價值深入分析，探討提升其預后水平的干預方法。方法 以隨機法選擇骨科收取的45例老年股骨粗隆間骨折患者，予以回顧以及深入分析。結果 所有入選患者均已成功完成手術，術后有1例患者死亡。同時，所有患者都獲取九個月隨訪，發現其優良率是86.67%。結論 基于老年股骨粗隆間骨折患者，予以手術治療安全性較高，同時還需合理選擇患者手術的適應癥，通過加強圍術期綜合處理，從而有效提升患者治療效果。

老年；股骨粗隆間骨折；圍手術期；處理；優良率

對于老年股骨粗隆間骨折患者而言，一旦決定展開手術治療，臨床醫師就需將重點放在提升治療效果、控制死亡率以及并發癥等方面，這就要求醫務人員結合患者年齡、骨質疏松情況、基礎疾病類型等信息，擇優選擇既能改善患者臨床指征，又能提升其預后水平的手術方案[1-2]。選取45例老年股骨粗隆間骨折患者作重點觀察對象，具體報道如下。

1 臨床資料來源與治療方案

1.1 臨床資料來源

以隨機法選擇骨科2010年2月～2015年2月接收的45例老年髖部骨折患者。男性23例，女性22例，年齡60～92歲，平均年齡（76.8±6.17）歲。其中，24例骨折位置在右髖，21例在左髖。同時有34例并發其他病癥，15例并發疾病超過2種。24例并發高血壓，6例并發冠心病，11例并發糖尿病，7例并發慢性支氣管肺炎，2例并發老年癡呆，8例并發腦梗死，1例并發肝硬化伴腹水，2例并發帕金森，1例并發腎功能不全。

1.2 臨床方法

待患者住院以后，需給予皮牽引或者是骨牽引及全方位查體，對患者脈搏以及血壓值等進行監測。同時，給予患者實驗室檢查，檢查項目涉及到雙下肢的血管彩超、三大常規項目、胸片檢查、生化檢查以及心電圖等。如果檢查后發現患者出現其他類型疾病，則需邀請其他科室的專家進行會診，嚴格控制患者血壓，使其不得超過160/90 mm Hg。對于糖尿病患者，其血糖不得超過8 mmol/L。除此以外，如果患者年紀偏大，還需客觀評定其受傷前及受傷后的健康情況，通過判斷其手術耐受性，選擇適合患者的手術方案。本次研究的患者中，有10例接受全身麻醉，35例接受硬膜外連續麻醉。2例接受切開復位空心釘內固定方案，36例接受動力髖螺釘內固定方案，3例接受伽馬釘內固定，4例接受股骨近端解剖鋼板內固定。

2 結果

本次研究的所有入選患者中，平均手術時長（71.56±1.01）min，平均出血量（298.69±1.63）ml。15例在術中以及術后接受輸血，其輸血量中位值是400 ml，引流管平均拔出時間（21±0.3）d，住院時間的中位值是18.5天。治療程序完成后，發現有1例（2.22%）出現褥瘡，給予換藥處理后治愈；有2例（4.44%）出現腦梗死癥狀；2例（4.44%）術后出現精神障礙癥狀；2例（4.44%）傷口出現脂肪液化癥狀，給予換藥處理后已經治愈；有8例（17.78%）肺部出現感染；有1例（2.22%）出現心力衰竭癥狀，給予對癥治療后好轉，還有1例（2.22%）死亡，其死因是肺部感染并發心肺功能衰竭。45例均已獲得9個月～24個月的隨訪，其平均隨訪時間是（13.7±4.7）個月。隨訪發現有1例（2.22%）股骨頭出現壞死癥狀，后期予以人工關節置換術；有3例（6.66%）患者的髖內翻出現畸形癥狀，還有3例（6.66%）內固定物已經松動。參照Harris髖關節功能評分標準，有34例達到優秀，5例達到良，5例達到可，1例差，優良率是86.67%。

3 討論

由于老年股骨粗隆間骨折患者身體素質處于退化狀態中，因此極易并發內科疾病，為了提升其預后水平，需要對其圍術期進行客觀評估，選擇適合患者的手術方案后，才能展開進一步治療。圍術期處理涉及到患者全身，有并發癥專業防治、疼痛管理、營養支持、優化凝血系統以及維持電解質和體液整體平衡性等方面。（1）疼痛管理。對于病情較為嚴重的患者，圍術期使用止痛方案時，需減量，以常規藥量1/3為指標，避免使用杜冷丁。（2）抗凝藥品。如果患者術前曾使用阿司匹林，必須立即開展手術；如果使用過香豆素，需給予VK逆轉后才能展開手術。術前還要準備適量新鮮的冰凍血漿以及凝血酶原；如果使用過波立維，約7 d后才可開展手術。（3）對于可能出現的各類型并發癥，都需要及早發現以及及時治療，術后通過對患者病情全方位觀察，及時防治并發癥。

本次研究中有1例（2.22%）死亡，該患者年齡82歲，手術前檢查發現并發肺氣腫以及支氣管炎等病癥，手術完成后，第7 d其肺部出現嚴重的感染癥狀，不僅咳嗽無力，而且不能順利排痰，以至于心肺功能逐漸衰竭，最終不治而亡。手術完成24 h后，通常需要給予抗凝處理，抗凝藥物大多選擇低分子肝素，這是由于低分子右旋糖酐對于控制血小板整體凝聚力以及粘附力都發揮重要作用，通過對機體血循環進行充分改善，使其纖維凝塊基本結構得到改變，不僅能夠提升血栓易溶性，而且還能夠避免出現靜脈血栓。本次研究中，沒有患者出現肺栓塞或者是深靜脈血栓，有2例術前便有腦梗死癥狀，術后其補液總量較少，以至于腦部的循環血量異常降低，因此同樣出現腦梗死癥狀。劉軍等[3]人認為，老年股骨粗隆間骨折患者出現死亡現象的關鍵性誘因即為心臟事件。在本研究的患者中，由于實習護士未能有效控制靜注速率，致使1例患者出現心力衰竭癥狀，盡管進行及時救治后已經好轉，然而該患者的整體住院時長被延長。對于患者輸液量，應當堅持寧少勿多的原則，并且嚴格控制輸液速率。由于老年患者的胃黏膜已經趨向于脆弱狀態，手術治療以后，其胃液的分泌總量就會增加，受飲食失調等因素的影響，還會使患者胃蛋白酶以及胃酸異常增加，并且出現應激性的消化道潰瘍。老年患者胃壁以及胃底血管已經呈現出硬化狀，其彈性非常差，一旦有應激性的消化道潰瘍發生，就難以對其進行控制。術后需要給患者用藥奧美拉唑，用藥時長控制在3～5 d，通過對低蛋白血癥進行合理糾正，再開展支持療法，本研究中未出現應激性的消化道潰瘍病例。

老年股骨粗隆間骨折患者通常會并發骨質疏松癥，當手術完成后，其內固定物通常會失效，以至于骨折畸形愈合，還可能會使髖內外翻出現畸形[4]。為防止上述情況出現，需給予患者密蓋息50 IU/d，用藥時長堅持1～3個月，同時補充適量維生素D3鈣制劑，通過展開身體鍛煉，避免骨質酥松癥狀加重。由于老年股骨粗隆間骨折患者需要長時間臥床，其血運條件普遍偏差，而且機體皮膚的感覺功能可能會在短期內衰退，除了會出現皮膚組織變薄、干燥等情況以外，其皮下的脂肪量也會異常降低，且皮膚耐磨性也相對偏差，極易形成褥瘡。因此，術后還要給患者使用氣墊床，囑咐定時翻身，通過對其四肢進行按摩，避免褥瘡出現。手術完成以后，要及時將尿管拔除，囑咐患者保持進水量，增加排尿頻率，有助于避免泌尿系統出現感染[5-8]。

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[2]方秀統，張新，王博，等.老年人髖部骨折術后死亡分析[J].骨與關節損傷雜志，2004，19（7）：442-444.

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The Dispose Perioperative Period of Elderly Femoral Intertrochanteric Fractures

XIE Jian1YU Liuqian1XING Zongliang1WANG Chang1DING Yulai2ZHANG Yong2LU Hao21 Siyang County The Traditional Chinese Medical Hospital Orthopedic Department，Siyang 223700，China.2 Siyang County Renci Hospital Orthopedic Department，Siyang 223700，China

Objective Through to the old age femoral intertrochanteric fractures in the perioperative management of value analysis，explore the intervention methods enhance the level of its prognosis.Methods Randomly selected orthopaedic charge of 45 cases of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture，to review and in-depth were analyzed.Results All the patients were successfully completed surgery，postoperative 1 patients died.At the same time，all patients get nine months followup，found that the fine rate was 86.67%.Conclusion Based on the elderly patients with femoral intertrochanteric fracture，to be operative security is higher，at the same time also need to choose the patients with operation indications，by strengthening perioperative comprehensive processing，thus effectively improve patient treatment effect.

Elderly，Intertrochanteric fracture，Perioperative，Processing，Excellent

R683

B

1674-9308（2015）29-0083-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.29.057

1 223700江蘇省宿遷市泗陽縣中醫院骨傷科；2 223700江蘇省宿遷市泗陽縣仁慈醫院骨科