胸椎旁神經阻滯+臂叢神經阻滯應用于肩胛骨骨折+多發肋骨骨折伴肺不張麻醉1例

管飛　錢俊

胸椎旁神經阻滯+臂叢神經阻滯應用于肩胛骨骨折+多發肋骨骨折伴肺不張麻醉1例

管飛錢俊

患者因左胸多發肋骨骨折、左鎖骨骨折、左肩胛骨骨折、左肺不張，在胸椎旁神經阻滯復合臂叢神經阻滯下順利完成骨折內固定術，術中及術后患者大量排痰，左肺迅速復張?，F報道如下。

胸椎旁神經阻滯；肩胛骨骨折；多發肋骨骨折；肺不張

1　臨床資料

患者男性，62歲，因“高處墜落致傷頭部、左胸、左肩部伴疼痛1小時余。擬‘左胸多發肋骨骨折，左鎖骨骨折，左肩胛骨骨折’入院。查體T 36.0℃，P 62，R 21次/分，BP 153/100 mm Hg，X線：左胸第1～7肋骨骨折，左鎖骨骨折，左肩胛骨骨折，右腎結石，其余檢查無明顯異常”。入院后即一般對癥治療，患者于入院后第4天訴左胸疼痛，有咳嗽咳痰，痰咳不出。查體：右肺呼吸音粗，左肺呼吸音極低，R 25次/分，SpO292%（鼻導管吸氧下），查全胸片：左側鎖骨中外1/3段骨折，左側肩胛骨骨折，左側多發肋骨骨折，左肺不張，見圖1。呼吸科會診考慮痰栓可能較大。

患者于第5天入手術室，監測HR、BP均正常，SpO291%（鼻導管吸氧下）。麻醉醫生經討論后決定行左T2～6椎旁神經阻滯+左臂叢神經阻滯，麻醉用藥0.25%羅哌卡因，各節段椎旁神經注射5～8 ml，臂叢注射15 ml。麻醉操作結束后患者即訴左胸已無疼痛，患者潮氣量明顯增加，SpO2在10分鐘內升至95%（吸氧下）。手術行左鎖骨、左肩胛骨、左4，5，6肋骨骨折復位內固定術，手術時間2.5小時，術中患者自主咳嗽咳痰多次，痰液黃色、量較多，痰中帶有陳舊性出血，術中患者清醒，感覺無不適，術中SPO2漸升至98%（鼻導管吸氧下），術后返回病房，于術后第2天胸片即示左肺野明顯清晰，肺復張，見圖2、圖3。

2　討論

胸椎旁間隙即胸部脊神經從椎間孔穿出處，是位于橫突與肋骨頸之間鄰近椎體的三角形間隙，于此注射局麻藥可直接作用于單側神經和交感鏈，阻滯該側胸壁軀體性及其相應的內臟傷害性刺激的傳導［1-3］。

全身麻醉在麻醉科使用廣泛，已成為主流麻醉方式，但也有研究表明全麻過程中需使用大量的麻醉性鎮痛藥，這些鎮痛藥可能對患者的免疫功能有一定的抑制作用，易誘發其他的感染性疾病［4-5］。

臨床上經常遇到肩胛骨骨折復合多發肋骨骨折的患者，一部分患者合并有鎖骨骨折、肺挫傷、肺不張、低氧血癥等。肩胛骨骨折復合多發肋骨骨折手術刺激強、要求鎮痛完全，毋容置疑，全身麻醉是合理的選擇之一，既能保證鎮痛和肌松完全，又利于術中監測和呼吸道管理［6］，因此常成為麻醉科的首選方法。本例患者術前即發現左肺不張，氧飽和度92%（吸氧），左肺大量陰影可能為大量痰栓，因患者疼痛制約，無法咳嗽咳痰導致。若按常規麻醉方法即全身麻醉，術中應該比較順利，但術后患者不一定能拔除氣管導管，可能需進入ICU監護呼吸功能，甚至需要機器支持呼吸，且術后易誘發肺炎等疾病，從而影響患者的轉歸。本例患者麻醉采用胸椎旁神經阻滯復合臂叢神經、頸淺叢神經阻滯，麻醉操作結束后患者即感覺胸痛消失，呼吸順暢，并且自主大量咳嗽咳痰，氧飽和度上升，手術中患者清醒，滿意度較高。

在肩胛骨骨折和多發肋骨骨折，特別是復合肺挫傷、肺不張患者麻醉選擇上，胸椎旁神經阻滯復合臂叢神經阻滯有其獨特優點，如保持患者清醒、自主排痰、術后持續鎮痛時間長［7-8］等，也有缺點，如操作繁雜、容易導致氣胸等。

近年來超聲設備和神經刺激儀已被麻醉科廣泛使用，在儀器輔助下進行椎旁神經阻滯、臂叢神經阻滯、腰叢神經阻滯、坐骨神經阻滯等，成功率得到了很大提高，且并發癥明顯下降［9-10］。隨著超聲和神經刺激儀的普及，將來會有越來越多的患者在單純神經阻滯麻醉下或者神經阻滯復合全身麻醉下手術。

［1］徐江慧，張軍，梁偉民.全麻與全麻復合單次胸椎旁阻滯應用于開胸手術的比較［J］.復旦學報（醫學版），2010，37（3）：289-292.

［2］Baidya DK，Khanna P，Maitra S. Analgesic efficacy and safety of thoracic paravertebral and epidural analgesia for thoracic surgery: A systematic review and meta-analysis［J］. Interact Cardiovasc Thorac Surg.，2014，18（5）：626-635.

［3］Thavaneswaran P，Rudkin GE，Cooter RD，et al. Paravertebral block for anesthesia: A systematic review［J］. Anesth Analg，2010，110（6）：1741-1744.

［4］Sood AK，Bhatty R，Kamat AA，et al. Stress hormone mediated invasion of ovarian cancer cells［J］. Clin Cancer Res.，2006，12（2）：369-375.

［5］Biki B，Mascha E，Moriarty DC，et a1. Anesthetic technique for radical prostatectomy surgery affects cancer recurrence：a retrospective analysis［J］. Anesthesiology，2008，109（2）：180-187.

［6］于德俐，侯南麗，陳小濤，等. 舒芬太尼丙泊酚復合靜脈麻醉用于肩胛骨骨折手術［J］. 中醫正骨，2008，20（7）：47.

［7］許立新，佘守章，許學兵，等.等效劑量舒芬太尼或芬太尼復合羅比卡因術后硬膜外病人自控鎮痛效應的觀察［J］. 臨床麻醉學雜志，2004，20（5）：280-282.

［8］張蔚青，袁政佐，周蓉，等. 神經刺激器引導連續胸椎旁神經阻滯在腎切除患者術后鎮痛中的應用［J］. 中華醫學雜志，2014，94 （23）：1812-1814.

［9］Cheung Ning M，Karmakar MK. Right thoracic paravertebral anaesthesia for percutaneous radiofrequency ablation of liver tumours［J］. Br J Radiol.，2011，84（9）：785-789.

［10］Pipanmekaporn T，Saeteng S. The use of continuous thoracic paravertebral nerve block under direct vision for postoperative pain management in thoracic surgery［J］. J Med Assoc Thai.，2012，95（2）：191-197.

Thoracic Paravertebral Nerve Block and Brachial Plexus Block Applied to One Patient With the Shoulder Blade and Multiple Rib Fractures Associated With Atelectasis

GUAN Fei QIAN Jun， Wujin Chinese Medicine hospital of Changzhou，Changzhou 213161， China

A patient with multiple left rib fractures， left shoulder blade fracture and left clavicle fracture， completed internal fixation for fractures with the thoracic paravertebral nerve block combined brachial plexus block. During intraoperative and postoperative periods， the patient had a large number of phlegm and recovered quickly of left lung. Now the report is as followed.

Thoracic paravertebral nerve block， Shoulder blade fracture，Multiple rib fractures， Atelectasis

R614

A

1674-9308（2015）33-0069-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.33.045

213161 江蘇省常州市武進中醫醫院