基于絡病學說探討補腎活血通絡法治療薄型子宮內膜*

賈靜，馬小娜，郝秀芳

北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029

子宮內膜厚度是反映子宮內膜容受性的重要參考指標[1]，也是女性能否成功妊娠的關鍵。薄型子宮內膜臨床上通常表現為月經過少、不孕等，自然流產的風險大大增加。雖然現代輔助生殖技術迅猛發展，但其周期妊娠率仍只有50%～60%[2]，其中2/3的患者因子宮內膜過薄導致低胚胎種植率與高胚胎丟失率[3]。薄型子宮內膜的治療仍是臨床上的棘手問題，西醫治療效果尚不確切，多尋求中醫治療[4]。

絡病的概念最早形成于《黃帝內經》。漢代張仲景在《傷寒雜病論》中將其進行了進一步闡釋和發展，直到清代葉天士的《臨證指南醫案》，最終形成了較完善的絡病理論體系。絡病理論在內科疾病治療中運用較多，但在婦科疾病治療中運用較少。中醫學中并無薄型子宮內膜的病名，但根據其臨床癥狀，可歸屬于“月經過少”“無子”“屢孕屢墮”“胎元不固”等范疇。筆者結合中醫對胞宮、胞脈、胞絡的認識及疾病的病機特點，探討將絡病理論運用到薄型子宮內膜治療中的可行性，提出應用補腎活血通絡法治療該病，以期提高臨床療效。

1 絡病學說的發展

絡病學說是中醫學體系中重要的內容。其發展有三個里程碑：一是《黃帝內經》；二是《傷寒雜病論》；三是《臨癥指南醫案》。《黃帝內經》首次提出“經絡”概念，系統地創立了經絡學說?！鹅`樞·脈度》[5]中提到：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫。”指出經脈是氣血津液運行的主干，而絡脈則是經脈的分支，絡脈向下延伸進一步形成大絡、浮絡及孫絡，共同形成了錯綜復雜的經絡系統，發揮溝通表里、運行氣血津液、貫通十二經脈的作用。《靈樞·百病始生》[6]中提出“陰絡”和“陽絡”之分，在里在臟為陰絡、在表在腑為陽絡?！督饏T要略》奠定了脈絡學說臨床證治基礎，在“絡病證治”中明確提出了“通絡”的治療方法，如行氣活血通絡法、辛散宣通通絡法、化痰通絡法、蟲蟻搜剔通絡法等，并創立許多經典通絡方藥，如鱉甲煎丸、旋覆花湯等[7]。葉天士在前人的基礎上進一步完善絡病理論，認為絡病分虛實，久病入絡，新病亦可入絡，提出絡病總的治療原則為“通絡”，同時豐富了絡病的辨治方法，如辛潤通絡法、辛溫通絡法、辛香通絡法、蟲蟻通絡法、扶正通絡法等[8]。

2 胞宮、胞脈、胞絡的名稱定位

“女子之胞，子宮是也，亦以出納精氣而成胎孕者為奇。” 《類經》中將子宮稱為“奇恒之腑”，因為子宮形體似腑，中空；功能似臟，能藏能瀉。因胞宮與臟腑沒有直接的表里配屬關系，故臟腑化生的氣血只能通過十二正經與沖、任、督、帶四脈的相互連通輸送至胞宮，胞宮得到氣血的濡養方能正常行使其行月經和主生殖的功能。胞絡、胞脈即為胞宮與經絡之間聯系的重要紐帶。

郭蕓[9]認為，胞脈包括子宮內膜、子宮的大血管及螺旋小動脈等。胞絡作為胞脈的分支，屬絡脈范疇，廣泛分布于胞宮表里，相互貫通，形成網狀通路，將經脈運行的氣血全面運行至胞宮。胞絡運行氣血精微物質的功能正常，子宮內膜方能正常周期性增殖到一定厚度，容納胚胎種植和發育。李豪英[10]提出，絡脈不僅涵蓋了現代醫學中的子宮各級血管，并且包括了子宮的神經、韌帶和免疫、內分泌系統。胞脈、胞絡是經絡的組成部分，對胞宮、胞脈、胞絡的正確認識是探討薄型子宮內膜病因病機的基礎。

3 胞絡為病分虛實

葉天士認為絡脈為病分虛實，且胞絡屬全身絡脈的一部分，故胞絡為病亦應分虛實。胞絡的充盈是胞宮完成生理功能的物質基礎；胞絡的通暢是臟腑氣血滲灌于胞宮的前提；胞宮的病變首先反映在胞絡的異常。薄型子宮內膜的發生應分為胞絡虛損和胞絡不通兩方面。因胞絡空虛，無血可充，導致胞宮失營為病者當屬虛；因寒、熱、濕、毒外邪入侵及金刃等不內外因導致胞絡氣血運行不暢、瘀血內阻、絡脈不通，無法將氣血輸送至胞宮者當屬實。

3.1 胞絡虛損胞絡的生理功能是將臟腑的氣血精微物質灌滲于胞宮，滋養胞宮使其正常發揮行月經和孕育胎兒的功能。故五臟的氣血陰陽調和是胞絡充養的基礎。若臟腑虛損、氣血陰陽不足，會直接影響胞絡的充盈，胞絡空虛導致胞宮失養，子宮內膜失去生長的物質基礎而不能達到足夠的厚度孕育胎兒。正如《傅青主女科》[11]中所言：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道”，故精血不足者不能育胎。若胞絡氣血虛損、運行遲滯、日久生瘀，瘀血阻于胞絡，氣血不得下達胞宮，亦可使胞宮失于濡養，發為薄型子宮內膜。

3.2 胞絡不通胞絡既是氣血流通至胞宮的通道，也是邪氣入侵胞宮的途徑。由于絡脈細小迂曲、血流緩慢的特性，常表現為絡脈不通的病理特征，胞絡亦易于瘀血為患。由于胞絡遍布胞宮，經期胞宮只瀉不藏，此期易受寒、熱、濕毒等外邪入侵，以致壅塞胞絡、氣血流通受阻，不能下注胞宮、滋養子宮內膜，故子宮內膜薄。若寒邪入侵，胞絡氣血凝滯，日久瘀血內阻；若熱邪內侵，灼傷胞絡，或熱灼血瘀，氣血不通；若濕毒之邪直犯胞宮，與胞絡氣血相搏，結而為瘀；另外，金刃等不內外因亦可直接損傷胞絡，致血溢脈外、瘀血內停。前二者為“久病入絡”，后二者為新病入絡，與葉天士思想相統一。

4 補腎活血通絡法闡釋

胞絡虛損和胞絡不通是薄型子宮內膜總的發病機理，《黃帝內經》言：“疏其血氣，令其條達”。故治療該病應以“通絡”為總原則，具體分為扶正通絡和祛邪通絡兩種。

4.1 扶正通絡葉天士言：“大凡絡虛，通補最宜”。提出了補虛通絡的治療方法。因五臟虛損均可導致胞絡空虛，然五臟之中又以腎最為重要。中醫理論認為“腎藏精，主生殖”，說明腎為生殖之根本，腎中之精氣是胞宮孕育胎兒所需的關鍵營養物質；腎精的充足、腎氣的充盛、腎的陰陽平秘保證了妊娠的正常進行?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸鞍j者系于腎。”說明胞絡是腎中精氣輸注于胞宮的通路。腎氣旺盛方可鼓動胞絡之中氣血運行、適時滿盈。胞宮得以濡養，更易攝精容物。反之，若腎氣虧虛，胞絡氣血運行乏力，日久生瘀，胞絡不暢，無法濡養胞宮，造成子宮內膜薄，難以受孕。腎陰乃命門之水，滋養胞宮，是子宮內膜增殖的物質基礎。若腎陰素虛，或房勞多產，數傷陰血，則胞絡不充、胞宮失養，子宮內膜增殖受損；腎陰虧虛，虛熱內生，血海蘊熱，子宮內膜受灼而薄；腎陽不足，真火衰竭，胞絡虛寒，致胞宮寒極，氣血凝滯，子宮內膜失于溫煦，發育不良，不能達到孕育胎兒的厚度，難以攝精成孕，臨床表現為月經過少、不孕。只有腎中陰陽維持動態平衡，經由胞絡源源輸注于胞宮，子宮內膜方能增殖到一定厚度，行月經或孕育胎兒。故治療薄型子宮內膜最為重視補腎，應以補腎通絡為主。腎陰是子宮內膜增殖的物質基礎，腎陽是子宮內膜增殖的動力，腎中陰陽互根互用、消長平衡。故在治療時應陰陽同補，常選用熟地黃、骨碎補、川續斷、川牛膝、巴戟天等。

4.2 祛邪通絡《素問·調經論》提出：“病在脈，調之血，病在血，調之絡。”寒、熱、濕毒等外邪及金刃等不內外因均可致胞絡為病，子宮內膜變薄，但病機核心均為“血瘀”。瘀血是其共同的病理產物，故在祛邪治療的同時，應將活血貫穿始終。喻昌在《醫門法律》中提到：“經脈行氣，絡脈受血，經氣入絡，絡受經氣，候不相合，故皆反?！?，明確指出氣血是絡的內容物，絡病治療當調理氣血。故薄型子宮內膜的治療應以活血通絡為要?；钛幰诉x用當歸、雞血藤等養血活血藥，避免投破血類中藥傷血耗血。氣行血行，在應用活血類中藥的同時，應用行氣類藥物以助活血之力、調理絡中氣血，常選用川芎等。同時選用路路通、桂枝等辛溫通絡之品，標本兼治，共奏行氣活血通絡之功。

5 補腎活血通絡法作用機制

目前西醫治療薄型子宮內膜尚無統一方案，臨床常采用大劑量雌激素治療為主，輔以抗血小板藥、抗凝藥、血管擴張藥等改善微循環進行治療，治療效果并不確切?，F代醫學認為薄型子宮內膜的發病機制及病理生理特點多為血管內皮生長因子(VEGF)低表達、血管生成少、血流灌注差、子宮動脈血流阻力增高、腺上皮發育不良等。臨床及基礎研究結果證實，補腎活血通絡法治療該病與現代醫學對該病的認識相吻合，主要表現在補腎活血通絡中藥可促進子宮內膜血管上皮、腺上皮的發育及明顯改善子宮局部微循環等方面。

5.1 促進子宮內膜血管上皮、腺上皮的發育子宮是雌激素作用的靶器官，雌激素通過與子宮雌激素受體結合而發揮生物學作用。不同部位表達的ERα 作用不同，子宮基質中的ERα 能引起子宮內膜上皮細胞增生，而子宮內膜上皮中的ERα則可抑制上皮細胞凋亡以及維持上皮對雌激素良好的反應性[12]。中醫的優勢在于辨證與辨病相結合，多靶點治療薄型子宮內膜，多數醫家從腎虛論治。譚湘萍等[13]Mate分析結果顯示，補腎中藥可以明顯增加子宮內膜厚度。石玥等[14]創二補助育湯治療薄型子宮內膜導致的不孕。實驗證明，二補助育湯可上調小鼠胚泡著床期子宮內膜ER的表達。尹曉丹等[15]發現，補腎活血方能夠增加腎虛血瘀型大鼠薄型子宮內膜厚度、腺體數、血管數以及上皮細胞、間質細胞面積。廖慧慧等[16]發現，滋腎育胎丸能促進人流術后子宮內膜VEGF、ER的表達，從而促進子宮內膜的恢復。說明補腎活血類中藥可以通過增加子宮內膜ER、VEGF達到促進子宮內膜細胞增殖及血管生成的作用，從而增加子宮內膜厚度。

5.2 改善子宮局部微循環微循環是指微動脈與微靜脈之間的血液循環，包括淋巴液與組織液的流動[17]，是組織與細胞之間物質交換場所。絡脈猶如網絡，縱橫交錯、遍布全身。經絡與微循環在結構形態上極其相似[18]。補腎類中藥可以改善子宮局部微循環。劉卓等[19]應用二至天癸顆粒調節排卵，HCG日B超監測子宮內膜厚度明顯高于非中藥促排卵患者，該藥可改善子宮內膜下血流、降低子宮動脈血流阻力指數。王晨曄等[20]觀察鮑氏養膜助孕方對薄型子宮內膜不孕癥患者的療效，發現治療后患者子宮內膜厚度明顯增加，子宮內膜血流參數PI、RI值明顯降低，同時黃體中期血清VEGF水平顯著升高。另外，活血化瘀藥可以改善血液黏滯性、抗血小板聚集、抗血液凝固，并可通過改善微血管血流量、改善微血管形態、降低毛細血管通透性、減少微血管周圍的滲血和降低微循環阻力改善微循環[21]。由此可見，補腎類中藥和活血類中藥均可改善子宮局部微循環，進而促進子宮內膜生長。

6 典型病案

患者女，35歲，主因“月經量減少1年余”就診。孕2產0，2014年人工流產1次。2016 年2月孕7周胎停育，行清宮術，術后月經量明顯減少，2～3天即止，色暗紅，夾血塊，周期尚規律，30天一行。因患者計劃妊娠，特來診尋求中醫治療。初診時值經期第20天，患者述平素稍勞作即感腰部酸痛，四肢不溫，經行輕微下腹痛，多夢，納差，二便調。舌淡暗，苔薄白，脈沉細。查婦科超聲提示“子宮內膜中等厚約 0.6 cm，右卵巢黃體直徑約2.0 cm；CDFI：子宮內膜血流1級，RI 0.68，PI 2.02；子宮動脈RI 0.93，PI 3.85”。西醫診斷：薄型子宮內膜；中醫診斷：月經過少；證型：腎虛血瘀證。治法以補腎活血通絡為主。處方：桑寄生15 g，川續斷15 g，骨碎補12 g，巴戟天12 g，熟地黃12 g，川牛膝12 g，當歸 12 g，雞血藤12 g，路路通 12 g，酒白芍12 g，生黃芪12 g，生蒲黃12 g，丹參12 g，郁金12 g，桂枝12 g，川芎9 g，14 劑，水煎服，日1劑。二診：經量較前有所增加，四肢不溫、腰痛、多夢癥狀明顯好轉。之后依上法隨證加減治療3個月余。2017年10月17日，經期第16天查婦科超聲提示：“子宮內膜中等 0.7 cm，右卵巢最大卵泡 2.1 cm；CDFI：子宮內膜血流2級，RI 0.53，PI 1.57；子宮動脈 RI 0.89，PI 2.45”。2017年11月16日因“月經推后14 天”就診，查超聲提示“宮內早孕”。后隨訪順產一女嬰。

按：患者平素腎虛，胞絡空虛，加之宮腔曾為金刃所傷，導致胞絡受損、瘀血內停，發為薄型子宮內膜。病屬虛實夾雜，治療以補腎活血通絡為大法。方中骨碎補、巴戟天溫補腎陽；熟地黃、白芍養肝腎之精血，川續斷、川牛膝補腎活血；當歸、雞血藤、丹參、郁金、生蒲黃活血化瘀通絡，當歸、雞血藤化瘀通絡的同時兼可養血；郁金、丹參化瘀通絡的同時兼可安神；生黃芪健脾益氣，以后天養先天，充養胞絡，灌溉胞宮；路路通、川芎行氣通絡；桂枝溫經通脈，與活血藥共調胞絡氣血，使胞絡通暢，氣血流通不息。全方補而不滯，溫而不燥，養血與活血并重，共奏補腎活血通絡之功。經調治3個月，患者月經量明顯增多，子宮內膜厚度增加，血流改善，最終成功受孕。

7 小結

隨著日趨激烈的社會競爭壓力、不良的生活習慣、多次人流術或頻繁的宮腔操作、口服避孕藥等因素，致使現代社會薄型子宮內膜的發生率越來越高。中醫藥在該病的治療方面具有不可替代的優勢，逐漸被西醫學認可。尤其在生殖領域，如何提高療效也是中醫醫師不斷思索的問題。筆者將絡病理論運用于薄型子宮內膜的治療，提出補腎活血通絡法治療該病，具有理論及臨床依據，以期為臨床治療該病提供新的思路。然而，其有效性仍需大樣本的臨床數據證實。同時，胞絡與子宮內膜增殖、血管生成、微循環的關系及補腎活血通絡法治療該病的作用機制及作用靶點仍有待進一步研究。