耳道成形術在鼓膜前部穿孔及大穿孔中耳炎患者手術中的應用

余得志，劉業(yè)海，邱建新，張文繼，童步升，趙　益

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,安徽 合肥　230022)

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耳道成形術在鼓膜前部穿孔及大穿孔中耳炎患者手術中的應用

余得志，劉業(yè)海，邱建新，張文繼，童步升，趙益

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,安徽 合肥230022)

摘要：目的探討耳道成形術在鼓膜前部穿孔及大穿孔修補術中的應用價值。方法回顧性分析30例聽骨鏈完整、前部鼓膜穿孔及大穿孔的中耳炎患者臨床資料，耳后徑路行耳道成形術，電鉆磨除耳道壁懸垂的骨質(zhì)，以便顯微鏡能徹底顯露鼓膜穿孔的邊緣。結(jié)果術后6個月、1、2、3年穿孔愈合的累積百分比分別為93.3%，92.9%、91.7%、90.4%。鼓膜成形術的聽力結(jié)果：85%病例在術后6個月末，86%病例術后1年，84%術后2年，89%病例術后3年，氣骨導差0～30 dB內(nèi)(對應的術前值為63%)。行耳道成形術的所有患者均達到穩(wěn)定的、外觀容易被接受的效果，沒有狹窄病例。結(jié)論耳道成形術能顯著提高鼓膜前部穿孔及大穿孔患者鼓膜修補術的成功率。

關鍵詞:中耳；手術；耳道成形；鼓膜

耳道成形術通過磨除部分骨性外耳道，目的是在顯微鏡下某一位置能徹底顯露鼓膜，在鼓膜前部穿孔的鼓膜修補手術中有十分廣泛的應用。本文回顧性分析安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2011年6月至2014年6月共30例聽骨鏈完整的慢性中耳炎行鼓膜成形術患者的病例資料，報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1一般資料30例患者中男19例，女11例；年齡18～61歲，中位年齡35歲；病程3個月～21年。病變位于右側(cè)18例，左側(cè)12例。4例有耳外傷病史，其余26例至少有一次的患側(cè)耳流膿病史。所有患者術前均干耳超過一個月。5例系二次手術。

1.1.2電子耳鏡檢查穿孔位于錘骨柄之前的前方穿孔16例，前方穿孔延伸到錘骨柄之后的次全穿孔10例，沒有鼓環(huán)殘余的全鼓膜穿孔4例。

1.1.3聽力學檢查0.5、1.0、2.0、4.0 KHz頻率計算氣骨導差，術前>30 dB患者11例；0～30 dB患者19例：0～10 dB患者3例，0～20 dB患者11例。

1.1.4影像學檢查所有患者均行中耳薄層CT檢查，鼓室及乳突均未見明顯病灶影。20例CT掃描觀察顳骨氣化程度良好。

1.1.5咽鼓管功能21例患者Valsalva或者Toynbee試驗陽性。

1.2治療方案

1.2.1手術路徑所有患者均采用全身麻醉，耳后徑路下手術，耳后切口位于乳突尖后方沿著發(fā)際線，掀起皮膚后，形成耳后骨膜瓣，用乳突剝離子從骨面掀起骨膜瓣，作耳道切口，保持比骨性外耳道深2 mm，切開外耳道。

1.2.2耳道皮瓣基底在下方，蒂部包含覆蓋在顳骨鼓部外側(cè)面的皮膚。顯微剝離子自骨面掀起耳道皮膚，與鼓環(huán)外側(cè)保持相距2 mm距離，徹底暴露鼓鱗裂和鼓乳裂間的顳骨外側(cè)緣、顳骨鼓部外側(cè)面及耳道懸骨。

1.2.3耳道成形術用金剛石鉆頭擴大骨性外耳道的外側(cè)部分，去掉所有的懸骨，特別是前下方。小心操作避免破入前方的顳下頜關節(jié)。打磨時沖洗，最后的骨質(zhì)層所呈現(xiàn)的泛藍粉紅色顯示顳下頜關節(jié)的位置。耳道成形術畢，可以在顯微鏡下某一位置徹底顯露整個鼓環(huán)。耳道成形術之后，外耳道形狀類似于一個倒置去頂?shù)膱A錐體，其外側(cè)直徑大概兩倍于鼓膜。

2結(jié)果

行耳道成形術的所有患者均達到穩(wěn)定的、外觀容易被接受的效果，沒有狹窄病例。2個手術病例因為外耳道炎，發(fā)生了超過2個月的遲發(fā)性上皮化。另外2個同樣診斷的患者，耳道成形術后6個月需要清創(chuàng)并移植Thiersch皮片以達到徹底的上皮化。其余病例沒有延遲愈合的問題。

所有患者顯示穿孔愈合的累積百分比為：術后6個月、1、2、3年分別為93.3%、92.9%、91.7%、90.4%。術后進行隨訪，6個月、1、2、3年隨訪例數(shù)分別為30、28、24、21例。6個月隨訪后：前部穿孔、次全穿孔及全鼓膜穿孔的愈合率分別為93.8%、90.0%、100.0%。鼓膜成形術的聽力結(jié)果術后半年至3年間相當穩(wěn)定：85%病例在術后6個月末，86%病例術后1年，84%術后2年，89%病例術后3年，氣骨導差在0～30 dB內(nèi)(對應的術前值為63%)，具體見表1～3。

表1　長期隨訪的穿孔愈合率比較/n/N(%)

表2　半年后穿孔愈合率與穿孔位置的關系/n/N(%)

表3　30例聽骨鏈完整的慢性中耳炎行鼓膜成形術病例術前、術后聽力比較/%

注：氣骨導差計算0.5,1.0,2.0、4.0 kHz頻率。

3討論

鼓膜成形術通常有三種手術徑路。耳道徑路經(jīng)由外耳道內(nèi)的耳鏡完成，主要用于修補較大的急性外傷性穿孔。如果外耳道足夠?qū)挻螅梢酝耆┞豆哪ず蠓降拇┛祝瑒t可經(jīng)耳道徑路進行手術；如果穿孔的邊緣被懸垂的外耳道壁遮蓋，就不能采用該徑路。耳內(nèi)徑路采用耳屏與耳輪間的小切口完成，與經(jīng)耳道徑路相比，這樣手術時可能更好地觀察到前部，但是許多前方的穿孔仍被骨性外耳道前下方的懸骨所遮擋，耳內(nèi)徑路適用于鼓膜后方的穿孔手術。耳后徑路將耳廓和附著的耳廓后組織向前牽開，去除耳道壁的懸骨(耳道成形術)可能完全暴露鼓膜的前邊緣，耳后徑路適用于那些經(jīng)完好的外耳道無法看清鼓膜全部邊緣的鼓膜前方穿孔[1]。本組16例前部穿孔、10例次全穿孔及4例全鼓膜穿孔患者均采用耳后徑路手術。

鼓膜移植可采用以下兩種技術：(1)前方鼓膜和骨內(nèi)植以及后方骨外植聯(lián)合應用。內(nèi)植指得是移植物位置在鼓膜和周圍骨之下，通常前部筋膜內(nèi)植位于鼓膜(包括前鼓環(huán))前部殘邊之下，并且與前鼓室外側(cè)骨壁相接觸。外植意味著移植物被置于骨性鼓溝之上，或者如果骨性鼓溝缺如則置于新磨出的骨沿之上。此種技術移植物放置于錘骨柄之下[2]。(2)全部采用骨外植，如果沒有殘余鼓膜，可以采用該項技術。磨出新的骨溝以支撐位于鼓室外側(cè)開口的筋膜。移植物位于骨溝之上、錘骨柄之下。移植物的邊緣用耳道皮膚沿耳道壁環(huán)蓋[3]。

采用耳道成形術擴大骨性外耳道，使整個鼓膜能在顯微鏡下某一位置完全暴露，其優(yōu)點在于：(1)這有助于放置顳肌筋膜移植物，有助于愈合以及可能的二次手術；(2)充分的耳道成形術對于合適的聽骨鏈成形術所需暴露較重要；(3)勿留下耳道壁懸骨，術后護理將會比較容易，耳道自潔也不會有問題；(4)費時行充分的耳道成形術因為改善了顯露，在作鼓膜移植時行得到了時間補償[4]。本組采用耳道成形術，有利于手術中的暴露及術后清理及隨訪，半年至3年時間穿孔愈合率穩(wěn)定(90.4%～93.3%)。本組前部及次全穿孔患者穿孔愈合率與Zhao等[5]統(tǒng)計耳膜后部穿孔患者相當，充分證明耳道成形術有益于提高手術成功率。

掀起耳道皮瓣，要求仔細操作以保持其完整性。應用浸有腎上腺素的紗條從骨面分離皮瓣，銳性分離鼓鱗裂，暴露鼓環(huán)時保護耳道皮瓣的前下蒂部，對于確保足夠的血供非常關健。耳道成形術中切勿掀起右耳2點到4點間的鼓環(huán)(左耳8點到10點之間的鼓環(huán))，因為完好的前部鼓耳道角對于保持最佳的遠期聽力非常重要。損及前方“神圣”的鼓環(huán)附著會導致鼓耳道角變鈍并使鼓膜外移，這樣會減損鼓膜震動的特性[6]。

對于前上、前下以及次全的鼓膜穿孔，掀起、分離鼓耳道皮瓣，清理錘骨的尖端，用金剛石鉆頭沿外耳道下后緣磨出新鼓溝，需要知曉鼓溝原有平面以避免鼓膜異位或者外移，這些只有在良好耳道成形術的基礎上方能完成。當鼓膜穿孔沒有鼓環(huán)殘余，可使用外植移植物，用小號金剛石鉆頭磨出新的環(huán)形鼓溝，顳肌筋膜放置在環(huán)形的骨性鼓溝上，新鮮的顳肌筋膜作為外植的移植物用來覆蓋鼓室腔，錘骨柄尖部穿過筋膜分裂切口騎跨在筋膜上[7]。

外耳道外生骨疣易致耵聹及角蛋白在外耳道留，引起反復發(fā)作的外耳道炎。去除外耳道骨疣需完全清除鼓環(huán)外側(cè)的懸骨，骨性外耳道的形狀應如一倒置的去頂圓錐體。為促進擴大的外耳道的再上皮化，耳道的皮瓣須保持完整，為了保持耳道上皮的完整，需先去除后壁懸骨，然后再處理前壁[8]。

外耳道炎性閉塞繼發(fā)于慢性外耳道炎藥物治療無效。術中掀起基底在前、外側(cè)的皮瓣，包含覆蓋在瘢痕組織上的皮膚，去除閉塞性瘢痕，保持鼓膜纖維層的完好。辨認正確的劈開層面，才能保護鼓膜緊張部，并預防撕裂鼓膜松弛部。耳道懸骨用金剛石鉆磨除，直到能在顯微鏡下的某個位置徹底顯露整個鼓環(huán)，耳道成形術完成。原來的耳道皮膚只能覆蓋有限的耳道前區(qū)，從患者的同側(cè)上臂內(nèi)面獲取裂層皮片移植物，覆蓋在鼓膜纖維層和祼露的骨性耳道壁上[9]。本組2例耳道成形術后反復外耳道炎超過6個月，需要清創(chuàng)并移植Thiersch皮片以達到徹底的上皮化。

慢性中耳炎外耳道狹窄、慢性外耳道炎、原發(fā)性或者繼發(fā)于既往手術引起的外耳道狹窄伴耵聹積聚、外耳道炎性閉塞、外生性骨疣所有這些疾病在行耳道成形術時應聯(lián)合行耳道口成形術[10]。即便是在完壁術式，為使外耳道通氣和自潔也需要足夠?qū)挻蟮亩溃还切远赖拈_大決定了需要足夠大的軟骨部開口，如果開口不夠大，鼓室成形術中需要行耳道口成形術[11]。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.041

(收稿日期:2015-05-20,修回日期:2015-08-05)