右頸內(nèi)靜脈、腋
—鎖骨下不同體位靜脈超聲的研究

潘　登

(蘇州明基醫(yī)院超聲科, 江蘇 蘇州　215011)

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右頸內(nèi)靜脈、腋
—鎖骨下不同體位靜脈超聲的研究

潘登

(蘇州明基醫(yī)院超聲科, 江蘇 蘇州215011)

摘要:目的探究不同體位下右頸內(nèi)靜脈、腋—鎖骨下不同體位靜脈超聲的檢查結(jié)果。方法選擇150例志愿者進(jìn)行研究。對(duì)所有受試者進(jìn)行平臥位及持續(xù)Trendelenburg6°靜脈橫截面積變化觀察記錄，并記錄不同角度Trendelenburg體位的右頸內(nèi)靜脈、腋—鎖骨下最寬徑的變化。結(jié)果不同性別的右側(cè)頸內(nèi)靜脈橫截面積男性略高于女性，但無差異性(P>0.05)。在T1至T5時(shí)間段的橫截面積呈上升趨勢(shì)，其中T3與T5時(shí)刻所有受試者橫截面積均顯著高于T0時(shí)間段。而不同角度Trendelenburg體位靜脈橫截面積不同，其中反Trendelenburg6°-Trendelenburg6°呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)。并且Trendelenburg3°、Trendelenburg6°顯著高于平臥位時(shí)的靜脈橫截面積。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。但在不同角度Trendelenburg體位間的右側(cè)腋—鎖骨下靜脈最寬徑?jīng)]有體現(xiàn)出差異性(P>0.05)。結(jié)論在Trendelenburg6°下的右側(cè)靜脈橫截面積有明顯增加趨勢(shì)，并且隨著持續(xù)時(shí)間的增大而增加。在不同角度Trendelenburg體位中Trendelenburg6°比反Trendelenburg6°、Trendelenburg3°高。所以可以適當(dāng)根據(jù)變化趨勢(shì)將Trendelenburg6°選取為最佳角度，以便臨床穿刺應(yīng)用。

關(guān)鍵詞:靜脈超聲；Trendelenburg體位；右頸內(nèi)靜脈；腋—鎖骨；橫截面積；相關(guān)性

中心靜脈置管術(shù)是一種有創(chuàng)穿刺技術(shù)，其具備長(zhǎng)時(shí)間保留導(dǎo)管的主要優(yōu)勢(shì)而被廣泛應(yīng)用于麻醉、ICU等外科手術(shù)中[1]。靜脈置管術(shù)能對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并且能進(jìn)行血液透析以及輸注特殊藥物。其中頸部的靜脈以及鎖骨下的靜脈因?yàn)樵诒砥は缕鋬?nèi)徑很大，所以通過此處穿刺成為最常用的途徑[2]。相對(duì)傳統(tǒng)的盲探后置管，現(xiàn)在的穿刺技術(shù)在超聲儀器的引導(dǎo)下進(jìn)行，保證了安全度[3]。鑒于此，本文通過對(duì)右頸內(nèi)靜脈、腋—鎖骨下不同體位靜脈超聲結(jié)果進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料選擇150例志愿者進(jìn)行研究。其中男性志愿者77例，女性志愿者73例。年齡在18～61歲之間，平均年齡(34.1±5.12)歲。男性志愿者組年齡在19～61歲之間，平均年齡(34.1±5.11)歲。女性志愿者組年齡在18～60歲之間，平均年齡(34.2±5.13)歲。兩組人員在年齡等基本資料對(duì)比差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法依據(jù)水平直角尺保證調(diào)試床處于水平位置，然后所有受試者去枕后仰臥于床上。自然放松后將上肢放在身體兩側(cè)，頭部左轉(zhuǎn)。(1)隨后將便攜式二維超聲儀(Micro Maxx HFL386，美國(guó)Sonosite公司提供)超聲探頭放置脊柱長(zhǎng)軸方向?qū)τ覀?cè)胸鎖乳突肌區(qū)域進(jìn)行輕觸，確定右側(cè)頸內(nèi)靜脈及右側(cè)頸動(dòng)脈。根據(jù)顯示選擇右側(cè)靜脈橫向最長(zhǎng)軸最為橫徑，與之垂直的為縱徑。將操作床調(diào)到Trendelenburg6°，對(duì)右側(cè)頸內(nèi)靜脈持續(xù)觀察5 min；(2)將超聲探頭放置在鎖骨0.5 cm下并稍向外傾斜，得到顯影腋—鎖骨靜脈并測(cè)得靜脈區(qū)域最寬徑。然后將操作床依次調(diào)到反Trendelenburg6°、反Trendelenburg3°、Trendelenburg6°及Trendelenburg3°。在變換角度前受試者應(yīng)進(jìn)行2 min的數(shù)據(jù)采集，然后恢復(fù)至水平位再進(jìn)行下一個(gè)角度的調(diào)試。所有需要測(cè)定的值均測(cè)定3次取平均值，并由同一醫(yī)師完成。

1.3觀察指標(biāo)首先對(duì)平臥位(T0)與持續(xù)Trendelenburg6°1 min(T1)、3 min(T3)、5 min(T5)右側(cè)頸內(nèi)靜脈橫截面積。然后記錄平臥位及持續(xù)2 min后不同角度Trendelenburg體位右側(cè)頸內(nèi)靜脈橫截面積、右側(cè)腋—鎖骨下靜脈最寬徑[4-5]。

2結(jié)果

2.1不同性別之間平臥位與持續(xù)Trendelenburg6°各時(shí)間段右側(cè)頸內(nèi)靜脈橫截面積對(duì)比男性各個(gè)時(shí)間段的橫截面積高于女性，但無差異性(P>0.05)。并且T1至T5時(shí)間段的橫截面積呈上升趨勢(shì)，其中T3與T5時(shí)刻所有受試者橫截面積均顯著高于T0時(shí)間段。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1　不同性別之間平臥位與持續(xù)Trendelenburg6°各時(shí)間段右側(cè)頸內(nèi)靜脈橫截面積對(duì)比

注：與T0相比，*P<0.05。

2.2不同性別間不同角度Trendelenburg體位右側(cè)頸內(nèi)靜脈橫截面積對(duì)比不同角度Trendelenburg體位男性右側(cè)頸內(nèi)靜脈橫截面積略高于女性，但整體上均無差異(P>0.05)。所有受試者中不同角度Trendelenburg體位靜脈橫截面積不同，其中反Trendelenburg6°-Trendelenburg6°呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)。并且Trendelenburg3°、Trendelenburg6°顯著高于平臥位時(shí)的靜脈橫截面積，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

2.3不同性別間不同角度Trendelenburg體位右側(cè)腋-鎖骨下靜脈最寬徑對(duì)比不同性別間男性右側(cè)腋—鎖骨下靜脈最寬徑略高于女性，但沒有差異性。并且不同角度Trendelenburg體位間的右側(cè)腋—鎖骨下靜脈最寬徑也沒有體現(xiàn)出差異性(P>0.05)。見表3。

表2　不同性別間不同角度Trendelenburg體位右側(cè)頸內(nèi)靜脈橫截面積對(duì)比

注：與平臥位相比，*P<0.05。

表3　不同性別間不同角度Trendelenburg體位右側(cè)腋—鎖骨下靜脈最寬徑

2.4年齡、身高、體質(zhì)量等與右頸內(nèi)靜脈橫截面積、腋—鎖骨最寬徑相關(guān)性研究身高與右頸內(nèi)靜脈橫截面積存在相關(guān)性，r=0.027，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。但年齡、體質(zhì)量無相關(guān)性。并且年齡、身高以及體質(zhì)量與腋—鎖骨最寬徑均無相關(guān)性，見表4。

表4　年齡、身高、體質(zhì)量等與右頸內(nèi)靜脈橫截面積、腋—鎖骨最寬徑相關(guān)性研究(r值)

3討論

中心靜脈置管術(shù)在許多重要手術(shù)中均有應(yīng)用，并且主要穿刺途徑多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈[6-7]。將右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為常用路徑具有許多優(yōu)勢(shì)，首要是其處于表淺位置。這樣有助于定位，而且在對(duì)手術(shù)部位沒有影響保證簡(jiǎn)單操作。在傳統(tǒng)的置管術(shù)中同時(shí)因?yàn)橐獙?duì)體表解剖后進(jìn)行定位，由于解剖過程中后出現(xiàn)變異、靜脈坍塌以及操作人員技術(shù)不佳等影響因素以致穿刺后出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥。包括誤穿動(dòng)脈以及氣胸等，尤其是誤穿頸動(dòng)脈會(huì)導(dǎo)致頸部血腫對(duì)氣道產(chǎn)生壓迫后危及生命健康。隨著醫(yī)療器械的不斷發(fā)展開始出現(xiàn)便攜式超聲儀器的引入，在極大程度上保證了穿刺的有效率。并且在實(shí)施穿刺手術(shù)中使用Trendelenburg體位以增大靜脈的橫截面積，從而提高穿刺的成功率[8]。一般來說，頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑增大時(shí)能保證穿刺的成功率。因?yàn)樵诓捎肨rendelenburg體位時(shí)能使得右心房的血液量出現(xiàn)較大增大趨勢(shì)，進(jìn)而心臟前負(fù)荷就會(huì)增大。并且頭低時(shí)還會(huì)導(dǎo)致腦部血流量急劇增大進(jìn)而使得血液回流受到抑制，所以靜脈橫截面積也出現(xiàn)明顯的增大效果。但是Trendelenburg體位也不是越大越好，隨著Trendelenburg體位的增大會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物上移從而影響內(nèi)壓。所以，對(duì)Trendelenburg體位的控制是非常有必要的。

本文通過對(duì)右頸內(nèi)靜脈、腋—鎖骨下不同體位靜脈超聲的研究發(fā)現(xiàn)：雖然男性右側(cè)頸內(nèi)靜脈橫截面積略高于女性，但無差異性。在T1至T5時(shí)間段的橫截面積呈上升趨勢(shì)，其中T3與T5時(shí)刻所有受試者橫截面積均顯著高于T0時(shí)間段。而不同角度Trendelenburg體位靜脈橫截面積不同，其中反Trendelenburg6°-Trendelenburg6°呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)。并且Trendelenburg3°、Trendelenburg6°顯著高于平臥位時(shí)的靜脈橫截面積。在Trendelenburg3°時(shí)表現(xiàn)出橫截面積增大，在Trendelenburg6°時(shí)增大最為明顯。而Trendelenburg9°時(shí)增加已經(jīng)不顯著，沒有深入研究的意義。但在不同角度Trendelenburg體位間的右側(cè)腋—鎖骨下靜脈最寬徑?jīng)]有體現(xiàn)出差異性。符合王珉等的報(bào)道[9-10]。結(jié)合以上數(shù)據(jù)說明Trendelenburg6°相對(duì)適合的體位，實(shí)施穿刺的成功率更高。而不同角度的Trendelenburg體位對(duì)右側(cè)腋—鎖骨下靜脈最寬徑?jīng)]有影響，所得結(jié)果差別不大。此外，在對(duì)年齡、身高、體質(zhì)量等與右頸內(nèi)靜脈橫截面積、腋—鎖骨最寬徑相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)僅身高與右頸內(nèi)靜脈橫截面積存在正相關(guān)，r=0.027。在孫雪東等的報(bào)道中也有類似結(jié)論[11-12]。其中身高相對(duì)越高的檢查者右頸內(nèi)靜脈橫截面接更大。其他沒有體現(xiàn)出相關(guān)性也有可能與樣本容量有關(guān)，包括沒有進(jìn)行實(shí)際穿刺及年齡對(duì)象不全面等也存在一定影響。在后期的研究需要增加年齡階層的豐富性，保證研究的重要性。

綜上所述，在Trendelenburg6°下的右側(cè)靜脈橫截面積有明顯增加趨勢(shì)，并且隨著持續(xù)時(shí)間的增大而增加。在不同角度Trendelenburg體位中Trendelenburg6°比反Trendelenburg6°、Trendelenburg3°高。所以將Trendelenburg6°作為最佳角度體位在臨床上的應(yīng)用最合適，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊明烽,陳立軍.右室雙出口合并孤立性左鎖骨下動(dòng)脈一例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,94(27):2114.

[2]竇健萍,費(fèi)翔,王立波,等.體位對(duì)遠(yuǎn)端肢體加壓法評(píng)估大隱靜脈反流影響的臨床研究[J/CD].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2014,11(5):47-51.

[3]Chin JH,Seo H,Lee EH,et al.Sonographic optic nerve sheath diameter as a surrogate measure for intracranial pressure in anesthetized patients in the Trendelenburg position[J].BMC Anesthesiol,2015,31(15):43-44.

[4]倪勇,謝紅,王琛,等.不同年齡患兒不同體位時(shí)股動(dòng)脈與股靜脈的解剖關(guān)系[J].中華麻醉學(xué)雜志,2010,30(12):1465-1468.

[5]張凌杰,裴皓.肩部體位對(duì)鎖骨下入路穿刺靜脈導(dǎo)管尖端位置的影響[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2014,31(11):2585-2586.

[6]Mallick S,Das A,Dutta S,et al.A Prospective, double-blinded randomized controlled study comparing two different Trendelenburg tilts in laparoscopically assisted vaginal hysterectomy positioning[J].J Nat Sci Biol Med,2015,6(1):153-158.

[7]辛偉,李小鷹,林智勤,等.老年人體位性血壓變異與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性研究[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2014,33(9):929-933.

[8]李寧寧,潘志英,劉洋,等.超聲引導(dǎo)在大面積燒傷患者靜脈穿刺中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,49(18):2288-2289.

[9]王珉,劉波,欒淑芳,等.運(yùn)用導(dǎo)管漂浮原理預(yù)防經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈的臨床實(shí)踐[J].中華護(hù)理教育,2014,11(9):702-704.

[10] Neira VM,Kovesi T,Guerra L,et al.The impact of pneumoperitoneum and Trendelenburg positioning on respiratory system mechanics during laparoscopic pelvic surgery in children:a prospective observational study[J].Can J Anaesth,2015,62(7):798-806.

[11] 孫雪東,陳建東,嚴(yán)一核,等.超聲定位下深靜脈置管在減少導(dǎo)管相關(guān)性感染中的作用[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(4):578-579.

[12] 翁利,夏宇,胡小蕓,等.體位對(duì)頸內(nèi)靜脈橫截面積的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(6):634-637.

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.042

(收稿日期：2015-08-07，修回日期：2015-09-14)