冠脈介入術中有創血壓監測數值偽差原因分析及其護理對策

孫道聰,吳俐玲,胡茂能

(安徽醫科大學合肥第三臨床學院，合肥市第三人民醫院影像中心, 安徽 合肥　230022)

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冠脈介入術中有創血壓監測數值偽差原因分析及其護理對策

孫道聰,吳俐玲,胡茂能

(安徽醫科大學合肥第三臨床學院，合肥市第三人民醫院影像中心, 安徽 合肥230022)

摘要:目的 探討冠脈介入術中有創血壓監測出現偽差的原因及針對性護理措施的應用效果。方法回顧性分析2010年1月—2014年1月該院經冠狀動脈介入術治療的患者379例，按照護理方法不同分為護理干預組和對照組。護理干預組200例患者，采用針對消除監測數值誤差的特殊護理干預措施；對照組179例患者，采用常規監測措施。比較兩組患者術中有創血壓監測數值誤差率的差異,分析誤差產生的原因，同時對相關護理干預措施進行總結歸納。結果護理干預組術中共2例患者出現有創血壓監測誤差，誤差率為1.0%(2/200);對照組共18例患者出現偽差，誤差率為10.1%(18/179)，差異有統計學意義(χ2=15.497,P=0.000)。結論術中有創血壓監測是冠脈介入治療中重要措施，但容易出現偽差，積極地護理干預可以顯著減少冠脈介入術中有創血壓監測數值偽差的出現率。

關鍵詞：有創血壓；誤差；護理

冠心病又稱缺血性心臟病，已成為最常見的心血管疾病之一，有創測壓是冠心病介入治療中較為準確的血壓監測方法，其直接感知血液內的壓強，造影導管直接置于動脈血管內或冠狀動脈內，通過連接延長管，傳感器及檢測儀，傳感器將導管內液體壓轉換為電信號輸入檢測儀，將其轉換成數字和波形顯示于屏幕上[1]。可以連續監測收縮壓、舒張壓、平均動脈壓[2]，冠狀動脈造影術中有創血壓監測系統由冠狀動脈造影導管、串聯三通、壓力連接導管、傳感器和生理記錄儀組成，可為心血管疾病介入治療的成功提供重要依據[3-4]。但實際工作中常出現有創血壓監測數據誤差的現象，本研究回顧性分析我院2010年1月—2014年1月間實施的冠脈介入手術379例患者資料，旨在分析出現偽數值的原因并對相關護理措施進行總結歸納，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料全部患者共379例，其中男205例，女 174例，年齡35～87歲，平均年齡67.5歲。2012年1月之前患者未進行護理干預，設為對照組，共179例患者；2012年1月之后患者均進行針對消除有創血壓監測偽數值的護理干預措施，設為護理干預組，共200例患者。兩組患者在性別、年齡、穿刺部位、手術時間等方面無差異，具備臨床可比性，見表1。

表1　 兩組患者基線資料比較

1.2儀器介入儀器使用GE 品牌DSA(型號：Innova3100-IQ)，有創血壓壓力傳感器為浙江海圣產品(型號：DBPT-0103)，有創血壓及無創血壓使用GE監護儀，雙屏幕介入室和控制室同步監測。

1.3操作方法患者平臥于DSA床上，首先測量無創血壓，采用標準袖帶，袖帶纏繞松緊度以纏繞后可伸入兩橫指為準[5],將袖帶傳感器與監護儀NBP端口相連接，所有患者術前均測量雙側上肢血壓兩次并取其平均值進行比較，雙側上肢血壓平均值差異均≤3 mmHg，以排除患者雙側血壓差異形成的假陽性。設定有創血壓收縮壓低于無創血壓收縮壓20 mmHg為有創血壓偽數值。穿刺側肢體的對側上肢綁縛袖帶,進行無創血壓監測,設定5 min自動監測。血管穿刺成功后置入動脈鞘管，將三連三通、壓力延長管、與壓力傳感器緊密連接，將管內注滿生理鹽水，排氣，排氣時將排氣口向上，確保氣體排出，傳感器與空氣相通調零，觀看顯示屏有創血壓紅直線與零位置線重疊，數字是“0”，即調零成功。

在導管插入動脈后，拔出導絲，沒有注射藥物時，顯示的壓力波形和血壓值反應導管口處動脈壓力。一般情況下有創法測得的收縮壓比無創法要高，測得的舒張壓比無創法要低[6-7]，也有研究當患者血壓較高時有創血壓值高于無創血壓，血壓較低時有創血壓值低于無創血壓值[8]。有數據顯示有創血壓收縮壓比無創血壓收縮壓高約12 mmHg[5,9]，舒張壓兩種測法臨床沒有統一統計數據。為了容易判斷有創血壓偽數值，有創血壓收縮壓在患者心率平穩時低于無創收縮壓20 mmHg設定為偽數值。

1.4護理干預措施針對術中可能出現的有創血壓偽數值，我科總結制定規范化的護理干預措施。(1)傳感器擺放。護理對策是將壓力傳感器置于右心房水平，即患者腋中線與第4肋交點處[2]。監測過程中經常查看檢查零點位置和傳感器擺放水平位置，尤其是在患者體位或者傳感器位置發生變化時。若操作DSA床或病人變動體位，要及時將傳感器重新擺放。將傳感器相對固定放置在DSA床上一特定的位置，保證導聯線足夠游離長度，這樣一般不會因移動DSA床導致傳感器移位。(2)系統校零。護理對策為打開壓力傳感器連接開關與大氣相通，傳感器充滿生理鹽水，與大氣相通后調零，然后觀察顯示屏有創壓力監測光掃描線是否已在定標的顯示位置上顯示出與零壓力線完全重合的直線，等到壓力數字恢復到零，表示調零成功，此時傳感器已具備了周圍大氣壓參考值，借此可以精確測量血管內壓力情況，關閉空氣開關。如手術時間長，4 h校零一次[2]，特別是手術醫師撤下三連三通后再連接時建議再次校準調零。(3)連接管及傳感器排氣、接口緊密等措施。壓力連接管不超過120 cm，使用過程中，應妥善固定連接管，防止導管受壓或扭曲，應使三通開關保持在正確的方向[10]。如可能是傳感器內有氣泡影響測壓數值，請示術者暫停手術，重新將連接管及傳感器進行沖管、排氣后調零。排氣時需將排氣口向上，利于排盡空氣，對于時間長的手術，最好中途再排氣一次，將溶解聚集的氣泡排出。將傳感器與導聯線固定在DSA床邊，監護儀靠近DSA床，保證移動DSA床不至帶動接口松動，同時，護士在床邊巡視、操作時注意不要帶動連線。

1.5統計學分析使用SPSS 18.0軟件包對相關數據進行統計學處理。計量數據采用均數±標準差表示，用t檢驗進行比較。計數資料采用例數或百分比表示，采用χ2檢驗進行統計學處理；顯著性水準α=0.05。

2結果

2.1偽數值出現率的比較護理干預組共200例患者，有2例患者出現有創血壓偽數值，其中血壓數字改變和壓力波形改變各1例；對照組共179例患者，有18患者出現偽數值，部分患者同時出現血壓數字和壓力波形改變，其中血壓數字改變17例，壓力波形改變12例；組間比較采用卡方檢驗，差異有統計學意義(χ2=15.497，P=0.000)。

2.2有創血壓偽數值原因分析有創血壓偽數值大多出現在前期手術中，與剛開展此項新技術，對冠狀動脈介入術中有創血壓監測技術掌握不熟練有關，經積極地護理干預措施后能有效地消除偽數值。出現偽差的原因較為復雜，具體原因見表2。

表2　有創血壓偽數值出現的原因及改變形式/n

3討論

介入治療已成為冠心病主要的治療方式，其適應證不斷擴大，療效日益提高，而準確地術中血壓監測是保障冠脈介入手術順利進行的重要措施。正常動脈壓力波分為升支、降支和重搏波。冠脈介入術中收縮壓正常值為100～140 mmHg；舒張壓正常值為60～90 mmHg。術中血壓的過升過降都可能對患者造成嚴重的不良后果[11]。精確的術中有創血壓監測有著重要的意義。監測系統不穩定原因多種多樣，導管、連接管、接頭、沖洗裝置和傳感器使用不當都會改變動脈壓力波形和數值[12]。監控護士必須熟悉有創血壓的數值、壓力波的意義，掌握監護儀有創血壓監測的使用程序及導致偽數值的相關因素。

有創血壓監測因系統校零不正確導致出現偽數值通常表現為壓力曲線的波幅雖然沒有改變，但是壓力波偏離正常的位置，同時顯示壓力數值偏高或偏低，與無創血壓數值相差較大，且脈搏、心電圖顯示正常。分析其原因是開始使用有創血壓監測時，調零的順序不正確，沒有先開通大氣再調零，同時對手術時間長的病人沒有做到經常校準調零。

監測過程中要隨時保持壓力傳感器高度與右心房在同一水平，如果傳感器上下移動1英寸則讀數偏差2 mmHg,有實驗觀察到，當壓力傳感器低于右心房水平時，收縮壓、舒張壓均升高，當壓力傳感器高于右心房水平時，收縮壓、舒張壓均下降[13]。與患者的脈搏質量不相符。與無創血壓數值差距較大。傳感器放置位置不正確的原因是傳感器放置不固定,在移動DSA床時帶動傳感器位置移動。開始使用時對傳感器放置位置認識不足導致放置不正確。

連接管是連接從病人到傳感器之間的管道水力學傳遞通道、可顯著改變整個測壓系統的效能。 連接管長約60～90 cm,不超過120 cm，過長易造成盤曲，甚至折疊。術中因連接管盤曲折疊出現壓力圖形振幅降低，波形減少，壓力數值明顯低于正常水平，監護儀顯示患者無創血壓正常，患者心率、心電圖正常，說明冠狀動脈無痙攣缺血改變。發現問題后，立即將連接管順直，重新調零，有創血壓及壓力波形很快恢復正常。此外，連接管要有一定的硬度，以免在壓力袋充氣時管道過度擴張，產生誤差。

測壓系統內氣泡導致偽數值的出現通常表現為壓力數值明顯降低，壓力波形改變。分析原因可能是傳感器排氣不完全、手術時間長、術中撤下三連三通后再連接時空氣進入傳感器。由于沒有完全排空系統中的氣泡或測壓時間過長，原來溶解在液體中的空氣重新聚集成氣泡引起，結果是壓力波形的過度衰減和自然頻率降低，動脈圖形表現為圓鈍，重搏波消失，動脈壓數值明顯低于正常水平，與病人的脈搏質量不相符。

當術中出現有創血壓數值為零，壓力波形平直，但無創血壓及脈搏、心電圖正常，應考慮到傳感器與導聯線接口松動。分析原因是移動DSA床或人員走到時帶動傳感器及導聯線，導致接口松動，信息傳遞中斷。

有創血壓和無創血壓兩者之間存在著明確的正相關性，無創血壓反應基礎血壓，介入術中有創血壓反應導管開口處血管壓力[14]。冠狀動脈介入術中有創血壓監測意義重大，能及時發現術中并發癥，手術風險降低。出現有創血壓偽差的原因較為復雜，本研究中對照組患者偽差率為10.1%(18/179),護理干預組偽差率為1.0%(2/200)，組間比較，差異有顯著統計學意義(χ2=15.497，P=0.000)，說明采取針對性規范化護理干預措施能顯著減少術中有創血壓偽差出現率，為手術順利實施提供重要保障，值得在臨床上推廣應用。

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基金項目：合肥市第四周期醫學重點專科建設基金(No 2013-2016)

通信作者：胡茂能，男，主任醫師，碩士生導師，研究方向：影像醫學，E-mail:hmn596@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.060

(收稿日期：2015-06-16，修回日期：2015-07-30)