集束化管理在預防ICU中心靜脈導管相關性血流感染的臨床研究

王翠云,徐鳳玲,朱　瑞

(安徽醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科，安徽 合肥　230022)

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集束化管理在預防ICU中心靜脈導管相關性血流感染的臨床研究

王翠云,徐鳳玲,朱瑞

(安徽醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科，安徽 合肥230022)

摘要:目的 探討集束化管理對于ICU中心靜脈導管相關性血流感染(CRBSI)的預防效果，并總結有效的管理措施。方法 對2014年4月1日—2014年6月30日(2季度)ICU中心靜脈導管相關性感染進行了監測分析，提出了集束化ICU中心靜脈導管管理模式，組織科室護理人員集中學習，并于2014年10月1日—2014年12月30日(4季度)落實實施該管理模式，比較集束化ICU中心靜脈導管管理模式應用前后中心靜脈導管相關性血流感染率。結果 第4季度中心靜脈導管使用率(26.47%)與第2季度(28.59%)相比，差異無統計學意義(P>0.05)。第4季度中心靜脈導管相關性血流感染率(4.37‰)與第2季度(5.10‰)相比，下降顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。護理人員執行依從性統計：第2季度總達標率顯著低于第4季度，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 集束化管理應用于ICU中心靜脈導管護理中，可有效降低中心靜脈導管相關性血流感染率，同時提高了護理人執行依從性，應推廣使用該管理模式。

關鍵詞：集束化管理；ICU；中心靜脈導管相關性感染；護理

中心靜脈導管是救治危重癥患者的生命通道，建立中心靜脈導管后，可迅速為患者輸送藥物、營養物質及補充液體等，并為血流動力學監測提供保障[1]。雖然中心靜脈導管具有較多優勢，但是其本身屬于侵入性操作，因而存在較多感染風險。據報道，中心靜脈的導管相關性血流感染(CRBSI)的問題最嚴重，占所有血管內導管相關性血流感染的90%[2]。有研究報道CRBSI 的發生率為7%～10%[3]，而ICU內CRBSI的病死率為20%～60%[4]，為有效控制ICU中心靜脈導管相關性感染，我科對其臨床護理管理進行了研究，提出了集束化ICU中心靜脈導管管理模式，并于2014年4季度落實實施，取得了良好的實施效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1基本資料

1.1.1患者一般資料2014年 4月1日—6月30日ICU留置中心靜脈導管的患者 45例采用常規護理作為對照組，2014年 10月1日—12月30日ICU留置中心靜脈導管的患者 45例采用集束化中心靜脈導管管理模式作為觀察組，兩組患者置管前無感染或潛在感染存在，排除嚴重創傷或燒傷及免疫力低下者，置管部位均為鎖骨下靜脈。對照組男21例，女24例，平均年齡60.14歲，中心靜脈置管總日數392 d。觀察組中男26例，女19例，平均年齡56.17歲，中心靜脈置管總天數458 d。兩組性別分布、平均年齡、中心靜脈置管總天數差異無統計學意義。

1.1.2護理人員資料38名在崗ICU護士中有2名男性，其余均為女性，作為觀察組和對照組的中心靜脈導管維護人員，不包括進修護士，其中工作年限10年以上的高年資護士5名、工作年限6～10年的中年資護士 11名、工作年限1～5年的低年資護士23名，平均年齡(30.35±4.52)歲，平均就職時間(5.36±2.19)年。

1.2方法對2014年4月1日—2014年6月30日(2季度)ICU中心靜脈導管相關性血流感染進行了監測分析，提出了集束化ICU中心靜脈導管管理模式，組織ICU護理人員集中學習，并于2014年10月1日—2014年12月30日(4季度)落實實施該管理模式。

1.3集束化管理措施(1) 科室成立中心靜脈導管護理質量控制小組包括護士長、感染監控護士，2名ICU專科護士作為小組成員實時強化護理人員實施集束化中心靜脈導管管理模式的意識。并負責培訓內容包括CRBSI的診斷標準、CRBSI發生的相關因素、標本送檢方法、六步洗手法、中心靜脈導管換藥操作、維護過程中的集束護理措施。(2) 置管過程中做到最大無菌屏障。通過對2014 年第2季度ICU中心靜脈導管相關性血流感染進行了監測分析，發現醫師在置管時穿刺包中的無菌洞巾面積過小不能做到最大無菌屏障而現已有許多預防CRBSI的推薦意見，其中最重要的是穿刺過程中嚴格的無菌防護[6]。因此，我們自行設計了無菌洞巾，以保證覆蓋范圍達到患者全身，暴露穿刺部位(鎖骨下靜脈或頸內靜脈)以達到最大無菌屏障。(3)強化護士執行依從性。通過對2014 年第2季度ICU中心靜脈導管相關性血流感染進行了監測分析，發現部分護理人員對中心靜脈置管的維護要點不能牢記，對此，我科將CRBSI集束化護理措施張貼在病室墻上。具體CRBSI集束化護理措施為[5]：①置管時應當遵守最大限度的無菌屏障要求；②嚴格執行手衛生，保持手部衛生；③置管部位應當鋪大無菌巾，置管人員應當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣；④成人置管時應首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈；⑤定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料，無菌透明敷料為2次/周，如果出現污染時應立即更換；⑥醫務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應盡早拔除導管，降低感染的機會。(4)加強護理人員的隨機考核。每月由中心靜脈導管護理質量控制小組將科室的在崗的全體護理人員至少考核一次，每次考核內容包括中心靜脈置管換藥操作及CRBSI相關知識，并進行記錄分析，每月由護士長在護辦會上進行反饋，做到持續質量改進。

根據中心靜脈置管集束化護理措施，自行設計中心靜脈導管相關性血流感染防控措施落實執行表(圖1)。嚴格規范護理人員行為，每班由責任護士按照其落實執行表進行認真自查，如防控措施已落實在相應欄目進行打“√”，中心靜脈導管護理質量控制小組成員每日按照此表進行督查如已落實在相應欄目進行打“√”以提高護理人員防控措施執行的依從性，提高中心靜脈導管相關性血流感染預防控制質量，保證患者安全。方璉等[7]研究報道將查檢單應用于ICU患者的CRBSI預防控制的質量管理中，有助于降低CRBSI的發生率。

1.4評價方法

1.4.1CRBSI的診斷標準參照美國感染病學會(IDSA)指南[8]，用半定量培養留取導管尖端5 cm，菌落數>15 cfu或定量培養菌落數>102 cfu，除外其他部位感染所致，并符合以下條件之一者診斷為CRBSI：(1)導管尖端至少與1份外周血培養出同種病原菌；(2)分別從2個不同導管腔留取血培養，其中1份至少為另1份菌落計數的3倍；(3)經導管留取血培養的菌落計數大于外周靜脈血培養的3倍；(4)從導管留取血培養比外周靜脈血培養出現陽性結果的時間至少提前2 h。

1.4.2中心靜脈導管使用情況及相關性血流感染率統計監測時間2014年2季度、4季度同期住ICU病人日數、同期使用中心靜脈導管病人日數、中心靜脈相關性血流感染人數。計算中心靜脈導管相關性血流感染率、中心靜脈導管使用率，相關計算公式如下：

中心靜脈導管相關性血流感染率=使用中心靜脈導管病人中發生相關血流感染人數/同期使用中心靜脈導管病人日數×1000‰。

中心靜脈導管使用率=使用中心靜脈導管病人日數/同期住ICU病人日數×100%[9]。

1.4.3依從性評價采用臨床實施依從性，評價護理人員的執行依從性，項目：手部衛生、穿刺置管環境、置管位置選擇、無菌操作執行、換藥操作、拔管與留管，各項均符合，為總達標。以總達標率表示，計算公式為：中心靜脈導管相關血流感染防控措施依從例數/樣本數×100%[10]。

2結果

2.1中心靜脈導管使用及相關血流感染情況監測結果第4季度中心靜脈導管使用率與第2季度相比，差異無統計學意義(P>0.05)。第4季度相關血流感染率與第2季度相比，下降顯著，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2護理人員執行依從性統計第2季度，中心靜脈導管相關性血流感染防控措施依從例數為20例，總達標率為51.28%(20/39)；第4季度中心靜脈導管相關性血流感染防控措施依從例數為33例，總達標率為84.61%(33/39)。第2季度總達標率顯著低于第4季度，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1　2014年第二、四季度中心靜脈導管使用及相關性血流感染情況監測結果

3討論

2014年第2季度我院中心靜脈導管相關血流感染率為5.10‰，與第1季度3.21‰相比有所上升，說明中心靜脈導管相關性血流感染的控制工作需要加強，尤其中心靜脈導管置管過程及置管后的維護兩大環節中存在問題，如置管過程中未能做到最大無菌屏障，置管后中心靜脈置管換藥不規范，部分護理人員執行中心靜脈置管的依從性差等，故本科室積極研究中心靜脈置管的管理，并制定了集束化管理措施。本次研究分析了本院4季度集束化管理應用成果，研究顯示應用集束化管理后，ICU中心靜脈導管相關性血流感染率出現顯著下降，可知集束化管理應用價值較高。

集束化管理是一種科學化管理模式，其應用于臨床護理中，是將有利于患者的護理元素收集起來，并編制一套護理方案，將有效的護理干預措施共同實施于臨床護理中[11-12]。集束化護理相關臨床研究顯示，集束化護理模式與單獨實施各個有效護理措施相比，更能提高臨床護理效果，有效減少中心靜脈導管相關性感染率[13-14]。本次研究中，也發現集束化管理應用于中心靜脈導管臨床護理中后，應用效果優于常規ICU中心靜脈導管護理。此外，在集束化管理中，強化了護理人員執行依從性監督，研究結果顯示，護理人員依從性顯著提升，體現集束化管理可提高護理人員依從性。

綜上所述，集束化管理應用于ICU中心靜脈導管護理中，可有效降低中心靜脈導管相關性血流感染發生率，同時也可提高護理人員依從性，應推廣使用該管理模式。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.061

(收稿日期：2015-09-23，修回日期：2015-10-20)