我院內科門診處方調查分析

吳朝霞 付世龍

（定西市中醫院，甘肅 定西 743000）

我院內科門診處方調查分析

吳朝霞 付世龍

（定西市中醫院，甘肅 定西 743000）

目的：分析我院處方質量，促進臨床合理用藥。方法：依據有關標準對我院內科門診處方適宜性和用藥合理性進行評估。結果：我院內科門診平均每張處方用藥品種數為3.55種，抗菌藥物使用頻率為15.26%，注射劑使用頻率為14.35%，國家基本藥物使用頻率為87.57%。不合理處方占點評處方總數11.04%，聯合用藥不適宜或存在不良相互作用占不合理處方比例較高為21.51%。結論：我院處方一般指標較好但不合理用藥情況值得注意，特別是不適當的聯合用藥比較突出，應強化臨床藥學工作促進臨床合理用藥。

內科；門診處方；合理用藥；分析

處方具有法律、技術、經濟的意義和責任，處方質量是臨床用藥是否合理和醫療質量的具體體現。對醫師處方行為有效干預是促進醫院合理用藥的有效途徑之一。現將我院近期處方點評結果報道如下。

1 資料與方法

將本院內科系統各臨床科室2013年10月 -2014年9月各月門診處方（不包含中藥飲片處方及精、麻藥品處方）按總數平均每月裝訂為10本并逐張進行編號。對每本處方用Excel 2003軟件產生20個隨機數字，每本抽取20張，每月200張共2 400張。依據相關藥事法規[1-2]、藥品使用說明書、指南、專家共識[3-11]等對處方書寫的規范性和用藥適宜性進行評價。

2 結果

我院內科門診平均每張處方用藥品種數為3.55種，抗菌藥物使用頻率為15.26%，注射劑使用頻率為14.35%，國家基本藥物使用頻率為87.57%，見表1。不合理處方統計結果見表2，其中不規范處方、不適當的聯合用藥所占比例較高。

表1 處方基本指標統計

表2 不合理處方統計

3 分析與討論

3.1 處方基本指標分析

平均每張處方用藥品種數為 3.55種，符合《處方管理辦法》每張處方不得超過5種藥品的要求，但略高于WHO運用專家論證法制定的發展中國家醫療機構門診合理用藥標準[3]（以下簡稱WHO標準）1.6～ 2.8種的要求；抗菌藥物使用頻率、注射劑使用頻率均在WHO標準和國家衛生計生委相關標準范圍以內，國家基本藥物使用頻率為87.57%，高于國家衛生計生委相關標準，提示臨床藥物遴選針對性較強，適合于基層疾病譜特點。

3.2 不規范處方

不規范處方占不合理處方的比例是17.36%，占全部處方的比例為1.92%。不規范主要體現在：處方前記項目不全，無臨床診斷，藥品規格、劑型、劑量、單位等書寫不規范或缺項。為藥師審核、調劑處方帶來不便且影響患者用藥安全。

3.3 不適宜處方和超常處方案例分析

3.3.1 無適應證給藥或藥品遴選不當診斷為病毒性感冒或上呼吸道感染、帶狀皰疹，仍然給予阿莫西林、阿奇霉素等抗菌藥。引發上呼吸道感染的病原體以病毒為主，無需常規應用抗菌藥物[4]。帶狀皰疹是由帶狀皰疹病毒感染所引起的以沿周圍神經分布的群集皰疹和神經痛為主要特征的皮膚病。其治療原則是止痛、抗病毒、消炎、縮短病程及保護局部預防繼發感染，亦不宜常規給予抗菌藥物。診斷為風寒感冒使用雙黃連注射液，而雙黃連具清熱解毒、清宣風熱功效，適合于外感風熱引起的發熱、咳嗽、咽痛。診斷為氣滯血瘀證而給予黃芪注射液、參麥注射液等。中藥注射劑保留了傳統中藥的特點，在臨床使用時應當體現中醫辨證論治的特色和優勢[5]，只重視辨病論治而忽視甚至拋棄辨證論治，涉嫌誤用、濫用中藥注射劑，容易導致藥品不良事件。

3.3.2 給藥方案不合理阿奇霉素為15元環大環內酯類抗菌藥，其血漿半衰期長達35～ 48小時，每日給藥1次即可，而非1日2次。頭孢唑林鈉、林可霉素等時間依賴性抗菌藥一次性足量給予，時間依賴性抗菌藥物的抗菌效果主要取決于血與組織中藥物濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度（M IC）的時間[6]，血藥濃度在體內代謝達到最高后慢慢下降，應當縮短給藥間隔時間，當降至無效濃度時就進行下一次用藥，可盡量延長藥物在體內的有效濃度時間，使24小時內血藥濃度高于致病菌M IC的時間超過60%起到較好的治療作用。一次即給予一日總用藥量，不僅會使藥效降低，還會造成血藥濃度過高進而增加代謝負擔和用藥風險。

3.3.3 溶媒選擇不合理注射用奧美拉唑、燈盞花素使用5%葡萄糖注射液做溶媒。奧美拉唑具有硫酰基苯并咪唑化學結構，其穩定性受溶液的pH值、光線、金屬離子、溫度等多種因素的影響。特別是在酸性條件時，奧美拉唑化學結構很容易發生變化[7]，產生變色和逐漸聚合為絮狀沉淀。一般5%葡萄糖注射液的pH值為3.2～ 5.5，因此，奧美拉唑在pH值較高的0.9%氯化鈉注射液中比在酸性的5%葡萄糖注射液中更為穩定。而燈盞花與pH值低于4.2的溶液共同使用時，可使藥物析出[8]，故不得使用pH值低于4.2的溶液稀釋。丹參注射液、黃芪注射液、參麥注射液等中藥注射劑成分復雜，易受溶劑性質、pH值和溫度等溶媒條件影響。氯化鈉為強電解質，可因同離子效應、鹽析作用等影響其穩定性進而易發生藥品不良事件。一般宜選5%葡萄糖注射液做溶媒。

3.3.4 重復給藥氨溴索聯用溴己新：氨溴索是溴己新的體內活性代謝產物，無需聯合用藥；鹽酸西替利嗪、酮替芬同屬H1受體拮抗劑，其作用機制、主要部位基本相同，單用其一即可；克林霉素與甲硝唑均對厭氧菌高度敏感，聯用會增加藥物不良反應；羅紅霉素與林可霉素作用位點均在敏感細菌核糖體50S亞基，通過干擾細菌細胞蛋白質合成的生化環節發揮抗菌作用，由于羅紅霉素可與林可霉素競爭核糖體上的結合位置，且其親和力大于林可霉素，兩者聯用后抗菌作用并不增強，反而影響了林可霉素的抗菌作用且增強其對胃腸道刺激等不良反應；甲氧氯普胺與多潘立酮均為多巴胺受體阻斷劑，聯用不良反應明顯增多，易引起錐體外系反應。

3.3.5 聯合用藥不適宜或存在不良相互作用消化性潰瘍患者奧美拉唑等抑酸劑與膠體果膠鉍等黏膜保護劑聯用，膠體果膠鉍在酸性介質中具有較強的膠體特性，且與受損傷黏膜的黏附性具有高度選擇性，在胃的酸性環境中形成彌散性的保護層覆蓋于潰瘍面，阻止胃酸、酶及食物對潰瘍的侵襲，還可降低胃蛋白酶活性，增加黏蛋白分泌，促進黏膜釋放前列腺素進而保護胃黏膜，發揮對消化性潰瘍和慢性胃炎的治療作用。抑酸劑可使胃內pH值升高，不利于膠體鉍預期療效發揮。

茶堿-氨茶堿，環丙沙星-左氧氟沙星等聯用：喹諾酮類可致茶堿的清除半衰期延長，血藥濃度升高[9]，從而增加茶堿相關不良反應的發生率。若必須聯用應密切監測茶堿血藥濃度，并對藥物劑量進行適當調整。

支氣管哮喘并發心動過速給予氨茶堿、普萘洛爾：茶堿促進內源性的腎上腺素及去甲腎上腺素釋放，興奮β2受體，間接舒張支氣管平滑肌而平喘；普萘洛爾可阻斷支氣管平滑肌β2受體，收縮支氣管，增加呼吸道阻力，可拮抗氨茶堿的平喘作用而誘發或加重支氣管哮喘。

慢性心功能衰竭老年患者聯用地高辛、氫氯噻嗪、潑尼松：氫氯噻嗪能促進鈉、水排泄，減少血容量，降低心臟的前、后負荷，消除或緩解靜脈淤血及其所引起的肺水腫和外周水腫，但可引起血鉀降低；潑尼松具有保鈉、排鉀作用，可引起水鈉潴留而加重患者的水腫同時降低血鉀；氫氯噻嗪與潑尼松合用可明顯降低血鉀，而地高辛在低血鉀時易引起中毒。

卡托普利配伍阿司匹林：阿司匹林屬非選擇性前列腺素還原酶抑制劑，可對抗卡托普利借助前列腺素釋放而達到降壓和激活血管緊張肽原酶的作用，進而削弱其降壓作用。卡托普利聯用螺內酯：卡托普利是血管緊張素轉換酶抑制劑，能減少醛固酮的生成，升高血清鉀。螺內酯為保鉀利尿藥，作用于腎臟遠曲小管受體與醛固酮競爭，抑制鈉泵，使鈉鉀交換減少[10]，兩藥合用時血鉀會明顯上升而易致鉀中毒。

苯妥英鈉與阿司匹林聯用：兩藥血漿蛋白結合率均較高，阿司匹林通過競爭血漿蛋白結合位點而提高苯妥英鈉的血藥濃度，易致毒性反應。

格列本脲與阿司匹林聯用：二者血漿蛋白結合率均較高，阿司匹林可從血漿蛋白結合部位置換出格列本脲，使其游離型藥物濃度增高，使降糖作用增強，易致低血糖反應。

4 結語

點評結果表明處方一般指標較好，但不合理用藥情況值得注意，不適當的聯合用藥問題比較突出。處方點評是醫院醫療質量持續改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分[11]。醫院應強化臨床藥學工作，加強合理用藥的制度建設，做好合理用藥宣傳教育培訓，強化審方管理，發現不合理處方應及時反饋，促進臨床用藥安全。

[1] 衛生部.處方管理辦法[S].衛生部令第53號.2007-02-14.

[2] 衛生部.衛生部關于印發《醫院處方點評管理規范（試行）》的通知[S].衛醫管發〔2010〕28號.2010-02-20.

[3] 孟銳，鄒萍，張師瑞.完善基本藥物制度，促進臨床合理用藥[J].中國藥業，2010，19（4）：1-4.

[4] 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.關于施行《抗菌藥物臨床應用指導原則》的通知[S].衛醫發〔2004〕285號.2004-08-19.

[5] 任德權，張伯禮.中藥注射劑臨床應用指南[M].北京：人民衛生出版社，2011.

[6] 李俊.臨床藥理學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2008：115-130.

[7] 鄭虎.藥物化學[M].6版.北京：人民衛生出版社，1979：179-182.

[8] 國家食品藥品監督管理總局辦公廳.食品藥品監管總局辦公廳關于修訂燈盞花素注射液與注射用燈盞花素說明書的通知[S].食藥監辦藥化管〔2013〕126號.2013-12-02.

[9] 衛生部合理用藥專家委員會.中國醫師藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2009.

[10] 張安年，張慧穎.臨床常見非合理用藥[M].4版.北京：人民衛生出版社，2010：70-71.

[11] 楊孝來，葛斌.處方點評工作的實踐與體會[J].中國藥事，2010，24（8）：777-779.

Survey Analysis of Outpatient Prescription of Hospital Internal M edicine

Wu Zhaoxia，Fu Shilong（Hospital of Traditional Chinese Medicine of Dingxi City，Gansu Dingxi 743000，China）

Objective：To analyze the quality of prescription of our hospital so as to promote rational drug use in clinical practice.Methods:According to the relevant standards to evaluate the suitability of outpatient prescription of internal medicine in our hospital and the rationality of drug use.Results：In outpatient department of internal medicine,the average number of drugs of each prescription was 3.55,and the use frequency of antim icrobial drugs,injections and the national essential drugs was 15.26%,14.35%and 87.57%respectively.Unreasonable prescriptions accounted for 11.04%of the total commented prescriptions,of which the unsuitable drug combination or unfavorable drug interactions accounted for 21.51%.Conclusion:The general index of prescription in our hospital is good,but the attention should be paid to the irrational drug use,especially the inappropriate drug combination. Therefore the work of clinical pharmacy should be strengthened so as to promote rational drug use.

Internal Medicine；Outpatient Prescription；Rational Drug Use；Analysis

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.05.004

2015-01-21）

吳朝霞，女，主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail:zhxiawu@163.com