2002-2011年鮑曼不動桿菌臨床分布及耐藥性變遷分析

劉德華 胡大春 盧贊 任寶軍 王霞 尹麗民 錢凈 秦海燕

（昆明市第一人民醫院檢驗科，云南昆明650211）

2002-2011年鮑曼不動桿菌臨床分布及耐藥性變遷分析

劉德華 胡大春 盧贊 任寶軍 王霞 尹麗民 錢凈 秦海燕

（昆明市第一人民醫院檢驗科，云南昆明650211）

目的：探討昆明市第一人民醫院2002年1月-2011年12月臨床分離鮑曼不動桿菌的臨床分布、耐藥性及變遷情況，指導臨床合理用藥。方法：采用M icroscan Walkaway 40SI鑒定系統輔以傳統手工方法鑒定細菌。采用K-B紙片瓊脂擴散法進行體外藥物敏感性試驗，通過Whonet 5.6軟件進行耐藥性數據分析。結果：2002-2011年鮑曼不動桿菌高發于重癥監護室（0～54株），神經外科（4～50株），呼吸科（3～37株），消化科在2003年集中檢出45株。檢出標本包括痰液（86.2%），肺泡灌洗液（1.5%），血液（1.1%）。2002-2011年所檢測的24種抗菌藥物耐藥率表現為氨芐西林、頭孢唑林、頭孢西丁10年來持續100%，慶大霉素為52.9%～62.9%，丁胺卡那為12.1%～62.5%，妥布霉素為16.7%～75%，氨芐西林-舒巴坦為0%～61.4%，頭孢哌酮-舒巴坦為0%～50%，阿莫西林-克拉維酸為0%～66.9%，哌拉西林-他唑巴坦為33.3%～75%，替卡西林-克拉維酸為14.3%～75%，環丙沙星為42.9%～66.8%，氧氟沙星為57.1%～100%，左氧氟沙星為22.7%～82.4%，哌拉西林為37.5%～75%，頭孢哌酮為36.6%～80.8%，頭孢曲松為52%～74.1%，頭孢他啶為38.2%～75%，頭孢吡肟為38.5%～75%，氨曲南為0%～87.5%，亞胺培南為0%～58.8%，美羅培南為0%～12.5%，復方新諾明為20.9%～27.1%，米諾環素為0%～25%。結論：鮑曼不動桿菌分離數量逐年上升，易檢出于患者呼吸不暢的科室，抗菌藥物耐藥嚴重且呈大幅度上升，并漸顯多重耐藥特性。

鮑曼不動桿菌；抗菌藥物；耐藥率；耐藥變遷

鮑曼不動桿菌是一種重要的條件致病菌，廣泛存在人體皮膚黏膜及腔道內壁和醫院環境中。該菌生命力較強，可在干燥物體表面生存長達180天以上，極易造成醫院內播散流行。根據美國院內監測數據（national infection surveillance，NNIS）以及中國院內感染病原菌調查[1]顯示，鮑曼不動桿菌在醫院感染中占第4位，是僅次于銅綠假單胞菌的又一個重要的非發酵菌。它們在臨床標本中的分離數量越來越大，對抗菌藥耐藥性不斷增加，已引起臨床和實驗室的高度關注。因此，開展對鮑曼不動桿菌的監測和耐藥性分析，對于控制醫院內感染和指導臨床抗感染治療有十分重要的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

昆明市第一人民醫院2002年1月-2011年12月臨床各類送檢標本中分離出的鮑曼不動桿菌共計692株。實驗質控菌株為ATCC25922，ATCC27853及ATCC35218。

1.2 試劑和儀器

實驗用紙片包括氨芐西林（AMP）、頭孢唑林（CZO）、慶大霉素（GEN）、氨芐西林-舒巴坦（SAM）、環丙沙星（CIP）、丁胺卡那（AMK）、頭孢西丁（FOX）、阿莫西林-克拉維酸（AMC）、亞胺培南（IMP）、頭孢他啶（CAZ）、頭孢曲松（CRO）、復方新諾明（SXT）、哌拉西林-他唑巴坦（TZP）、哌拉西林（PIP）、頭孢哌酮（CFP）、替卡西林-克拉維酸（TCC）、左氧氟沙星（LVX）、妥布霉素（TOB）、頭孢吡肟（FEP）、氧氟沙星（OFX）、氨曲南（ATM）、頭孢哌酮-舒巴坦（CSL）、米諾環素（MNO）、美羅培南（MEM）。細菌分離培養采用哥倫比亞血瓊脂平板，藥敏培養基為水解酪蛋白胨（MH）瓊脂，均為英國Oxoid公司產品。所用儀器為M icroscan Walkaway 40SI鑒定系統。

1.3 方法

細菌鑒定與藥敏試驗：細菌培養物在血平板上可見中等大小、表面灰白色突起菌落，邊緣比較規整。麥康凱平板可見粉紅色或淡紅色中等大小菌落。固體培養基初代培養物革蘭染色為陰性球菌，觸酶陽性，氧化酶陰性，可在44℃生長，不發酵葡萄糖、乳糖等糖類，硝酸鹽還原試驗陰性，枸櫞酸鹽試驗陽性，丙二酸鹽試驗陽性。2008年后采用鑒定復核。藥敏試驗采用K-B紙片法，根據美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）規則進行判讀。

1.4 統計學

數據分析采用Whonet 5.6軟件。

2 結果

2.1 2002年1月-2011年12月各科室各年度鮑曼不動桿菌分離數量

2002-2011年鮑曼不動桿菌高發于ICU（合計178株），神經外科（合計162株），呼吸科（合計138株），消化科在2003年集中檢出45株。見表1。

表1 2002年1月 - 2011年12月各科室鮑曼不動桿菌分離數量 （株）

2.2 鮑曼不動桿菌不同標本類型的分布情況

692株鮑曼不動桿菌中痰標本檢出數量最高為596株，其次為分泌物、中段尿、引流液、血液等。不同標本的分布情況見表2。

表2 2002年1月- 2011年12月鮑曼不動桿菌在不同標本中的分布

2.3 2002-2011年鮑曼不動桿菌的耐藥率

鮑曼不動桿菌對24種抗菌藥物的耐藥率詳見表3。由于CLSI文件的逐年變化發展以及不同年份醫院抗生素應用管理委員會制定政策的不同，不同年度針對鮑曼不動桿菌體外藥敏試驗所測藥物略有差異；統計中中介耐藥菌株計入耐藥菌株。

3 討論

近年來，隨著廣譜抗菌藥物的大量使用和各種侵入性醫療技術的廣泛開展，鮑曼不動桿菌在醫院感染中的比例呈明顯上升趨勢。鮑曼不動桿菌對大多數抗菌藥物產生耐藥機制主要是產生β-內酰胺酶，其次是核蛋白靶位改變，外排泵機制和生物被膜的形成[2-3]。常引起醫院獲得性肺炎尤其是呼吸機相關性肺炎[4]、菌血癥、泌尿系感染、醫源性傷口感染等[5]。

從表1可知不同科室每年分離鮑曼不動桿菌數量基本呈逐年上升趨勢，且分離率最高的科室是ICU（25.7%），其次是神經外科（23.4%）、呼吸科（19.9%）、干療科（5.7%）等。姜梅杰等[6]報道鮑曼不動桿菌也主要分布于呼吸科，ICU，神經外科和老年病科。徐一鳴等[7]報道鮑曼不動桿菌也廣泛分布于ICU、呼吸科和老年科等。這可能與以上科室收治的病人多是危重癥患者，常有氣管切開或氣管插管等呼吸道介入治療，加之患者免疫力多低下且需廣譜抗菌藥大量使用有關，另外鮑曼不動桿菌生長對環境要求低，尤其易于形成生物菌膜，黏附于腔道或管道表面。我院所有標本類型中以痰的分離數量最多達596株，占總數的86.2%，其次是分泌物、中段尿和引流液，姜梅杰等標本主要來源于呼吸道標本，再次是傷口分泌物和穿刺引流液[6]。杜艷等標本主要來源于痰液標本（74.6%），其次是中段尿[8]。丁毅偉、張海云等所示與本文菌株標本分布結論也相似[9-10]。提示鮑曼不動桿菌易定植或感染呼吸道，臨床預防該菌的院內感染應以阻斷呼吸道傳播途徑為主。

表3 2002年1月 -2011年12月鮑曼不動桿菌對不同抗菌藥的耐藥率 （%）

本院10年數據監測未發現氨芐西林、頭孢唑林、頭孢西丁敏感的情況，說明上述抗菌藥呈絕對天然耐藥，提示今后實驗室不應嘗試以上3種抗菌藥的藥敏試驗。另據CLSI（2014）認為阿莫西林-克拉維酸也為天然耐藥[11]，但本研究顯示阿莫西林-克拉維酸有少部分敏感。所以實驗室進行數據的監測可以豐富藥物耐藥資料。本實驗示氨基苷類抗菌藥丁胺卡那的敏感性明顯優于慶大霉素及妥布霉素；從β-內酰胺酶抑制劑類復合藥物的敏感性來看頭孢哌酮-舒巴坦及氨芐西林-舒巴坦明顯優于另外3種同類抗菌藥物，可能的原因為舒巴坦對鮑曼不動桿菌有強抗菌活性；喹諾酮類抗菌藥物左氧氟沙星敏感性優于環丙沙星及氧氟沙星；頭孢菌素類抗菌藥耐藥率逐年觀察波動較大，在2002-2005年上升，2006-2007年有所下降，2008年又開始升高，2009-2010年下降，2010年后又開始有上升的趨勢，可能與本院不同階段抗菌藥管控有關；特別是碳青霉烯類抗菌藥，如亞胺培南在2002-2007年都處于比較低的耐藥水平，2007-2008年大幅升高，2009-2010年有所下降，2010年后有大幅上升的趨勢，而美羅培南則一直處于比較低的耐藥水平，敏感性相對比較好；復方新諾明與米諾環素耐藥率相對較低。

總之，鮑曼不動桿菌在醫院的感染率和耐藥率在不斷上升，特別是泛耐藥的菌株不斷增多，易造成醫院感染的傳播流行，被稱為“革蘭陰性菌中的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）[12]”，應當引起臨床的高度重視，防止泛耐藥菌株在醫院內感染暴發流行[13]。一方面，在治療該菌引起的感染時，建議以藥敏試驗結果作為依據，合理選用敏感的抗菌藥物，以控制和減緩細菌的耐藥性增長；另一方面，在日常工作中，嚴格執行消毒隔離制度，以避免醫院交叉感染。

[1] 汪麗，王峰，王衛華，等.多重耐藥鮑曼不動桿菌的分子流行病學及耐藥機制研究[J].中華微生物學和免疫學雜志，2011，31（4）：343-344.

[2] 王友梅，沈繼龍，沈繼錄，等.多重耐藥鮑曼不動桿菌外排泵機制的初步研究[J].安徽醫科大學報，2012，47（1）：38-40.

[3] 周昭彥，胡必杰，鄭雷彪，等.鮑氏不動桿菌的生物膜形成能力及相關特征分析[J].中華醫院感染學雜志，2014，24（10）：2348-2350.

[4]張艷，權志博.2009-2012年心腦血管病醫院呼吸道感染患者痰培養病原菌分布及耐藥分析[J].現代檢驗醫學雜志，2013，28（6）：148-150.

[5]Cevahir N，Dem ir M，Kaleli I，et al.Evaluation of biofilm production，gelatinase activity，and mannose-resistant hemagglutination in Acinetobacter baumannii strains[J].JM icrobiol Immunol Infect，2008，41（6）：513-518.

[6]姜梅杰，李樹旺，高靜.2012年醫院鮑氏不動桿菌的耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2014，24（13）：3142-3154.

[7]徐一鳴，王蓓，蔣曉飛.2008至2012年鮑曼不動桿菌臨床感染分布及耐藥特性分析[J].檢驗醫學，2014，29（3）：245-248.

[8]杜艷，陳正輝，陳瑞春，等.2012年中國云南地區革蘭陰性桿菌耐藥監測[J].中國抗生素雜志，2014，39（8）：629-634.

[9]丁毅偉，郝秀紅，趙強元，等.銅綠假單胞菌與鮑氏不動桿菌耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2014，24（9）：2088-2090.

[10] 張海云，李剛，趙梅，等.鮑曼不動桿菌的臨床分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2014，24（8）：1846-1848.

[11]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance Standards for Antim icrobial Susceptibility Testing；Twenty-Fourth Informational Supplement[S].CLSIdocumentM 100-S24，2014.

[12]Blanchard C，Barnett P，Perlmutter J，et al.Identification of Acinetobacter baumannii serum-associated antibiotic efflux pump inhibitors[J].Antimicrob Agents Chemother，2014，58（11）：6360-6370.

[13]Feng Z，Jia X，Adams MD，et al.Epithelial innate immune response to Acinetobacter baumannii challenge[J].Infect Immun，2014，82（11）：4458-4465.

Analysis of Clinical Distribution and Transition of Drug Resistance of Acinetobacter Baumannii in the Year of 2002- 2011

Liu Dehua，Hu Dachun，Lu Zan，Ren Baojun，Wang Xia，Yin Lim in，Qian Jing，Qin Haiyan（Department of Clinical Laboratory of the First People’s Hospital of Kunm ing City，Yunnan Kunming 650211，China）

Objective:To investigate the clinical distribution，drug resistance and transition of Acinetobacter bamannii isolated by the first people hospital of Kunmming city from Jan.2002 to Dec.2011，so as to provide a reference for rational drug use in clinical practice.M ethods:M icroScan WalkAway 40SI and conventional bacterial identification assays were adopted for bacterial identification.The drug susceptibility test was conducted by K-B disc method and Whonet 5.6 software was used for the data analysis.Results:During 2002-2011 Acinetobacter bau-mannii was mostly detected in those departments such as ICU（0～54 strains），neurosurgery（4～50 strains）and respiratory departments（3～37 strains）.About 45 isolates was detected in digestion department in 2003. The most numbers of isolates were found from sputum（86.2%），balf（1.5%）and blood（1.1%）.The drug resistant rates of 24 kinds of antibiotics were observed including AMP 100%，CZO 100%，FOX 100%，GEN 52.9%～62.9%，AMK 12.1%～62.5%，TOB 16.7%～75%，SAM 0%～61.4%，CSL 0%～50%，AMC 0%～66.9%，TZP 33.3%～75%，TCC 14.3%～75%，CIP 42.9%～66.8%，OFX 57.1%～100%，LVX 22.7%～82.4%，PIP 37.5%～75%，CFP 36.6%～80.8%，CRO 52%～74.1%，CAZ 38.2%～75%，FEP 38.5%～75%，ATM 0%～87.5%，IMP 0%～58.8%，MEM 0%～12.5%，SXT 20.9%～27.1%and MNO 0%～25%.Conclusion:The isolated numbers of Acinetobacter baumannii increased year by year and most were found in the areas where there were patients w ith shortness of breath.Antimicrobial drug resistance was serious and w ith an increasing trend，and the characteristics of multidrug resistance was found.

Acinetobacter Bamannii；Antibacterial Drug；Resistance；Transition of Drug Resistance

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.01.002

2014-08-13）

衛生部公益性行業科研基金（201002021）

劉德華，男，碩士，主治醫師。研究方向：細菌耐藥機制研究及分子流行病學調查。E-mail：liudehua12340244@sina.com.cn