肺栓塞99例臨床特點及誤診原因

于海建 王燦良 蔣蘭茂 梁偉烽 宋躍飛 戴 明 (南方醫科大學附屬花都醫院，廣東 廣州 510800)

肺栓塞99例臨床特點及誤診原因

于海建 王燦良 蔣蘭茂 梁偉烽 宋躍飛 戴 明 (南方醫科大學附屬花都醫院，廣東 廣州 510800)

目的探討肺栓塞臨床表現和誤診的原因。方法收集2000年1月至2013年12月在該院診斷的99例肺栓塞患者的臨床資料。回顧性分析患者臨床表現、血氣分析結果、X線及心電圖檢查結果，總結誤診的主要疾病及誤診原因，了解肺栓塞治療方法及療效。結果肺栓塞患者常見的臨床癥狀是呼吸困難、咳嗽，常見的臨床體征是下肢腫痛和肺部濕啰音，但部分患者無陽性癥狀表現;肺栓塞在X線片上常見的表現是片狀陰影、胸腔積液和肺實變影;在診斷過程中，有56例(56.6%)患者出現過誤診，誤診的主要疾病是肺炎、肺結核、左心衰竭;對肺栓塞認識不足和未作基本檢查是導致肺栓塞誤診的主要原因;抗凝及溶栓治療療效顯著。結論肺栓塞易誤診為肺炎、肺結核和左心衰竭，應加強對肺栓塞的學習，了解相關檢查及治療方法，降低誤診率，改善患者預后。

肺血栓栓塞;誤診

肺栓塞發病率和死亡率高〔1，2〕。診斷明確并充分治療后死亡率明顯下降至2% ～8%〔3〕。在我國目前有關肺栓塞的流行病學資料較少，且對此病缺乏警惕。本文擬分析其誤診原因，以加強對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2000年1月至2013年12月在我院診斷的99例肺栓塞患者的臨床資料，其中男55例，女44例，年齡15～90〔平均(55±1.2)〕歲;基礎疾病構成:下肢深靜脈血栓58例(58.5%)，外科手術 27例(27.7%)，惡性腫瘤 18例(18.8%)，長期臥床(＞3 d)者16例(16.6%)，高血壓 13例(13.3%)，結締組織病8例(8.1%)，糖尿病6例(6.1%)，腎病綜合征6例(6.1%)，冠心病6例(6.1%)，細菌性心內膜炎3例(3.0%)。既往無心肺疾病59例，有心肺疾病40例。其中，有75例患者行血氣分析，88例患者行胸片X線檢查，90例患者行心電圖檢查。確診項目:胸部增強CT 85例，胸部增強CT+肺動脈造影7例，尸檢證實雙肺動脈內血栓栓塞1例，其中18例做下肢靜脈造影，15例行下肢血管超聲。

1.2 誤診分析 誤診的判定:(1)在出現肺栓塞的癥狀和體征后，從未考慮過肺栓塞，而診斷為其他疾病;(2)考慮過肺栓塞，但未進行進一步的相關檢查;(3)存在肺栓塞的高危因素，如下肢靜脈血栓、惡性腫瘤、高齡等，但未采取預防措施，致使患者發生肺栓塞。

根據臨床分析，將誤診原因分為4種類型:(1)認識不足:有發生肺栓塞的危險因素而未在診斷中考慮;出現較典型的癥狀、體征和X線表現，未進行進一步檢查;查體不全面、不仔細，如忽略了對下肢深靜脈的檢查。(2)未進行下列基本檢查:動脈血氣分析;X線胸片;心電圖。(3)設備局限:包括不能開展肺動脈造影檢查;測定困難。(4)臨床表現不典型:包括未出現呼吸困難、胸痛和暈厥3項之一者;未出現濕啰音、哮鳴音和心動過速3項之一者;X線無異常發現及影像學的延誤。

1.3 確診后處理 溶栓:采用尿激酶2萬U/kg或組織型纖溶酶原激活劑50 mg，溶于生理鹽水100 ml中，2 h滴完;抗凝用肝素皮下注射或靜滴2～4萬U/d，療程9～10 d，后3 d配合使用華法林每天3～4 mg，療程3～6個月。手術患者(手術為腔靜脈阻斷術)長期抗凝。

1.4 療效判定 痊愈:肺栓塞所引起的臨床癥狀和體征完全消失;好轉:呼吸困難、咳嗽、胸痛、頭暈四項中任何一項較前減輕≥50%;無變化:呼吸困難、咳嗽、胸痛、頭暈四項中任何一項無改善;死亡。

2 結果

2.1 臨床表現 99例肺栓塞患者中，主要癥狀有:出現呼吸困難86例(86.7%)，咯血38例(38.3%)，胸痛37例(37.3%)，咳嗽33例(33.3%)，暈厥20例(20.2%)，休克1例(1.0%)，無癥狀4例(4.0%);主要體征:下肢水腫44例(44.1%)，濕啰音26例(26.3%)，心動過速15例(15.2%)，哮鳴音 10例(10.0%)，呼吸急促10例(10.0%)，發紺10例(10.0%)，無體征20例(20.2%)。

2.2 檢查結果 血氣分析結果顯示，54例(54.5%)血氧分壓(PaO2)＜80 mmHg，血二氧化碳分壓(PaCO2)＜35 mmHg者 54例(54.5%);肺泡動脈氧分壓差〔P(A-a)O2〕＞20 mmHg者65例(65.7%)。

X線檢查結果顯示，片狀陰影23例(23.2%)，胸腔積液22例(22.2%)，肺實變影21例(21.2%)，右下肺動脈增寬12例(12.1%)，胸膜肥厚 6例(6.0%)，右肺門影增重 5例(5.0%)，無異常20例(20.2%)。心電圖結果顯示，在既往無心肺疾病59例患者中，有ST-T改變者13例，竇性心動過速8例，右束支傳導阻滯6例，右房或右室增大4例，室性早搏、肺性P波、房-室傳導阻滯、異常Q波各1例，心電圖正常者24例;既往有心肺疾40例患者中，有ST-T改變者19例，竇性心動過速4例，右束支傳導阻滯3例，心房顫動者4例，肺動脈高壓2例，右房或右室增大、異常Q波、竇性心動過緩、左束支傳導阻滯各1例，心電圖正常4例。

2.3 誤診結果 在診治過程中，有56例患者出現過誤診，占56.6%，誤診的主要疾病:肺炎23例(23.2%)，肺結核7例(7.0%)，左心衰竭7例(7.0%)，肺癌3例(3.0%)，心肌梗死3例(3.0%)，除此之外，還有心絞痛、支氣管哮喘、胸膜炎、心肌炎、肺間質纖維化、急性呼吸窘迫綜合征、急腹癥、肺動脈高壓。分析誤診原因主要有對肺栓塞認識不足、未作基本檢查、臨床表現不典型及設備局限，其誤診率分別為55.6%(55/99)，28.3%(28/99)，7.0%(7/99)，2.0%(2/99)。

2.4 確診治療方案及療效 根據患者癥狀，確診后對應治療方案及療效見表1。

表1 99例肺栓塞患者確診后治療方案及療效(n)

3 討論

血栓形成的基本原因是血流停滯、血液高凝狀態和血管壁的損傷。通常患者發生血栓時，往往有一個以上的因素參與了血栓的形成。在研究中納入的肺栓塞患者，基礎疾病構成主要是下肢深靜脈血栓、外科手術和惡性腫瘤。

深靜脈血栓和肺栓塞屬同一范疇中的兩部分，約30% ～50%的下肢深靜脈血栓患者可發生有癥狀的肺栓塞〔4〕，在臨床上，造成肺栓塞的大部分血栓均來自下肢的深靜脈，所以下肢深靜脈血栓的檢測如下肢靜脈超聲、核素顯像、造影也應給予重視，尤其對經肺V/Q顯像診斷仍未明者下肢深靜脈血栓的檢測尤為重要〔5〕。

血栓可發生于各種類型的惡性腫瘤，成為腫瘤患者的第二大常見死亡原因。Sorensen等〔6〕報道無其他危險因素的特發性深靜脈血栓患者，有10%～20%的可能性在栓塞發生2年內發現有惡性腫瘤的證據。故Monreal等〔7〕提出:血栓栓塞可看作是惡性腫瘤存在的征象和并發癥。

在既往的文獻報道中，肺栓塞最常見的臨床癥狀是呼吸困難、胸痛、暈厥，稱之為三聯癥，但三聯癥往往出現在大塊或者多發性肺栓塞患者中〔8〕。本研究表明肺栓塞患者的癥狀和體征特異性不強，為臨床診斷增加了難度。肺栓塞典型的血氣改變為低氧血癥、低碳酸血癥和P(A-a)O2增大〔9〕，本研究說明P(A-a)O2的特異性優于PaO2和PaCO2的下降。但動脈血氣分析正常，仍不能排外肺栓塞。

誤診最常見的疾病是肺炎、肺結核和左心衰竭，由于肺栓塞在X線片上常見的表現是片狀陰影、胸腔積液、和肺實變影，易于產生肺炎和肺結核的錯誤診斷;由于患者往往出現突發的呼吸困難和咳嗽，如果不能用肺部炎癥解釋，又易于歸咎于左心衰竭;究其誤診的根本原因，對肺栓塞認識不足是誤診的主要因素。由于認識上的欠缺，導致未進行相關的基本檢查，部分患者缺乏臨床癥狀和體征、胸部X線片無異常發現和影像學的延遲出現也是出現誤診的原因。

抗凝治療是肺栓塞的主要治療方法，對臨床中高度懷疑肺栓塞的病人，若無抗凝禁忌證，在等待確診時可使用抗凝劑。急性肺栓塞應首先應用肝素(普通肝素和低分子量肝素)，低分子量肝素在肺血栓栓塞長期抗凝治療中的優點顯而易見，它無須實驗室指標的檢測，不受藥物和飲食影響，并有抗腫瘤效應〔10〕。長期抗凝患者須由肝素改為口服抗凝劑，通常多數病人在肝素治療后的第8～10天開始口服抗凝劑，起始劑量2～4 mg，負荷劑量并不比維持劑量更快達到目標。抗凝治療的時間一般為3～6個月，對復發性或活動性惡性疾病可進行不定期抗凝治療(＞2年)或終身抗凝。

溶栓治療與單獨應用肝素治療相比能更快溶解血栓和緩解肺血管阻塞，溶栓治療主要用于2 w內的新鮮血栓栓塞，適應證是大塊肺栓塞合并休克和/或低血壓者，可降低肺栓塞的病死率和復發率，但溶栓治療也會帶來出血的危險，應注意掌握絕對禁忌證。肺栓塞的外科治療近年來發展較快，對于大塊肺栓塞，如果存在溶栓和抗凝禁忌或內科治療失敗，可采用肺動脈血栓摘除術或導管介入治療;為防止下肢靜脈血栓脫落，也可采用腔靜脈阻斷術，包括下腔靜脈結扎術、下腔靜脈折疊術和傘式過濾術，但該手術有10% ～20%的復發率，術后需長期抗凝〔8〕。對長期肺栓塞引起肺動脈高壓者，可采用肺動脈血栓內膜剝脫術。

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5 Morpurgo M，Schmid C，Mandelli V.Factors influencing the clinical diagnosis of pulmonary embolism:analysis of229 postmortem cases〔J〕．Int J Cardiol 1998;65(1):S79-82.

6 Sorensen HT，Mellemkjaer L，Steffensen FH，etal．The risk of a diagnosis of cancer after primary deep venous thrombosis or pulmonary embolism〔J〕．N Engl JMed，1998;338(17):1169-73.

7 Monreal M，Prandoni P.Venous thromboembolism as firstmanifestation of cancer〔J〕．Semin Thromb Hemost，1999;25(2):131-6.

8 Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al．Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the task force for diagnosis and management of acute pulmonary embolism of european society of cardiology〔J〕．Eur Heart J，2008;29(18):2276-315.

9 張 濤，曹守冬，張 斌，等.肺泡-動脈血氧分差在急診肺栓塞篩查中的意義〔J〕．臨床肺科雜志，2009;14(5):579.

10 Kakkar AK，Levine MN，Kadzrola Z，et al．Low molecular weight heparin，therapy with daiteparin，and svrvival in advanced cancer:fragmin advanced naligancy outcome study(FAMOUS)〔J〕．JClin Oncol，2004;22(10):1944-8.

R563.5

A

1005-9202(2015)22-6475-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.076

于海建(1963-)，男，博士，主任醫師，主要從事肺癌的診斷與治療的研究。

〔2015-01-22修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)