鼻內鏡下治療難治性鼻出血90例臨床分析

樸明子 邢東升

鼻內鏡下治療難治性鼻出血90例臨床分析

樸明子 邢東升

目的對鼻內鏡下治療難治性鼻出血進行臨床經驗分析。方法回顧性分析90例難治性鼻出血患者的臨床資料， 全部病例均于鼻內鏡下行相應止血治療。觀察其治療效果。結果90例患者均查明出血點， 動脈性出血90例， 靜脈性出血0例， 其中87例為單個出血點， 3例有2個出血點（1個為主要出血點， 1個為次要出血點）；以主要出血位置計算， 鼻腔外側壁63例（70.0%）：下鼻道后穹窿51例（56.7%）， 下鼻道底壁1例（1.1%）， 中鼻甲后端附著緣9例（10.0%）， 中鼻甲前附著緣1例（1.1%）， 篩泡前緣1例（1.1%）；鼻中隔面27例（30.0%）：鼻中隔面約平中鼻甲前附著緣處12例（13.3%）， 鼻中隔后端8例（8.9%）， 鼻中隔偏曲前緣3例（3.3%）， 鼻中隔偏曲凹面4例（4.4%）；90例患者并行鼻中隔矯正術或成形術者24例， 下鼻甲骨折內移術者18例；3例有2個出血點患者的次要出血點均為下鼻甲前緣黏膜出血。結論鼻內鏡下治療難治性鼻出血痛苦少， 止血效果好。

鼻內鏡；難治性鼻出血

鼻出血是耳鼻咽喉科常見急癥之一， 多數患者可在門診治療， 但是部分患者應用傳統前鼻填塞、前后鼻孔填塞、激光、微波等方法仍不能控制或檢查見出血位置隱匿， 門診治療手段不能治療的， 稱之為難治性鼻出血。難治性鼻出血持續出血、出血量大甚至引起失血性休克， 嚴重時甚至導致死亡。傳統采用頸外動脈結扎等創傷性較大、并發癥較多且重的治療方法。近年來， 隨著內鏡技術的發展， 鼻內鏡能提供良好的照明和清晰的視野， 因此鼻內鏡下應用電凝、微波、激光等手段治療難治性鼻出血的有效性已得到認可［1］。本科2008年1月～2014年5月共收治90例難治性鼻出血患者，通過在鼻內鏡下電凝手術治療取得了滿意效果， 現將病例資料分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月～2014年5月本科收治的90例難治性鼻出血患者， 年齡22～79歲， 平均年齡（48.8±12.7）歲；男69例， 女21例；左側48例（男36例，女12例）， 右側42例（男33例， 女9例）；發病時患者血壓［收縮壓（131.5±21.4）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 舒張壓（86.7±14.1）mm Hg］， 伴高血壓病患者26例， 伴糖尿病患者1例；發病到手術日時間為1～16 d， 平均間隔（4.2±2.8）d。51例患者在外院或本院經過多次前鼻孔或（和）后鼻孔填塞、激光、微波等方法出血不能控制， 39例患者于本院就診時查見出血位置隱匿， 門診不能處理；所有入選病例均排除鼻腔腫物、外傷性以及血液系統疾病或肝、腎功能不全等原因導致的鼻出血患者。

1.2 治療方法 入院后根據每例患者的具體情況行相應處理：生命體征平穩的出血者先給予鼻內鏡檢查， 根據出血來源行鼻內鏡下鼻腔填塞；對生命體征不平穩， 有休克跡象者給予補液、吸氧等對癥支持治療， 并鼓勵安慰患者， 再給予鼻內鏡檢查， 根據出血來源行鼻內鏡下鼻腔填塞；有高血壓及糖尿病者給予相應對癥處理。所有患者均給予靜脈滴注抗生素， 然后擇期或急診在手術室局部麻醉或全身麻醉后處理，在0°或30°鼻內鏡下逐漸取出填塞物， 小心清理鼻腔， 盡量減少鼻腔黏膜的損傷， 然后用加注射用0.1%鹽酸腎上腺素與羥甲唑啉噴霧劑溶液配成的棉片收縮鼻腔黏膜， 在取出棉片的過程中仔細觀察可疑的出血部位， 查明出血點， 將出血點用電刀電凝至黏膜發白為止， 確認無活動性出血， 表面以凝膠綿保護創面；對于無明確出血點者有順序地仔細檢查：下鼻甲前端、下鼻道、鼻咽靜脈叢， 中鼻甲前端、鉤突、半月裂、篩泡、中鼻道、蝶腭區， 鼻中隔面、鼻頂及鼻中隔后端、蝶篩隱窩等部位。可疑部位可用棉片輕輕擦拭或用吸引器輕觸吸引， 確認出血點后， 電凝止血。止血后再次以上述順序檢查鼻腔， 確認無出血點。術后患者留院觀察， 控制血壓等對癥治療， 囑患者勿用力擤鼻， 48 h后取出凝膠綿， 仔細清理鼻腔， 并留院觀察24 h后， 確認無再次鼻出血可出院， 出院后隨診3個月。鼻內鏡下處理過程中， 若合并鼻中隔偏曲，偏曲的鼻中隔阻礙手術徑路或為誘發鼻出血的原因， 同時行鼻中隔成形或矯正術， 并行鼻腔填塞；出血點位于下鼻道者，下鼻道較窄不能提供良好術野者， 行下鼻甲骨折內移術， 術后下鼻道內填塞。

2 結果

90例患者均查明出血點， 動脈性出血90例， 靜脈性出血0例， 其中87例為單個出血點， 3例有2個出血點（1個為主要出血點， 1個為次要出血點）；以主要出血位置計算， 鼻腔外側壁63例（70.0%）：下鼻道后穹窿51例（56.7%）， 下鼻道底壁1例（1.1%）， 中鼻甲后端附著緣9例（10.0%）， 中鼻甲前附著緣1例（1.1%）， 篩泡前緣1例（1.1%）；鼻中隔面27例（30.0%）：鼻中隔面約平中鼻甲前附著緣處12例（13.3%）， 鼻中隔后端8例（8.9%）， 鼻中隔偏曲前緣3例（3.3%）， 鼻中隔偏曲凹面4例（4.4%）；90例患者并行鼻中隔矯正術或成形術者24例， 下鼻甲骨折內移術者18例；3例有2個出血點患者的次要出血點均為下鼻甲前緣黏膜出血。90例患者鼻內鏡下治療后隨訪3個月均未再次出血。

3 討論

本組難治性鼻出血男性多于女性， 與王麗等［2］報道相同， 左右側鼻出血幾率相當。此次資料統計鼻出血患者均為動脈性出血， 常為陣發性發作， 即使在前后鼻孔填塞的情況下也常間歇性發作。關于出血部位及其分布規律， 在本組所查明的出血部位中， 結合解剖學及出血時狀況分析， 鼻腔外側壁出血多于鼻中隔面出血。外側壁：下鼻道后穹窿最多見，其次為中鼻甲后端附著緣處。復習解剖， 下鼻道后穹窿、中鼻甲后端附著處均為蝶腭動脈的分支鼻后外側動脈的各鼻甲支供血區， 蝶腭動脈在鼻腔黏膜的血液供應中占有重要地位，供應范圍達到鼻腔黏膜面積的90%［3］， 蝶腭動脈是上頜動脈的終末支， 出蝶腭孔后供應位于鼻腔外側壁的上、中、下鼻甲以及鼻中隔的后半部分， 是鼻腔黏膜最重要的終末血管之一。Midilli等［4］的研究報道， 在鼻腔未應用減充血劑的情況下， 該動脈附著于鼻外側壁的下鼻甲后根部前1 cm處的1 cm2范圍內常可見搏動。出血容易發生在此區域可能與其局部結構有關［5］：該解剖部位多呈直角彎曲狀， 受鼻腔空氣層流壓力刺激明顯， 血管在彎曲部位承受的血流沖擊較大；中鼻甲前附著緣、篩泡前緣出血例數最少， 為鼻腔外側壁的篩前動脈分支供血區；鼻中隔面：鼻中隔面約平中鼻甲前附著緣處最多見， 在鼻內鏡下觀察， 出血短暫控制時形成血管疣， 觸碰后出血多且急， 為篩前動脈鼻中隔分支走行處；鼻中隔后端出血部位為鼻后中隔動脈及其分支供血區；鼻中隔前下部位出血， 在特殊情況下， 可以成為難治性出血：如出血部位位于鼻中隔前下的凹溝內， 出血部位位于鼻中隔偏曲后面或前面切跡處， 鼻中隔穿孔橫斷面以及破裂血管較粗大， 激光等止血效果差， 常規前鼻填塞壓迫不住等。多發出血點患者均為下鼻甲前緣出血， 考慮為反復鼻腔填塞損傷下鼻甲前端黏膜而形成的出血點， 故鼻腔填塞時應避免暴力、盲目填塞，以免為后續治療增加困難。

手術視野清晰是鼻內鏡下手術的最重要條件［6］， 故在鼻內鏡下操作時應盡量減少鼻腔內黏膜損傷， 合并解剖異常的應行手術矯正， 確保手術的有效性。以上出血點位于中隔頂上部、下鼻道內、中下甲后端等， 這些部位位置深， 前鼻鏡多不能窺視， 多數難治性鼻出血的出血部位較隱匿， 位于利特爾區之外， 常規填塞止血方法帶有很大的盲目性， 影響止血效果。根據此次資料統計， 難治性鼻出血好發部位有一定的分布規律：鼻腔側壁出血多于鼻中隔出血， 多為蝶腭動脈各分支出血， 且多數位于下鼻道后端， 其次為中鼻道；鼻中隔出血部位主要在頂上部篩前動脈分支出血， 前下部與后部出血例數相當。本研究難治性鼻出血出血部位分布與2005年王麗等［2］報道的鼻中隔面出血對于鼻腔外側壁、鼻中隔前下部出血多于頂上部及中隔后部不同， 分析：隨著耳鼻咽喉科整體水平的提高， 鼻中隔面的出血已經有很多能夠在門診處理， 脫離了難治性鼻出血的范疇。

根據以上分析可知， 難治性鼻出血治療的重點應放在首次治療上；特別強調在傳統前鼻鏡未發現出血部位情況下，須做鼻內鏡檢查， 難治性鼻出血前后鼻孔填塞后再出血率仍高達25%～52%［7］， 避免反復鼻腔填塞給患者造成鼻腔黏膜損傷及痛苦， Paul等［8］建議為避免鼻腔填塞潛在風險， 鼻內鏡下止血應該作為一線治療手段；按照出血部位的分布規律，有計劃地全面地尋找出血點， 爭取首次治療成功。與吳彥橋等［9］的觀點相近， 檢查順序可按照由前向后， 自下而上：鼻中隔最前端與鼻域交界處－下鼻道前端－下鼻道后穹窿， 中鼻甲前附著處、篩泡周圍、中鼻道后端， 鼻中隔面-鼻頂嗅裂區-鼻中隔上端-后鼻孔。對于合并鼻腔解剖異常阻礙手術徑路的， 可行手術矯正［10］。

綜上所述， 鼻內鏡下治療難治性鼻出血可查見明確出血點， 電凝效果滿意， 痛苦少， 止血效果好， 一般術后不需要填塞鼻腔。

［1］ 劉剛， 鄧雅玲， 楊海剛， 等.鼻內鏡下激光、微波和電凝治療頑固性鼻出血有效性的隨機對照試驗.中國耳鼻咽喉頭頸外科， 2014， 21（1）:34-37.

［2］ 王麗， 鄭紅彩， 周玉英， 等.鼻內鏡診治頑固性鼻出血的臨床分析.中國微創外科雜志， 2005， 5（11）:951-953.

［3］ Babin E， Moreau S， Derugym G， et al.Anatomic variations of the arteries of the nasal fossa.Otolaryngol Head Neck Surg， 2003，128（2）:236-239.

［4］ Midilli R， Gode S， Karic B， et al.The clinical value of the novel cauterization procedure for the inferior turbinate artery during turbinate surgery.Eur Arch Otorhinolaryngol， 2012， 269（6）:1629-1633.

［5］ 陸佳， 郭建林.鼻內鏡下雙極電凝治療下鼻道穹窿頂部出血的51例療效分析.中國眼耳鼻喉科雜志， 2014， 14（1）:44-45.

［6］ 黃選兆， 汪吉寶， 孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學.北京：人民衛生出版社， 2011:124-130.

［7］ 張滿峰， 于娜.頑固性鼻出血68例臨床分析.臨床耳鼻咽喉科雜志， 2004， 18（9）:569-570.

［8］ Paul J， Kanotra SP， Kanotra S.Endoscopic management of posterior epistaxis.Indian J Otolaryngol Head Neck Surg， 2011， 63（2）:141-144.

［9］ 吳彥橋， 邸斌， 李軍， 等.鼻內鏡下難治性鼻出血出血點尋找及止血策略.山東大學耳鼻喉眼學報， 2013， 27（4）:1-3.

［10］ 于西武， 王春利， 司峰志， 等.鼻內鏡下難治性鼻出血的治療.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2011， 25（16）:756-757.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.032

2014-09-19］

133000 延邊大學附屬醫院耳鼻咽喉科（樸明子邢東升）；中國醫科大學附屬遼陽市中心醫院耳鼻喉科（邢東升）