食管、賁門癌手術吻合口漏預防探討

謝謙

食管、賁門癌手術吻合口漏預防探討

謝謙

目的探討食管、賁門癌手術吻合口漏的預防措施。方法對手術治療食管、賁門癌478例臨床資料進行回顧性分析。結果頸部吻合口漏2例， 單層吻合， 經引流后治愈， 胸內吻合口漏13例，二層套入式吻合9例， 鋸齒狀吻合， 縱隔胸膜與胃縫合包套吻合口1例， 機械吻合3例。2例經再手術治愈， 2例因感染衰竭于術后1個月內死亡， 其余放棄治療， 吻合口漏發生率3.1%（15/478）。結論加強圍手術期處理， 采用胃食管鋸齒狀吻合， 縱隔胸膜與胃縫合包套吻合口， 可減低吻合口漏發生。

食管賁門癌；吻合口漏；鋸齒狀；預防

吻合口漏是食管、賁門癌手術最嚴重的并發癥之一， 一旦發生， 治療十分困難， 死亡率達50%。加強圍手術期處理，提高對吻合口血供、張力的認識， 不斷改進吻合技巧， 對其預防十分重要。1990～2012年本院連續手術治療食管、賁門癌478例， 現將如何預防吻合口漏的發生探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組食管、賁門癌478例， 男376例， 女102例， 年齡32～75歲， 平均年齡52.2歲。食管癌350例（其中胸上段癌43例， 胸中段206例， 胸下段101例）， 賁門癌128例。

1.2 手術方法 右或左開胸單層頸部吻合30例， 胸內胃食管二層套入式吻合195例（其中弓上吻合125例， 弓下吻合70例）， 胃食管鋸齒狀吻合［1］， 縱隔胸膜與胃縫合包套吻合口148例（其中弓上90例， 弓下58例）， 胸內單層吻合5例。機械吻合100例。

2 結果

頸部吻合口漏2例， 均經引流治愈， 胸內吻合口漏13例，二層套入式吻合9例， 胃食管鋸齒狀吻合， 縱隔胸膜與胃縫合包套吻合1例。機械吻合3例。2例再手術治愈， 2例因感染衰竭于1個月內死亡， 其余放棄治療。本組吻合口漏發生率3.1%（15/478）， 鋸齒狀吻合、縱隔胸膜與胃縫合包套吻合口漏發生率0.68%（1/148）。

3 討論

食管胃吻合術是食管、賁門癌切除重建消化道最常用的術式， 吻合口漏是最嚴重的并發癥， 胸內吻合口漏死亡率達50%。漏發生原因是多方面的， 最終都是吻合口某一部位發生組織壞死、感染、愈合不好而破潰所致［2］。因此， 除加強圍手術期處理外， 術中采取積極預防措施， 改進吻合技巧至關重要。食管胃吻合的標準術式是二層套入式或使用吻合器。據報道［3］套入式吻合口漏發生率為5%左右， 本組發生率4.6%（9/195）。不能有效降低漏的發生， 其原因與下列因素有關：①同一平面縫線易切割、壓榨或針孔感染相互蔓延融合形成局灶性組織壞死或化膿而增加了漏的發生幾率［4］。②食管缺乏漿膜， 管壁縱行肌多較脆弱， 供應食管的主要動脈在其表面呈節段分布， 穿入管壁后， 在肌層內， 黏膜下形成交通動脈網， 套入式吻合多層縫扎易致食管肌層切割損傷，還易縫扎主要動脈和壁內交通支。③套入距離較短或賁門癌切除后殘胃體積較小， 套入更加重了吻合口處血供不良、靜脈回流不暢、組織水腫、抗感染力降低。④套縫間積液感染等。本組從1996年以來采用食管胃鋸齒狀吻合、縱隔胸膜與胃縫合包套吻合口148例， 發生吻合口漏1例（繼發于其他并發癥）， 發生率為0.68%（1/148）。方法：距病變上極5 cm以上行食管黏膜延長術［5］， 使黏膜層比肌層長約1.5～2 mm，距吻合口胃側2～3 cm行漿肌層與食管后壁相對應的縱隔胸膜縫合3針， 將胃上提靠攏打結， 吻合口兩角及后壁中份全層寬邊各縫1針， 邊距約0.8～1.0 cm， 拆去食管端的牽引心耳鉗， 在縫線牽引下， 對應好后打結， 各針間行鋸齒狀加縫2～3針， 邊距為0.3～0.8 cm， 針距以0.3 cm為宜， 密封為度。兩角再全層寬邊各縫1針轉角至前壁， 線結仍在腔內， 直視下放置胃管， 前壁縫合方法同后壁， 線結在腔外， 吻合口前壁胃側2～3 cm行漿肌層與食管前壁上方相應縱隔胸膜縫合3針， 兩角根據情況加縫1針， 吻合口即套入胃壁內埋入縱隔。操作費時25～40 min。本方法有以下優點：①操作簡便， 得心應手，特別適合于因使用吻合器增加患者經濟負擔的基層醫院。②各層組織顯露清楚、準確對合， 特別是黏膜和黏膜下層完整覆蓋， 為吻合口良好愈合創造了重要條件。③吻合口全周不在同一平面縫合血供良好， 有利于靜脈淋巴回流。④套入不與食管壁縫合減少了食管肌層切割損傷， 同時避免縫扎主要動脈和壁內交通支的機會。⑤縱隔胸膜有較強的粘附性， 能限制吻合口炎性病灶的發展。⑥縫套間積液易向疏松的縱隔間隙引流。⑦避免食管胃漿肌層包埋壓迫［6］， 吻合口外部環境寬松。

使吻合口處于無張力狀態。根據吻合部位充分游離松解胃、胃結腸韌帶， 必要時松解十二指腸側腹膜， 包套吻合也必須在無張力下進行， 否則會因張力致血管扭曲、壓迫、損傷造成吻合口血供障礙。吻合完畢后行胃縱隔胸膜固定， 以減少張力。本組頸部吻合口漏2例， 均因吻合有張力所至，與胸頂和頸部通道不夠寬暢有關， 寬度應以4～5 cm為宜［6］。頸部吻合胃的長度有限、解剖特殊、術野狹小， 部分賁門癌病變范圍較大， 胃切除較多或呈管狀無法包套。本組行單層吻合頸部28例， 胸內5例， 術后恢復順利， 說明全層縫合及吻合口密封的重要性［1］， 避免強行包套引起吻合口漏或狹窄。另外還須重視術后并發癥的處理。本組1例賁門癌術后胸腔出血， 經積極輸血、止血治療、出血停止， 胸片檢查提示左胸腔大量積液達前肋第二肋間， 7 d出現頑固性呃逆， 10 d發生吻合漏放棄治療。胸內大量陳舊性積血刺激膈神經， 頻繁呃逆致吻合口張力增加最終導致吻合口漏， 如能即時再手術止血或清理血胸， 可避免漏的發生， 教訓深刻。

加強圍手術期處理。糾正負氮平衡， 清潔食管腔， 正確應用抗生素， 治療并存病， 術后有效胃腸減壓及正確進食等對吻合口漏都具有一定的預防作用。大部分食管賁門癌患者術前都存在不同程度的進食困難， 術后禁食較久， 易出現負氮平衡， 應積極糾正， 梗阻明顯者應注重清潔食管腔?；颊叨酁楦啐g， 并發病多， 如心肺疾病、糖尿病等， 應即時合理治療。有效胃腸減壓， 可減少吻合口消化液浸泡及張力， 有利于愈合， 曾1例患者術后48 h內反復6次置胃管， 后出現吻合口漏， 應接取教訓。食管賁門癌患者術后饑餓感明顯，早期易不遵醫囑暴飲暴食或進干硬食物， 易使食物阻塞或損傷吻合口， 嚴重者可致吻合口破裂， 危及生命。曾1例術后9天進食肉丸子致吻合口漏， 經再手術治愈， 應以為戒。所以一旦開始進食應加強管理， 清流質、流質、濃稠流質至術后12 d進半流質飲食， 必須服藥片者， 宜粉沫狀， 早期盡量避免進干硬食物， 要將后果及嚴重性向患者及家屬講明。

［1］ 王太增， 李海峰， 王躍斌.食管癌、賁門癌術后吻合口瘺的治療體會.中國當代醫藥 ， 2008， 3（17）:23-24.

［2］ 金新天.食管、賁門癌術后胸內吻合口瘺診斷與治療.吉林大學， 2007.

［3］ 顏云鵬， 張伯生.食管-胃一層吻合與雙層吻合的臨床效果比較（附594例分析）.實用外科雜志， 1992（2）:95-96.

［4］ 李保田， 閻水長， 張清春， 等.食管癌賁門癌術后吻合口瘺的預防（附584例報告）.中華胸心血管外科雜志， 1996， 12（6）: 339-341.

［5］ 管敬江， 杜玉合， 牛叢信， 等.食管粘膜延長法在食管胃手術中應用82例體會.實用外科雜志， 1993（4）:230.

［6］ 張玉斌， 李曉明， 劉雅彬， 等.改良術式減低食管胃頸部吻合手術并發癥.中華胸心血管外科雜志， 1999， 15（5）:49.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.050

2014-11-12］

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