橈神經淺支營養血管島狀皮瓣修復手部創面的護理

胥艷濱 姜泳 丁輝

橈神經淺支營養血管島狀皮瓣修復手部創面的護理

胥艷濱 姜泳 丁輝

目的總結和探討橈神經淺支營養血管島狀皮瓣修復手部創面后的護理方法。方法 對13例橈神經淺支營養血管皮瓣修復手部組織缺損及虎口開大患者實施術前、術后一般護理及心理護理等干預， 觀察術后皮瓣的成活情況。結果13例患者皮瓣全部成活， 未發生血供不足及壞死情況， 外觀和功能恢復良好。結論充分的術前準備、密切的術后觀察和及時正確的判斷、精心的護理對提高皮瓣成活成活率有重大的意義， 有效的康復指導可保證其成活的質量。

橈神經淺支營養血管島狀皮瓣；手部創面；護理

皮神經營養血管皮瓣是一種新型的軸形皮瓣， 是借助皮神經周圍的皮神經營養血管為成活基礎。該類皮瓣具有血管蒂恒定， 血供可靠且不犧牲肢體主要動脈， 有重建感覺功能的條件［1］， 優點有切取簡便、蒂部足夠長、選擇靈活性大、有效減少供區損害等， 是臨床上修復手部、腕部皮膚軟組織缺損的較理想的組織瓣。本科自2008年以來， 以橈神經淺支營養血管皮瓣修復手部組織缺損及虎口開大13例， 術后皮瓣均成活， 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例， 男7例， 女5例， 年齡17～47歲，平均年齡34歲， 其中機器絞扎傷2例， 切割傷1例， 燒燙傷、修復拇指橈側軟組織缺損， 手背軟組織缺損各2例， 瘢痕攣縮虎口開大成形6例， 皮瓣為1.5 cm×3 cm， 3.0～6.0 cm， 皮瓣蒂平均長7.5 cm， 供區直接縫合9例， 全厚皮片移植覆蓋4例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 完善各項檢查， 抽血查血常規、出凝血時間、肝腎功能、心電圖胸透。

1.2.2 術后一般護理 ①患者安置在單人病房， 每天空氣消毒2次， 裝備有多功能動態殺菌機。早晨開窗通風， 使空氣對流， 室溫22～25℃， 空氣濕度50%～60%。②保溫：皮瓣局部保溫， 預防皮瓣血管痙攣， 在距離創面皮瓣30～40 cm的上方， 采用40～60 W的烤燈照射， 持續6～7 h， 并在皮瓣表面用單層紗布覆蓋。伴有神經損傷感覺異常的患者， 不可用熱水袋局部保暖。③絕對臥床休息， 患肢抬高制動， 敷料不宜包扎過緊， 以免影響皮瓣區供血。密切觀察皮瓣顏色、毛細血管充盈反應、溫度及腫脹情況。④禁煙：香煙中的尼古丁能收縮血管， 導致血管痙攣和皮瓣壞死， 故病房內禁止吸煙，內設禁煙標志， 勸告患者、家屬及探視人員禁煙。應用抗痙攣藥物如罌粟堿30 mg遵醫囑按時肌內注射。⑤保證足夠的輸液量：術后5 d內輸液在3000 ml/d以上， 避免因血容量不足引起血管代償性收縮痙攣。⑥鎮靜止痛藥物運用：患者因生理疼痛易導致精神不穩定， 必要時應予鎮靜止痛劑。⑦抗菌素的使用：適量使用有效抗生素預防感染， 嚴密觀察患者體溫變化， 以不超過37.5℃為宜；⑧適量使用血管擴張藥：可遵醫囑使用低分子右旋糖酐， 罌粟堿等擴血管。⑨預防藥物過敏及輸液反應：為防止過敏或輸液反應導致的微循環障礙， 護理過程中應嚴格控制無菌操作及三查八對， 使用或更換抗菌素前均應作藥敏皮試， 提高皮瓣成活率。⑩術后心理護理：患者的精神情緒與生理機能的恢復息息相關， 故做好患者及家屬的心理疏導對促進患者康復有積極的作用。護理人員應認真評估患者心理狀態， 針對術后存在焦慮、抑郁的患者， 應積極主動進行溝通， 改善護患關系， 著重強調治療成功案例、患者手術的重要性及其有效性， 增強患者治療信心， 從而使患者積極配合治療， 促進康復。

1.2.3 皮瓣的觀察 ①皮瓣的色澤、溫度及腫脹程度：術后3 d， 每2小時觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度及有無痛覺等。3 d后每4～6小時觀察1次， 測皮溫最好部位要固定，同時與健側作比較。觀察色澤的變化時應將烤燈偏離或關閉，以避免干擾， 保證在自然光線下觀察， 皮瓣觀察窗口不可使用碘伏等有色消毒劑。②腫脹程度：觀察移植皮瓣的皮紋及是否有水泡。本組有3例術后3 d皮膚腫脹并出現水泡， 予抬高患肢， 尊醫囑運用甘露醇， B-七葉皂甙鈉等脫水消腫藥物。③毛細血管回流測定：采用局部按壓皮瓣觀察窗口皮膚，可看見蒼白圈， 1～3 s內恢復為正常充盈時間。

1.2.4 血管危象的觀察及護理 術后1～2 h易發生血管危象， 若皮溫低于健側3～40℃且皮瓣蒼白， 毛細血管反應消失，說明動脈痙攣或栓塞。靜脈危象皮膚表現為顏色由淡紅轉為青紫色、皮瓣腫脹、皮溫低， 毛細血管充盈時間＞3 s， 皮膚遠端出現淺表水泡［2］。營養血管島狀皮瓣移植， 單純健側皮瓣移植， 順行皮瓣與逆行皮瓣等手術的護理方式不同：①順行皮瓣移植在旋轉皮瓣蒂時， 易導致皮瓣靜脈回流不暢， 要密切觀察皮管橋的腫脹程度及顏色變化， 及早預防或糾正靜脈危象。②逆行皮瓣的靜脈血回流方式是由后動脈的伴行靜脈采取迷路式回流， 易發靜脈回流障礙， 術后密切觀察患肢動脈搏動、肢端血液循環情況。

2 結果

經過實施術前、術后一般護理及心理護理等干預， 13例患者皮瓣全部成活， 未發生血供不足及壞死情況， 外觀和功能恢復良好。

3 討論

微血管是一種肌性血管， 口徑在0.3～0.5 cm， 易受外界機械、寒冷、疼痛炎性物質等刺激， 導致血管口徑縮小， 吻合術后內皮細胞創傷相對大， 從而發生痙攣， 嚴重時繼發血管栓塞［3］。血管痙攣后， 血流量及流速發生改變， 進而形成血栓。無論是痙攣或血栓均嚴重威脅了游離移植營養血管島狀皮瓣的存活。故針對不同時期的血管危象， 應及早發現并迅速確診， 從而采取相應有效的治療及護理措施， 以促進移植組織或器官的存活率的提高和生理機能恢復。

皮膚顏色變化和毛細血管回流測定， 是臨床上早期反映血循環狀態最直接迅速、受外界干擾因素最小的兩項指標。患者一旦被確診為血管危象時， 應爭取在6 h內重建血液循環， 恢復血運。故在臨床上監測血管危象， 是護理的基本工作之一， 是患者術后正常血運的前提保證。

［1］ 鄒美芬， 黎秀芳， 劉毅， 等.小腿皮神經營養血管皮瓣的術后護理.南方護理學報， 2011（6）:76.

［2］ 謝燕冰， 李文瑜， 吳裕梅.癌性潰瘍放療后游離皮瓣修復病人的護理.中華護理雜志， 2011（1）:30-31.

［3］ 吳容， 徐華萍， 蔡麗紅， 等.防止皮神經營養血管皮瓣回流障礙的圍手術期護理.中華護理雜志， 2009（9）:27-28.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.155

2014-10-24］

116011 大連市骨科醫院脊柱外三科

姜泳