TUPKEP聯(lián)合膀胱切開取石治療前列腺增生合并膀胱多發(fā)（大）結石療效觀察

楊大富梁華良陸榮森黃芳偉梁 多黃 伙

TUPKEP聯(lián)合膀胱切開取石治療前列腺增生合并膀胱多發(fā)（大）結石療效觀察

楊大富①梁華良①陸榮森①黃芳偉①梁 多①黃 伙①

目的：探討經尿道前列腺等離子剜除（TUPKEP）聯(lián)合膀胱切開取石治療前列腺增生合并膀胱多發(fā)（大）結石的療效。方法：回顧性分析46例在本院行經尿道前列腺等離子剜除術聯(lián)合膀胱切開取石治療前列腺增生合并膀胱多發(fā)（大）結石病例的臨床資料。結果：46例均同期一次手術成功，取石成功率100％。手術時間60～155 min，平均（90.54±19.75）min；出血量50～300 mL，平均（150.42±55.46）mL；術后住院時間7～9 d，平均（7.53±0.68）d。全部患者無手術死亡，無術中、術后大出血，無輸血，無膀胱穿孔、前列腺電切綜合征（TURS）、尿瘺、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪6～24 個月，平均（16.76±5.11）個月，IPSS、QOL、PVR均較術前明顯改善，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中IPSS由術前平均（26.48±2.54）分降至（5.63±1.22）分，QOL由術前平均（4.63±1.12）分下降至（1.23±0.94）分，PVR由術前平均（208.38±35.53）mL下降至（13.52±3.47）mL。且全部排尿通暢，無真性尿失禁、膀胱結石復發(fā)及尿道狹窄發(fā)生。結論：同期行TUPKEP聯(lián)合膀胱切開取石治療前列腺增生合并膀胱多發(fā)（大）結石具有安全、方法簡單、創(chuàng)傷小、效果好等優(yōu)點，尤其適合于前列腺體積較大、合并膀胱多發(fā)大結石及合并基礎病的高齡高危患者，療效肯定，安全性高，值得推廣。

前列腺增生； 膀胱結石； 經尿道前列腺等離子剜除術； 膀胱切開取石

對于老年男性，由于良性前列腺增生癥（BPH）所致的下尿路癥狀常影響生存質量而導致各種嚴重后果[1]，而BPH并發(fā)膀胱結石的發(fā)生率在10％以上[2]，主要是因為下尿路梗阻導致尿中晶體、細胞、微結石滯留于膀胱，同時梗阻繼發(fā)感染所致。BPH合并膀胱結石的傳統(tǒng)處理方式主要是采取膀胱切開取石加前列腺摘除術，但此方法創(chuàng)傷大、恢復慢、并發(fā)癥多、住院時間長，高齡高危患者尤其是全身情況差的患者一般都難以耐受。而隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，傳統(tǒng)術式逐漸被腔內技術取代[2-4]。筆者對46例BPH合并膀胱多發(fā)（大）結石患者采取經尿道前列腺等離子剜除（TUPKEP）聯(lián)合膀胱切開取石術治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例均為2012年6月-2014年6月本院收治患者，年齡6l～93歲，平均（72.46±6.57）歲。排尿困難史1～15年，平均（6.32±3.42）年，其中25例有急性或慢性尿潴留病史。膀胱殘余尿量（PVR）80～260 mL，平均（208.38±35.53）mL，國際前列腺癥狀評分（IPSS）19～32分，平均（26.48±2.54）分，生活質量評分（QOL）3～6分，平均（4.63±1.12）分。所有患者術前行直腸指檢（DRE）、泌尿系彩超、腹部尿路平片（KUB）聯(lián)合泌尿系CT、血前列腺特異性抗原（PSA）檢查，必要時經直腸前列腺穿刺病理診斷為良性BPH合并膀胱結石，膀胱單發(fā)結石15例，結石直徑3～7 cm，平均（4.53±1.92）cm；多發(fā)結石31例，結石直徑2～6 cm，平均（4.42±1.65）cm。經前列腺彩超及CT測得前列腺體積為70～186 mL，平均（95.44±15.75）mL，排除前列腺癌、BPH合并膀胱多發(fā)小結石和神經源性膀胱。術前停留尿管導尿15例，合并原發(fā)性高血壓26例，慢性腎功能不全4例，糖尿病10例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作2例，陳舊性腦梗死3例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者入院后經詳細詢問病史及行相關輔助檢查如心電圖、胸片、血生化等檢查明確診斷、預防漏診合并的基礎疾病及了解各臟器功能情況。合并原發(fā)性高血壓的患者予單一應用ARB、CCB、ACEI、利尿劑調控血壓穩(wěn)定在140/80 mm Hg 3～5 d，必要時可聯(lián)合兩類或三類降壓藥調控血壓；尿潴留引起反流性腎功能不全者予停留尿管持續(xù)引流1～2周，定期復查腎功能，直至腎功能（Cr、BUN）恢復正常或基本正常；糖尿病者經行OGTT實驗明確糖尿病類型，予糖尿病飲食，術前均予四段胰島素注射控制空腹血糖穩(wěn)定在10 mmol/L以下3～5 d；慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作者予抗生素抗感染及止咳化痰對癥處理至癥狀消失、復查胸片示肺部感染消失；陳舊腦梗塞者行頭顱MRI檢查排除新鮮腦梗塞病灶并確定病史穩(wěn)定3～6個月以上。

1.2.2 手術方法 在持續(xù)腰麻或硬膜外阻滯麻成功后，取截石位，先行經尿道前列腺等離子剜除術[5]，再行膀胱切開取石術。直視下插入英國佳樂（Gyrus）牌等離子電切鏡，用生理鹽水（NS）作沖洗液，電切鏡功率電切調至200 W，電凝調至100 W，以精阜為標志，于5～7點處以點切結合電切袢逆推方式找到增生腺體與外科包膜的間隙，用袢結合電切鏡鏡鞘將中葉及兩側葉腺體組織沿包膜向膀胱頸方向逆行剝離，過程中可見腺體向膀胱方向上翻并顯露出可清晰見到血管走行的外科包膜的剝離面，用電切袢電凝剝離面血管，并切斷纖維粘連帶。將腺體完整剝離至膀胱頸部離斷推入膀胱，徹底止血。留置F22三腔尿管l條，氣囊注入30～40 mL生理鹽水固定尿管。然后改平臥位，重新消毒、鋪巾，取恥骨聯(lián)合上方正中縱行小切口，依次切開皮膚及皮下各層，向上推開腹膜反折顯露膀胱，切開膀胱前壁，完整取出膀胱內游離的前列腺組織及膀胱結石。沖洗干凈膀胱后用0號可吸收腸線間斷全層縫合關閉膀胱切口，1號絲線間斷縫合膀胱肌層加固，于恥骨聯(lián)合后方置膠管1條作切口引流，其中有8例于膀胱右前壁置入F24膠管作膀胱造瘺。逐層縫合關閉切口，三腔氣囊尿管接NS持續(xù)沖洗膀胱。術畢。

1.2.3 術后處理 術后在手術室即將病人轉移過病房的病床后安返病房，避免先轉移過平車返回病房再轉移過病床的二次轉移過床，減少患者搬動過床引起的出血風險及不適。術后持續(xù)24 h監(jiān)測生命征，動態(tài)監(jiān)測電解質、血常規(guī)變化，必要時動態(tài)監(jiān)測血糖，予口服術前降壓藥調控血壓及術前胰島素調控血糖，視血壓及血糖的具體變化作相應調整，2型糖尿病患者飲食恢復后可逐漸恢復術前口服降糖藥控制血糖。術后予NS持續(xù)膀胱沖洗，視沖洗液血性變化情況而定持續(xù)沖洗2～4 d，必要時臨時單次應用止血藥，而對有陳舊性腦梗死病史的患者術后則避免使用止血藥。術后根據(jù)尿液、血液的培養(yǎng)及藥敏結果應用敏感抗生素治療預防感染，密切觀察腹部切口情況，確保切口引流通暢，若合并有感染，則應加強抗感染治療以避免嚴重感染并發(fā)癥的發(fā)生。術后切口引流管停留2～3 d后拔除，8例停留膀胱造瘺管的術后4～5 d拔除，術后常規(guī)停留三腔氣囊尿管6～8 d后拔除，7～9 d切口拆線出院。

1.3 觀察指標 觀察患者手術時間、出血量、膀胱沖洗時間、停留尿管時間、術后住院時間、手術并發(fā)癥等，術后隨訪6～24個月，觀察排尿通暢情況、膀胱結石復發(fā)情況、IPSS、QOL、PVR等。

2 結果

46例均同期一次手術成功，取石成功率100％。手術時間60～155 min，平均（90.54±19.75）min；出血量50～300 mL，平均（150.42±55.46）mL；術后住院時間7～9 d，平均（7.53±0.68）d。全部患者無手術死亡，無術中、術后大出血，無輸血，無膀胱穿孔、前列腺電切綜合征（TURS）、尿瘺、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪6～24個月，平均（16.76±5.11）個月，IPSS、QOL、PVR均較術前明顯改善，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中IPSS由術前平均（26.48±2.54）分降至（5.63±1.22）分，QOL由術前平均（4.63±1.12）分下降至（1.23±0.94）分，PVR由術前平均（208.38±35.53）mL下降至（13.52±3.47）mL。且全部排尿通暢，無真性尿失禁、膀胱結石復發(fā)及尿道狹窄發(fā)生。

3 討論

經尿道前列腺電切術（TURP）目前被認為是治療BPH的金標準[3]，但據(jù)統(tǒng)計，TURP的手術并發(fā)癥及死亡率較高，包括大出血，水中毒，心律失常等，且不適合前列腺體積較大的患者[6-8]。有學者研究認為前列腺體積越大，手術時間越長，大出血及水中毒等并發(fā)癥出現(xiàn)幾率越大，住院及恢復時間也越長[9-10]。而經尿道雙極等離子體前列腺剜除術（TUPKEP）是一種全新的微創(chuàng)手術，它切除腺體組織更徹底更完全，手術時間短，出血少，住院時間短，安全性高，療效可靠，有利于減少術后BPH復發(fā)率，適用于各種類型的前列腺增生癥[11-13]。目前對BPH合并膀胱結石的治療，若只單純手術處理膀胱結石而BPH只采用非手術保守治療，往往達不到理想效果，故通常需要同時手術治療前列腺增生及膀胱結石。而對于手術方式的選擇往往取決于前列腺增生的體積大小和合并膀胱結石大小數(shù)目以及是否合并其他基礎疾病等全身情況[14]。例如應用經尿道前列腺電切聯(lián)合體外沖擊波碎石、經尿道彈道碎石、超聲碎石、鈥激光碎石術等，對于小的膀胱結石可取得較好的效果[3，15-16]，而對于單個大結石（＞2 cm）或合并多發(fā)大結石的復雜性膀胱結石，雖可以用微創(chuàng)手術方法解決，但手術時間長，術中易損傷膀胱、尿道黏膜甚至膀胱穿孔，TURS的幾率增加[7，16]，因此往往需要行分期手術或開放手術，而開放手術創(chuàng)傷大，出血多，對高齡高危合并基礎疾病多的患者不宜首選。

筆者統(tǒng)計46例采取TUPKEP聯(lián)合膀胱切開取石治療BPH合并膀胱多發(fā)（大）結石的結果顯示，與傳統(tǒng)的TURP聯(lián)合各種經尿道膀胱碎石取石術或開放的前列腺摘除術加膀胱取石術對比，TUPKEP聯(lián)合膀胱切開取石術的手術時間、膀胱沖洗、停留尿管及術后住院時間均明顯縮短，術中術后出血量明顯減少，46例無論前列腺體積大小全部無出現(xiàn)大出血及輸血，無TURS、心律失常等手術并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高。分析其原因認為有以下幾點：（1）TUPKEP與TURP工作原理不同。傳統(tǒng)的TURP術中采用葡萄糖溶液或甘露醇溶液作沖洗，在電切過程中容易發(fā)生電解吸收后出現(xiàn)電切綜合征（TURS），且TURP創(chuàng)面凝固層厚度僅有0.1～0.3 mm，止血效果相對較差，容易出現(xiàn)大量出血。有學者研究統(tǒng)計3885例TURP患者中發(fā)現(xiàn)，因大出血需輸血者達到6.4％，水中毒達到2％[17]，尤其當手術時間超過90 min或前列腺增生的質量超過45 g時，TURS的發(fā)生率會明顯增加[18]。而TUPKEP則是采用NS作為沖洗液，術中不會出現(xiàn)水中毒，而且等離子系統(tǒng)電流不會經過患者身體，能自動識別前列腺包膜與腺體的電阻抗差異，明顯降低包膜穿孔的幾率。在進行前列腺組織剜除時，遵循著開放手術時將外科包膜內增生的前列腺腺體組織完全剜除的原則，采用推切的技術，靈活運用電切袢及電切鏡鞘，準確的識別和利用外科包膜，將增生的前列腺體完整的從外科包膜上分離下來，切除腺體組織更徹底。識別了外科包膜以后視野清晰、層次分明，當腺體組織與外科包膜分離后，能清晰的看見包膜與腺體之間的血管并電凝之，結合等離子系統(tǒng)止血效果好的特點，止血效果更佳。當整個腺體完全剝離推入膀胱后，腺體組織已完全沒有了血供，而出血也已經停止，這樣就明顯減少了TURP中在切除腺體組織時，同一條血管需反復切割多次直到接近外科包膜時才能止住血，明顯較少了出血量，并且減少了沖洗液進入循環(huán)系統(tǒng)的量，更有利于高齡高危患者內環(huán)境平衡的穩(wěn)定。本組46例患者中有一半以上前列腺增生體積大于90 mL，最大的達到了186 mL，全部沒有出現(xiàn)術中術后大出血、輸血及TURS等并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高。通過實踐研究筆者認為TUPKEP適用于各種體積的前列腺，尤其是對于體積越大的腺體其優(yōu)越性越明顯，因為在大腺體病例中更容易找到外科包膜與腺體之間的間隙，從而縮短手術時間，這也與許凱等[11]的研究觀點一致。（2）TURP術中需將腺體組織逐漸切碎再吸出以及經尿道碎石后再吸出碎石，所需手術時間長，尤其是對于前列腺體積較大及膀胱結石體積和硬度較大的患者，手術時間將更長。有研究發(fā)現(xiàn)將前列腺體組織平均切碎的時間約是平均剜除時間的3倍（平均切碎時間46 min，平均剜除時間15.5 min）[11]，由此可見將前列腺組織切碎所需的時間占據(jù)了整個前列腺剜除術中的絕大部分時間。而TUPKEP聯(lián)合膀胱切開取石是在切開取石時才將在剜除術中推入膀胱的前列腺組織全部取出，無需在膀胱內將結石擊碎后沖出及在電切時將前列腺組織切碎后沖出，省卻了切碎前列腺組織及擊碎膀胱結石所需的大量時間，因此手術時間顯著縮短，提高了手術安全性。（3）傳統(tǒng)的膀胱切開取石加前列腺摘除術手術切口大，出血多，創(chuàng)傷大，手術時間長，手術風險大，尤其是合并有心腦肺腎等臟器基礎疾病的高齡高危患者難以承受這一術式。而本研究膀胱切開取石時僅需一小切口即可，因此方法簡單，創(chuàng)傷小，手術時間短，出血少，愈合更快，術后膀胱沖洗時間、停留尿管時間及住院時間更短，手術風險明顯降低。

本研究術后隨訪6～24個月，結果IPSS、QOL、PVR均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且全部排尿通暢，無真性尿失禁、膀胱結石復發(fā)及尿道狹窄發(fā)生，療效顯著，這與相關研究結果一致[19]。而相關研究也報道剜除術是沿著前列腺外科包膜完整剜除增生的前列腺組織，故切除的前列腺組織較普通的TURP或TUPKRP切除的更徹底更完全，減少了BPH復發(fā)引起排尿困難及復發(fā)膀胱結石的幾率[12-13]，而且應用等離子切割系統(tǒng)能有效地減少手術對尿道括約肌的損傷，減少了術后尿失禁及尿道狹窄的機會。

綜上所述，筆者認為同期行經尿道前列腺等離子剜除（TUPKEP）聯(lián)合膀胱切開取石術處理BPH合并膀胱多發(fā)（大）結石的方法具有安全、方法簡單、創(chuàng)傷小、效果好等優(yōu)點，尤其適合于前列腺體積較大、合并膀胱多發(fā)大結石及合并基礎病的高齡高危患者，療效肯定，安全性高，值得推廣。

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The Curative Effect Observation of the Operation Which TUPK EP Combined with Bladder Lithotomyfor Prostatic Hyperplasia and Multiple Calculi （Large）/

Y ANG Da-fu， LIANG Hua-liang， LU Rong-sen， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：119-122

Objective： To discuss the curative effect of the operation which TUPKEP combined with bladder lithotomy for prostatic hyperplasia with bladder multiple calculi （large）. Method： The operation clinical data which TUPKEP combined with bladder lithotomy for prostatic hyperplasia with bladder multiple calculi （large） of 46 cases were reviewed. Result： There were 46 cases of the operation which TUPKEP combined with bladder lithotomy for prostatic hyperplasia with bladder multiple calculi （large） were successful simultaneous therapy， the success rate of lithotomy was 100％. Operation time was 60-155 min， average （90.54±19.75） min. The bleeding was 50-300 mL， average（150.42±55.46）mL. The patients were in hospital 7-9 days， average （7.53±0.68）days after operation. No patient dead in operation or hemorrhage or blood transfusion or bladder perforation or （TURS） or urinary fistula or infection of incision complications. The time follow-up was 6-24 months， average （16.76±5.11）months， IPSS， QOL， PVR was improved before operation， a statistically significant difference （P＜0.05）， IPSS from preoperative average （26.48±2.54）points to （5.63±1.22） points， QOL from preoperative average （4.63±1.12） points to （1.23±0.94） points， PVR from preoperative average （208.38±35.53）mL to （13.52±3.47）mL. All patients were urinate unobstructed with no really urinate incontinence or no bladder calculi recurrence or urethral stricture. Conclusion： TUPKEP combined with bladder lithotomy for benign prostatic hyperplasia with bladder multiple calculi （large） simultaneous therapy is safety and simple method with good effect and little trauma， especially fit for the patients which aged high-risk with larger bladder prostate and multiple stones and other basis of disease.

Hyperplasia of prostate； Bladder stone； Transurethral plasma kinetic enucleation of prostate；Bladder lithotomy

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.039

2015-01-12） （本文編輯：王宇）

①廣東省信宜市人民醫(yī)院 廣東 信宜 525300

楊大富

First-author’s address： People’s Hospital of Xinyi， Xinyi 525300， China