高齡繼發性癲癇患者的臨床分析

王雙艷 秦琴保 王敏健 于小琪 李晴

繼發性癲癇是臨床常見的腦血管疾病并發癥，腦卒中、腦外傷、腦腫瘤、代謝性腦病和顱內感染等均是并發繼發性癲癇的高危人群[1]，尤其是腦卒中的患者繼發性癲癇的發生率為7%~14%[2]，這之中，又以大面積腦梗死或者大量腦出血的老年患者較為高發。高齡患者由于自身生理機能嚴重下降，加上其多合并心臟、肺臟、腎臟等多種慢性疾病或者功能障礙，一旦發生繼發性癲癇，往往具有病情危重，病死率高的特點。因而，對高齡繼發性癲癇患者進行臨床分析，探討其臨床特點和治療情況對患者的身體健康和生命安全都具有十分重要的意義。本文就本科收治的高齡繼發性癲癇患者54例作為研究對象，對其病史資料、發作特點以及影像學檢查結果、治療情況等進行綜合分析。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科2008年1月-2012年12月住院的高齡患者54例，全部病例無癲癇家族史，本組病例均診斷為繼發性癲癇，且患者均符合國際抗癲癇聯盟制定的繼發性癲癇的診斷標準[3]。患者年齡80~97歲，平均（88.9±2.8）歲。其中高齡男性38例（71%），高齡女性16例（29%）。癲癇發病年齡均大于或等于80歲，病程為30 d~10年，平均（4.7±1.3）年。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 所有患者入院后均進行詳細可靠的病史采集，包括現病史、既往史、個人史等。體格檢查資料完善。輔助檢查包括血常規、肝腎功能、心電圖、胸片、頭顱CT或MRI檢查，部分患者進行了腦電圖檢查。

1.2.2 治療方法 所有入組患者均經抗癲癇藥物治療，丙戊酸鈉單藥治療16例，卡馬西平單藥治療15例，奧卡西平單藥治療6例，拉莫三嗪單藥治療3例，左乙拉西坦單藥治療1例，苯妥英鈉單藥治療1例，丙戊酸鈉聯合拉莫三嗪6例，卡馬西平聯合拉莫三嗪4例，丙戊酸鈉聯合左乙拉西坦1例，卡馬西平聯合左乙拉西坦1例，癲癇持續狀態患者首先予安定靜推控制癥狀后即以口服抗癲癇藥物，約90%以上患者長期口服抗癲癇藥物維持。

2 結果

2.1 原發病 54例全部為繼發性癲癇，其中46例（85.2%）為腦卒中后繼發性癲癇，其中缺血性腦卒中38例，包括腦梗死33例，腦栓塞5例，出血性腦卒中8例，包括腦出血7例，蛛網膜下腔出血1例。缺血性腦卒中所占比例明顯高于出血性腦卒中。其余患者分別為腦外傷3例，腦腫瘤（本組病例中均為腦轉移瘤）2例，代謝性腦病2例，顱內感染1例。

2.2 癲癇發作類型及發作時間 全身強直陣攣性發作即大發作28例（51.9%），癲癇持續狀態2例（3.7%），單純部分性發作9例（16.7%），復雜部分性發作11例（20.4%），不能分類發作4例（7.4%），提示高齡繼發性癲癇以全身強直陣攣性發作為最常見類型。38例缺血性卒中患者中，遲發性癲癇（卒中2周后恢復期及后遺癥期發生的癲癇）29例，早發性癲癇9例，其中1例以癲癇為首發癥狀。而出血性卒中患者8例中，早發性癲癇5例，提示腦出血患者發病后48 h內繼發癲癇者居多，原發病類型直接影響繼發性癲癇發作時間。

2.3 病因影像學檢查 全部患者均有頭顱CT或MRI資料，以多灶性腔隙性梗死、腦萎縮及腦白質脫髓鞘樣改變、腦出血、腦轉移瘤等表現。并給予腦電圖診斷，腦電圖連續監測：使用視頻腦電圖監測儀對患者進行連續的視頻監測，按照國際10/20系統安放電極16導EEG電極導聯，參數設置為：濾波通道0.5~35 Hz，走紙速度3 cm/s。患者在腦部受傷后12 h內進行腦電圖監測，可以在入院時或者手術結束后開始監測。具體的操作方法是：對患者的皮膚脫脂，將導電膏粘連的電極用火棉膠（濃度5%）固定于頭皮之上，并用醫用的網套式繃帶固定。PET-CT檢查的診斷標準是患者在無癲癇病史且非其他器質性疾病導致癲癇的情況下，出現2次或2次以上的癲癇性發作。腦電圖監測的癲痛樣活動圖像顯示包括尖波和棘波，或者尖波-慢波或棘波-慢波等，通常呈現出爆發性、發作樣的表現。

3 討論

隨著我國社會人口老齡化程度不斷深化，老年患者中癲癇的發生率呈現出不斷上升的趨勢[4-7]，其已經成為除腦血管疾病和老年癡呆外的第三大神經系統疾，患病率為4‰~7‰[8]。臨床調查研究表明，老年癲癇病多為繼發性癲癇，而高齡繼發性癲癇（>80歲）的患者受多種因素的影響，表現出高發病率和高死亡率的特點。因而，對患者的臨床特點進行有效的臨床分析對其診斷治療都有重要意義。

3.1 高齡繼發性癲癇與原發病 癲癇是腦部疾病患者中常見的并發癥之一，根據癲癇發生時間的不同，可以將其分為早發型癲癇和遲發型癲癇，早發性癲癇通常在發病后1周內（24 h內即出現癲癇癥狀的也稱為即刻癲癇），遲發性癲癇則指的是發病后1周后出現的情況（通常會在腦部疾病后兩年內甚至更晚的時間發生）。腦部疾病癲癇的發生率在5%左右，而早發性癲癇不僅會造成患者的腦損傷加重，還是發生遲發型癲癇的高危因子，特別是非驚厥性癲癇和非驚厥性癲癇持續狀態，需要特別關注。

通過PET-CT掃描檢查發現，患者癇灶處代謝迅速，會引起腦組織耗氧量增加，腦部缺血缺氧情況加重，腦損傷加重。尤其是非驚厥性癲癇和非驚厥性癲癇持續狀態兩種情況，在無顯著的臨床發作表現的情況下，通過連續的腦電圖監測可以從腦電圖中獲得癲癇樣放電的波形，有利于掌握患者的早期癲癇發生情況，為癲癇的進一步防治提供有效信息。本文54例患者中，原發病的類型包括了腦卒中、腦外傷、腦腫瘤、代謝性腦病和顱內感染等多種，其中腦卒中后繼發性癲癇46例，占85.2%，提示腦卒中是發生繼發性癲癇風險最高的腦部疾病。徐惠芬等[9]認為腦出血的患者病灶范圍超過一個腦葉的情況下，卒中后發生癲癇的幾率顯著升高，且腦出血患者早期發生癲癇的比例要高于腦梗死患者。高齡腦出血患者在卒中后的半個月內，要對其進行嚴密的監測，觀察患者是否存在癲癇先兆癥狀，如果有要及時向主治醫師匯報并進行積極的處理。

3.2 高齡繼發性癲癇與發作類型、發作時間 高齡繼發性癲癇患者以全身強直陣攣性發作為最常見類型，以早發性繼發癲癇最為多見。

遲發性癲癇發作的主要原因在于腦卒中細胞穩定性出現突發性改變，進而破壞了細胞穩定性，誘發癲癇[10]。早發性癲癇發生的主要原因在于患者的神經細胞供血不足，而機體的新陳代謝發生障礙，腦細胞缺氧，或者是相鄰腦組織細胞受動靜脈刺激引起腦出血，腦細胞供血不足，出血性卒中患者的血液中所含的鐵血黃素升高，則患者的腦部興奮性升高，進而誘發癲癇[11-15]。高齡老年患者中常見因腦血管供血量突發性的中斷引起的繼發性癲癇。

本文的研究表明，缺血性卒中的患者（38例）中，遲發性癲癇的發生率為76.3%。出血性卒中的患者（8例）中，早發性癲癇發生率為62.5%，總的來說腦出血患者發病后48 h內的早發性繼發癲癇者居多，但原發病類型直接影響繼發性癲癇發作時間。

3.3 高齡繼發性癲癇的診斷和治療 本文54例患者經頭顱CT或MRI檢查等，均可見患者存在多灶性腔隙性梗死、腦萎縮及腦白質脫髓鞘樣改變、腦出血、腦轉移瘤等表現，臨床診斷率較高。

在治療中，考慮到患者屬于繼發性癲癇，且癲癇的反復發作會使原發病病情加重，針對病因治療是最有效的方法[16]。例如因缺血缺氧性腦卒中繼發癲癇的患者，可以給予改善缺氧情況，維持電解質平衡的治療，因腦腫瘤繼發癲癇的患者，可以選擇將腫瘤切除。但受限于高齡老年患者的身體狀態，創傷性治療不具有太大的可行性[17]。因而選擇藥物治療是主要的途徑，可以選擇抗癲癇藥物的單藥治療或者聯合治療，付學鋒等[18]認為，單藥治療的有效率可達65%以上。鑒于老年患者的肝臟功能減退，藥物代謝緩慢，在用藥治療時要求從單藥小劑量治療開始，初始給藥量可為青壯年的1/3~1/2[19-20]，逐步加大治療量，如單藥治療無效時再考慮給予聯合用藥治療。且治療過程中要求對患者的肝腎功能進行定期監測。除了藥物的正確選擇外，根據患者的發作類型給予正確用藥也是有效治療的前提。如拉莫三嗪、卡馬西平等都被認為是適合高齡繼發性癲癇的有效用藥。

付學鋒等[18]的研究中還對不同年齡段的老年繼發性癲癇患者的治療效果進行了比較研究，發現80歲以上高齡老年患者的死亡率最高。臨床上需給予特別的重視。

總之，高齡繼發性癲癇患者以腦卒中為發生率最高的原發病，病因明確，但原發病不同，發作時間不同。要根據患者的原發病、發作類型、發作時間等給予相應的治療。早期將抗驚厥治療、脫水治療等作為重點，癥狀控制后也需要給予長期口服抗癲癇藥物進行維持，降低死亡率。

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