膽道灌滴治療與降低急性梗阻性化膿性膽管炎死亡率的關系

臧文義 劉向東 胡雪芹 白曉峰 吳 浩

膽道灌滴治療與降低急性梗阻性化膿性膽管炎死亡率的關系

臧文義 劉向東 胡雪芹 白曉峰 吳 浩

目的 探討膽道灌滴治療急性化膿性膽管炎、降低死亡率的效果。方法 42例在膽道手術置管的前提下選用中藥制劑“三黃湯”直接灌滴治療急性化膿性膽管炎, 觀察治療效果。結果 42例重癥急性梗阻性膽管炎患者中1例伴嚴重心肺疾病患者死亡、1例發生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)死亡外, 其余40例患者痊愈出院, 死亡率為4.76%。結論 膽道直接灌滴的方法結合中藥制劑“三黃湯”的“ 清熱活血, 利濕退黃”的作用, 能夠促使肝細胞盡早恢復分泌肝汁的功能, 及早從“肝細胞休克”的狀態中解脫出來, 可以有效降低該病種的死亡率, 同時這種治療方法簡便易行是一種值得推廣的治療手段。

三黃湯；膽道灌滴；急性梗阻性化膿性膽管炎

在外科急癥當中, 急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是以起病癥急驟、發展迅速、病死率高而著稱的, 是導致良性膽道疾病患者死亡的最主要原因, 近期國內報道死亡率一般在25%左右［1］。作者在臨床上對傳統的治療方法進行了改進, 膽道置管后術中與術后向膽管內間斷灌滴制備好的中藥制劑, 起到了明顯的治療作用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院1993年10月～2008年5月共收治急性化膿性膽管炎患者42例, 男37例, 女5例, 年齡31～72歲, 平均年齡56歲。其中有肝膽系統相關手術史者6例, 入院時生命體征不穩定者19例, 合并其他系統嚴重疾病者11例, 本組患者的平均術后膽汁引流恢復時間為3.5 h。平均住院天數為12 d。

1.2 治療方法 患者在入院后立即行術前準備, 在全身麻醉或連續硬膜外麻醉下行總膽管切開探查術, 總膽管內放置“T”型管, 經“T”型管在左右肝管交界處另行放置1 mm內徑的塑料管, 術中經此管在20 min內灌滴特別制備好的本院自主開發的“三黃湯” 制劑200 ml并至少保留30 min, 術后重復前述灌滴治療每12小時1次, 結合抗炎、支持、對癥治療。

2 結果

42例重癥急性梗阻性膽管炎患者中1例伴嚴重心肺疾病患者死亡、1例發生ARDS死亡外, 其余40例患者痊愈出院, 死亡率為4.76%。

3 討論

膽管完全性梗阻和膽管內化膿性感染在AOSC的病理改變中是最重要的, 所有臨床癥狀皆源發于此。無論何種原因引起的膽管梗阻, 都使得膽管內壓力升高, 停滯的膽汁內細菌大量繁殖并迅速導致膽管黏膜損害、肝細胞損害；金黃色葡球菌與大腸桿菌的數量迅速增多, 引起膽管的化膿性炎癥,致使膽汁內的膿液相應增加并迅速波及整個膽道系統, 富含各種蛋白質及纖維素性物質的膿液使得膽汁的粘稠度大為增加, 反過來更加劇了膽管的梗阻, 形成了“首次梗阻→膽管壓力升高→細菌大量繁殖→膿性膽汁→膽管壓力再增加→更大程度的梗阻→……”的這樣一種惡性循環。當膽道內壓力超過2.94 kPa時肝細胞停止分泌膽汁, 進入“肝細胞休克”狀態, 最終導致肝細胞壞死, 肝功能被破壞及大量細菌與毒素進入血液循環, 從而 引起一系列的臨床癥狀。國外有科學家觀察將狗的膽管部分結扎后, 注入大腸桿菌, 在膽管壓力1.96 kPa時, 在胸導管淋巴出現細菌；在膽管壓力2.45 kPa時,血循環中出現細菌, 當膽道壓力超過2.94 kPa時, 由于膽道高壓, 肝細胞停止分泌膽汁, 膽血屏障被破壞, 膽汁內細菌與內毒素就通過毛細膽管逆流入肝臟血竇, 進入到血液循環中, 導致膿毒血癥發生［2］。

在傳統的外科手術治療方法中, 主要解決了去除首次梗阻的原因這一次重要問題, 但對于肝管內已經形成的感染灶卻缺乏有效的治療措施, 只能等待術后通過強力的抗感染治療而發揮作用。根據物理學的“面積愈小壓強愈大”的原理,無論是在術中還是在術后。直徑較小的2級以下肝內膽管中所充斥的膿性膽汁都是難以克服的障礙, 現有的手術器械很難快速將其吸出, 這部分膽管在術后仍將保持時間不等的梗阻狀態, 其分布區的肝細胞休克狀態仍將持續, 除非有其它治療發生作用才會停止, 因此, 這是本病的死亡率始終保持一個較高水平的重要原因。

國內早已有使用三黃湯口服液, 治療濕熱型急性膽系感染的報道, 臨床有效率83.2%［3］, 作者在采用了中藥膽道灌滴治療之后, 借助其清熱活血、利濕退黃的作用, 能夠促使肝細胞及早恢復分泌膽汁的功能, 及早從“肝細胞休克”的狀態中解脫出來, 同時亦可直接作用于膽管內病灶, 促進其修復；中藥制劑所具有的高滲透性, 對于直接改變膽管內膽汁的黏滯性, 也有著不可忽視的作用, 因此, 本組患者在治療中收到了良好的治療作用。病死明顯低于近年來國內的各種報道。36例AOSC病例中僅1例患者死于AOSC, 約占2.78%；而朱友根［4］1999年報道病死亡率26%～30%；楊春明［5］2001年報道病死率為4.5%～43.5%；郭振武［6］1999年提到“該病死亡率很高, 國外報告為20%～87.5%”, 平均47.4%。直到科技進步神速的今天, 重型急性膽管炎的病死率仍然較高, 根據國內最近報道總病死率為12.3%～34%, 其中AOSC合并中毒性休克者病死率為22.4%～40%, 合并膽原性肝膿腫者病死率為40%～53.3%, 出現多器官功能衰竭者預后極差, 病死率高達60%～70%。

綜上所述, 膽道灌滴治療法安全、易行、無毒副作用、顯著降低了病死率、這主要是由于本組患者的肝細胞休克在最短的時間內得到了有效的糾正, 恢復膽汁分泌的時間有了明顯的縮短, 所以患者術后恢復較快, 并且可以縮短療程和降低治療費用, 是一種值得在臨床推廣的方法。

［1］ 吳階平, 裘法祖.黃家駟外科學.第6版.北京:人民衛生出版社, 2002:1289.

［2］ Huang T, Bass TA, Williams RD.The significance of biliary pressures in cholangitis.Arch Surg, 1969, 98(5):629.

［3］ 李世忠.中西醫結合治療術后膽道殘余結石89例臨床分析.中醫結合雜志, 1985(6):341.

［4］ 朱友根.高齡重癥膽管炎病人的臨床特點及死亡原因分析.中國實用外科雜志, 1999, 19(2):106.

［5］ 楊春明.現代急癥外科學.北京:人民軍醫出版社, 2001:754

［6］ 郭振武.膽道外科疑難危重癥學.天津:天津科學技術出版社, 1999:349.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.141

2014-12-29］

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