癌癥患者與血栓栓塞預防的試驗研究

盧飛舟

癌癥患者與血栓栓塞預防的試驗研究

盧飛舟

目的 探討癌癥患者與血栓栓塞發生的關系。方法 60例癌癥患者隨機分為對照組和治療組, 各30例。觀察癌癥患者就診時血栓栓塞發病率, 治療組接診后常規使用華法令抗凝治療, 使INR介于1.5～2.0；對照組給予等量安慰劑。觀察2個月后兩組患者血栓栓塞發病率的變化。結果 ①癌癥患者就診時, 血栓栓塞發病率約為6%～10%, 且兩組之間差異無統計學意義(P＞0.05)；②隨著病程的延長及各種抗癌治療手段的應用, 對照組血栓栓塞發病率呈上升趨勢(6.7% V.33.3%), 且差異具有統計學意義(P＜0.05)；其中, 對照組因肺動脈栓塞死亡1例。③應用抗凝藥物治療后, 治療組血栓栓塞發病率明顯低于對照組(13.3% V.33.3%), 差異具有統計學意義(P＜0.05)；雖然隨著病程的延長, 治療組血栓栓塞發病率呈上升趨勢(10.0% V.13.3%), 但是差異無統計學意義(P＜0.05)；治療期間未見因抗凝治療而誘發的意外出血。結論 癌癥患者血栓栓塞發生率高, 常規抗凝治療有助于預防血栓栓塞的發生。

癌癥；血栓；栓塞；抗凝

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病, 多發生于下肢；血栓脫落可引起肺動脈栓塞( pulmonary embolism, PE),兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥( venous thromboembolism, VTE)。深靜脈血栓形成常導致肺動脈栓塞和血栓后綜合征(postthrombotic syndrome, PTS), 嚴重者顯著影響生活質量甚至導致患者死亡［1］。

癌癥患者發生靜脈血栓栓塞的風險極高, 并且早期死亡率高。由于藥物的毒副作用及循證證據結果的多樣化,因此針對這類人群有效安全的預防靜脈血栓栓塞癥面臨巨大的挑戰。2007年美國臨床腫瘤學會頒布了最新關于癌癥患者靜脈血栓栓塞癥的防治指南, 進一步規范了癌癥患者的抗凝治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2010年4月～2014年4月來本院住院就診的60例癌癥患者隨機分為對照組和治療組。對照組30例,男18例, 女12例；年齡35～62歲, 平均年齡(47±12)歲；均為經病理結果確診的癌癥患者, 其中胃癌7例, 肝癌9例,卵巢癌2例, 胰腺癌2例, 其他9例。治療組30例, 男20例,女10例；年齡34～67歲, 平均年齡(46±15)歲；均為經病理結果確診的癌癥患者, 其中胃癌9例, 肝癌8例, 卵巢癌2例, 胰腺癌3例, 其他8例。排除標準：①高血壓病3級；②嚴重出血傾向(包括嚴重食道或直腸靜脈曲張、嚴重消化道潰瘍、1年內腦出血等)；③2月內因原發病或非栓塞性疾病死亡；④年齡＞70歲。兩組患者一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 治療組接診后常規使用華法令抗凝治療, 使INR介于1.5～2.0。觀察兩組2個月內并發深靜脈血栓或肺動脈栓塞的情況。確診采用下肢靜脈血管彩超、64排CT肺動脈成像及D-二聚體檢測。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差(-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組就診時血栓栓塞發病率比較 對照組30例患者中.2例為下肢靜脈血栓；未有肺栓塞, 栓塞發病率為6.7%；治療組中.3例為下肢靜脈血栓, 未有肺栓塞, 栓塞發病率為10.0%。

2.2 兩組經抗凝治療2個月后血栓栓塞發病率比較 對照組30例患者中, 9例發生下肢靜脈血栓.1例發生肺栓塞,栓塞發病率為33.3%；30例治療組中.4例發生下肢靜脈血栓,為有肺栓塞, 栓塞發病率為13.3%。

結果顯示：①癌癥患者就診時, 血栓栓塞發病率約為6.0%～10.0%, 且兩組之間差異無統計學意義(P＞0.05)；②隨著病程的延長及各種抗癌治療手段的應用, 對照組血栓栓塞發病率呈上升趨勢(6.7% V.33.3%), 且差異具有統計學意義(P＜0.05)；其中, 對照組因肺動脈栓塞死亡1例。③應用抗凝藥物治療后, 治療組血栓栓塞發病率明顯低于對照組(13.3% V.33.3%), 差異具有統計學意義(P＜0.05)；雖然隨著病程的延長, 治療組血栓栓塞發病率呈上升趨勢(10.0% V.13.3%),但是差異無統計學意義(P＜0.05)；治療期間未見因抗凝治療而誘發的意外出血。

3 討論

靜脈血栓栓塞癥為癌癥患者的主要并發癥, 發生率為4%～20%, 并且可導致死亡。靜脈血栓栓塞癥包括深靜脈血栓形成及肺栓塞。癌癥患者深靜脈血栓形成的風險增加數倍,住院的癌癥患者及正接受藥物治療的患者發生深靜脈血栓形成的風險更大。基于人群的研究發現, 癌癥患者血栓形成的風險增加4.1倍, 接受化療的患者風險增加6.5倍。其實目前癌癥患者靜脈血栓栓塞癥發生率4%～20%的報道遠遠低于尸解的發現, 后者發生率為50%。

一項回顧性觀察研究提示, 接受化療的癌癥患者, 靜脈和動脈血栓栓塞占死亡原因的9%。在發生靜脈血栓栓塞癥同時診斷癌癥, 或在發生靜脈血栓栓塞.1年內診斷的患者.1年時死亡率增加3倍。癌癥患者接受外科手術, 術后發生致命性肺動脈栓塞的風險是接受同樣手術非癌癥患者的3倍。

預防性抗凝治療可以明顯降低可以走動的癌癥患者靜脈血栓栓塞的相對風險, 但是其絕對風險的差異很小, 沒有研究顯示預防性抗凝治療可以延長生存期。癌癥患者抗凝治療后的出血風險比一般人群要高。PROTECHT和SAVE-ONCO試驗中預防性抗凝治療組和安慰劑對照組患者小出血點的發生率相似。PROTECHT試驗檢測不出大出血的差異。SAVEONCO試驗中, 與安慰劑相比, 預防性抗凝治療不會增加大出血的發生率。

美國胸科醫師學會、美國臨床腫瘤學會和美國國立綜合癌癥網絡所制定的指南有微小的差異。推薦使用依諾肝素(40 mg/d, 皮下注射)或華法林(國際標準化比率不同, ASCO指南推薦應用1.5, NCCN和ACCP指南推薦應用2.0～3.0)。對于靜脈血栓栓塞風險高的患者, ASCO和NCCN指南推薦與每個患者交流預防性抗凝治療的風險和益處, ACCP指南推薦使用低分子量肝素或普通肝素預防［2］。

綜上所述, 在充分評估癌癥患者出血風險的情況下, 常規使用抗凝治療能夠有效地降低血栓栓塞的發生率。本研究抗凝治療時, INR控制在1.5～2.0作為調整抗凝藥物劑量的指標, 安全有效, 未發生治療中不良出血。

［1］ 中華醫學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版).中華外科雜志.2012, 50(7):611-614.

［2］ Connors JM. Prophylaxis against venous thromboembolism in ambulatory patients with cancer. N Engl J Med.2014.370(26):2515-2519.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.077

2014-11-25］

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