采用美寶濕潤燒傷膏換藥結合良肢臥位翻身治療1例重癥壓瘡的護理體會

張艷民 辛志芳

采用美寶濕潤燒傷膏換藥結合良肢臥位翻身治療1例重癥壓瘡的護理體會

張艷民 辛志芳

壓瘡也稱壓力性潰瘍, 是臨床護理工作中臥床患者常見的并發癥, 其中大面積重度壓瘡的治療護理難度很大, 本科2014年4月18日收治1例腦出血患者, 臥床7 d, 并發有大面積Ⅳ期壓瘡, 經過采用美寶濕潤燒傷膏換藥結合良肢臥位翻身治療, 取得了滿意效果。

美寶濕潤燒傷膏；良肢臥位翻身；重度壓瘡；護理體會

壓瘡是由于身體局部組織長期受壓, 血液循環障礙, 局部組織缺血、缺氧、營養缺乏, 致使皮膚失去正常功能而引起組織破損和壞死［1］。本科于2014年4月18日收治1例腦出血患者, 臥床7 d, 并發有大面積Ⅳ期壓瘡, 本月采用美寶濕潤燒傷膏換藥結合良肢臥位翻身治療, 取得了滿意效果,將其護理體會匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者, 女, 65歲, 于2014年4月18日以“突發意識不清7 d”為代主訴急診由平車推入病區, 入院診斷為丘腦出血破入腦室、肺部感染、營養不良、低蛋白血癥。于4月29日因經濟原因出院。

1.2 護理評估

1.2.1 意識、生命體征入院查體 T38.5℃, P100次/min, R30次/min, BP140/103 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 神志呈淺昏迷, 雙側瞳孔等大等圓, 直徑約3 mm, 對光反射靈敏, 留置有兩處側腦室引流管, 引流液為暗紅色血性腦脊液。

1.2.2 營養、飲食、大小便、肢體活動情況 肥胖, 留置胃管,抽吸胃液顏色正常；留置尿管通暢, 引流尿液清晰色淡黃,尿道口有少量白色分泌物, 未排大便；疼痛刺激四肢反應差。

1.2.3 皮膚情況 頸背部有一約8 cm×10 cm的Ⅲ期壓瘡,創面呈紅色, 黃色滲液較多, 其周圍有散在的、大小不等的多個Ⅱ期壓瘡；骶尾部有1處15 cm×15 cm的Ⅳ期壓瘡, 創面表面75%為紅色, 25%為紫黑色, 黃色滲液較多。

1.2.4 入院時的實驗室檢查 白細胞10.96×109/L, 中性粒細胞89.6%, 總蛋白52.3 g/L, 白蛋白29.1 g/L。

1.2.5 治療方案 醫囑給予脫水降顱壓、控制血壓、營養腦神經、抗感染、靜脈營養支持治療, 并聯系營養科給予配置合適的營養餐經胃管鼻飼。

1.3 首優護理診斷及預期目標 通過患者以上入院時評估資料, 根據Braden壓瘡評估法, 評分值為8分, 其首優護理診斷及預期目標如下。

1.3.1 皮膚完整性受損：多發性壓瘡, 與患者臥床、不能自行翻身、低蛋白血癥有關。

預期目標：①患者家屬說出壓瘡發生的原因及危害, 并愿意采取積極的措施配合治療。②患者床面清潔、整潔, 無潮濕無污染。③患者肢體處于良肢位擺放, 無關節僵硬, 萎縮。④患者不繼續發生壓瘡, 已經發生的壓瘡逐漸好轉愈合。

1.3.2 營養失調：低于機體需要量, 與患者不能由口進食有關或高熱, 與患者消耗增加有關。

預期目標:①患者獲得足夠的營養。②低蛋白血癥糾正。

1.4 護理方法

1.4.1 嚴密觀察病情變化, 每2小時測量生命體征、神志、瞳孔, 備好各種搶救儀器及物品。

1.4.2 患者舌后墜癥狀明顯, 鼾聲呼吸, 給予口咽通氣道應用, 配合霧化吸入后給予翻身、叩背, 必要時給予吸痰, 吸痰前后加大氧流量, 動作輕柔, 每次吸痰時間不超過15 s,做到1次1根吸痰管。

1.4.3 靜脈滴注白蛋白、復方氨基酸、脂肪乳。

1.4.4 保持大便通暢：給予每天鼻飼水量為1000 ml以上,鼻飼適量菠菜溶液等富含纖維素的蔬菜溶液, 給患者順時針按摩腹部2次, 必要時遵醫囑用緩瀉劑及灌腸, 使患者至少保持每2～3天1次大便。

1.4.5 口腔護理及尿道口護理:每日給予口腔寶漱口液棉球清潔口腔2次, 會陰部給予每日溫水清洗2次晾干, 有大便污染時及時清洗, 然后每日給予0.5%碘伏溶液每日消毒2次。同時每天注意觀察患者尿液的顏色、量及性狀,每1～2小時左右開放尿管1次。

1.4.6 皮膚護理

1.4.6.1 壓瘡的基礎護理 ①建立翻身卡, 應用氣墊床及合適的軟枕, 每2小時更換1次體位, 四肢均處于良肢位擺放, 同時檢查受壓部位皮膚, 翻身時避免拖拉。②翻身時采用節力原則, 動作輕柔。③每次翻身時將床鋪拉平, 無碎屑,各管道安放到位, 避免管道打折以及受壓。④每次大便后及時清理, 用溫水清洗肛周, 要采取蘸洗的方法, 然后將局部晾干。⑤采用吸水性較強的純棉布夾于身體各處皮膚皺褶處,如有潮濕及時更換。

1.4.6.2 創面護理 ①對于頸背部及骶尾部壓瘡采用局部0.9%生理鹽水沖洗創面, 將創面上的污染物沖洗掉, 然后用美寶濕潤燒傷膏均勻外涂于創面約0.5 cm, 用無菌紗布敷料三層覆蓋, 無菌透明貼覆蓋于最外層, 每3天換藥1次或根據滲液多少及時換藥。

1.4.7 翻身方法采用良肢位翻身方法 右側30°→45°良肢臥位→左側30°→45°良肢臥位→仰臥位良肢臥位的循環方式, 每2小時更換1次臥位。

2 結果

頸背部壓瘡11 d后創面面積縮小至8 cm×8 cm, 創面呈紅色, 滲液較前明顯較少；骶尾部11 d后創面面積同前, 創面90%為紅色, 10%為紫黑色, 黃色滲出液較少。

3 討論

美寶濕潤燒傷膏是一種中藥制劑, 其主要由黃柏、黃連、蜂蠟、麻油等組成, 具有清熱燥濕、瀉火解毒、去腐生肌的功能, 可以改善局部微循環, 提高局部血流量, 增加局部組織的免疫功能, 促進上皮細胞生長, 在創面的溫化下, 能融化成液狀而滲入創面, 將壞死的組織溶解并無損傷性地排出,保障創面中的組織液化符合生理需求, 創造一個可以讓正常組織生長的濕潤環境, 還能持續供給創面組織所需要的營養物質和藥物［2］。濕性環境促進表皮細胞遷移, 維持細胞的存活, 使它們釋放生長因子, 這些生長因子能夠刺激纖維細胞和內皮細胞的生長以及促進角質細胞增殖［3］。無菌紗布敷料透氣性好, 可以有效吸收麻油及創面的滲出物, 對傷口無刺激作用, 但易被分泌物浸滿而失去吸收作用, 分泌物干燥時,使紗布與傷口粘著, 不易換藥, 而麻油可以有效防止傷口干燥, 持續保持創面濕潤。

3M透明貼是由特殊的聚氨酯材料制成, 能在皮膚上形成保護膜, 透氣且具有防水、防菌的隔離作用, 透明性好,易于觀察傷口滲出情況, 同時增加了受力面積, 減輕了局部組織的壓力, 在移動患者時減少摩擦力, 也可使受壓的剪切力減少, 同時形成一個有效的低氧、密閉環境。密閉環境有效隔絕外界細菌的侵入, 預防細菌感染。密閉式環境存留的創面滲出液中含巨噬細胞、淋巴細胞、單核細胞等, 有利于白細胞介導的宿主吞噬細胞發揮作用, 增強局部抗菌能力［4］。所以濕性創面愈合理論為基礎, 密閉性敷料加速了創面的上皮化, 肉芽形成, 纖維素及壞死組織的降解, 抑制了細菌的繁殖和擴散［5］, 從而縮短創面愈合時間, 降低感染率。此法換藥不用消毒劑, 不需要清創, 直接涂藥, 換藥時創面不易與敷料粘連而出血, 讓患者避免了用藥后創面火辣及清創而使創面出血、疼痛等不適, 加速創面修復, 操作簡單, 能較快地使創面愈合。顯效快, 治愈時間顯著縮短, 效果好, 愈合局部不結痂。實踐證明應用美寶濕潤燒傷膏治療壓瘡是一種安全、方便、有效的方法。

［1］ 李小寒.基礎護理學.第4版.北京:人民衛生出版社, 2006: 81.

［2］ 牟曉欣.MEBO加肌皮瓣轉移治療Ⅲ期褥瘡.中國燒傷創瘍雜志, 2000(4):53.

［3］ 李亞潔.密閉性敷料的研究和展望.國外護理學分冊, 2002, 2(3):105.

［4］ 李東, 張杰, 牛星燾, 等.密閉濕潤環境與創面愈合.實用美容整形外科雜志, 2000, 11(3):121-122.

［5］ 中國中西醫結合學會燒傷專業委員會.燒傷醫療技術藍皮書.北京:中國醫藥科技出版社, 2000:41.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.178

2014-12-08］

454000 河南省焦作市第二人民醫院焦作