三種策略在額葉腦挫裂傷治療中的應用

黃敏東 鄒劍丹

三種策略在額葉腦挫裂傷治療中的應用

黃敏東 鄒劍丹

目的 探討三種策略在額葉腦挫裂傷治療中的應用。方法 163例額葉腦挫裂傷患者根據病情輕重分為三組, 分別采用保守治療(118例)、腦內血腫鉆孔引流(15例)及開顱腦內血腫清除去骨瓣減壓(30例)三種策略進行治療。結果 保守治療組(第一組)恢復良好105例(89.0%), 輕度殘疾13例(11.0%)。鉆孔引流組(第二組)恢復良好10例(66.7%), 輕度殘疾4例(26.7%), 重度殘疾1例(6.7%)。開顱手術組(第三組)恢復良好15例(50.0%), 輕度殘疾5例(16.7%), 重度殘疾3例(10.0%), 植物生存2例(6.7%), 死亡5例(16.7%)。結論 根據不同病情采用三種策略治療額葉腦挫裂傷, 可提高生存率, 減少創傷, 提高生活質量。

額葉腦挫裂傷；保守治療；腦內血腫鉆孔引流術；去骨瓣減壓術

額葉腦挫裂傷有輕重之分, 輕度也可變成重度, 根據不同程度的腦損傷, 可采取不同的治療方案。輕度患者腦損傷輕, 中線結構移位不明顯, 環池顯示清晰, 腦干無受壓,可采取保守治療。如出現腦內血腫, 水腫程度一般, 在傷后24 h后, 中線結構稍移位, 特別是老年患者, 可行腦內血腫鉆孔引流術。重度患者則須行開顱腦內血腫清除, 去骨瓣減壓術。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2013年12月入院的額葉腦挫裂傷患者共163例, 其中男115例, 女48例, 年齡15～75歲,平均年齡40.2歲。根據病情輕重分為三組。第一組：腦損傷輕,中線結構移位不明顯, 環池顯示清晰, 腦干無受壓, 采取保守治療。第二組：出現腦內血腫, 量＞30 ml, 水腫程度一般,在傷后24 h后, 中線結構稍移位, 特別是老年患者, 可行腦內血腫鉆孔引流術。第三組：腦損傷重, 雙側腦室前角之間夾角＞120°, 環池、鞍上池、基底池、四疊體池變窄, 須行開顱腦內血腫清除, 去骨瓣減壓術。

1.2 方法 入院后所有患者均行頭顱CT檢查。根據病情輕重分別為三組采取不同策略治療。第一組患者118例,予甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿等脫水減壓治療, 同時予營養神經、維持水電解質平衡等治療, 動態頭顱CT檢查。第二組患者15例, 患者出現腦內血腫, 予行單側或雙側腦內血腫鉆孔引流術。第三組患者30例, 根據頭顱CT顯示：雙側腦室前角之間夾角＞120°, 環池、鞍上池、基底池、四疊體池變窄, 予行單側或雙側開顱腦內血腫清除, 去骨瓣減壓術。

2 結果

第一組患者118例均存活, 術后格拉斯預后評分(GOS評分)：恢復良好5分105例, 輕度殘疾4分13例, 重度殘疾3分0例, 植物生存2分0例, 死亡1分0例。其中有5例出現腦脊液鼻漏, 10例出現肢體癱瘓, 8例出現癲癇, 50例出現精神癥狀。第二組患者15例, 出現腦內血腫, 量＞30 ml, 水腫程度一般, 在傷后24 h后, 中線結構稍移位, 予行單側或雙側腦內血腫鉆孔引流術。術后GOS評分：恢復良好5分10例, 輕度殘疾4分4例, 重度殘疾3分1例, 植物生存2分0例, 死亡1分0例。第三組患者30例, 頭顱CT檢查出現雙側腦室前角之間夾角＞120°, 環池、鞍上池、基底池、四疊體池變窄, 予行單側或雙側開顱腦內血腫清除, 去骨瓣減壓術。術后GOS評分：恢復良好5分15例, 輕度殘疾4分5例, 重度殘疾3分3例, 植物生存2分2例, 死亡1分5例。

3 討論

額葉腦挫裂傷在腦損傷中相對較為復雜。入院時大部分癥狀較輕, 病情進展隱蔽, 水腫持續時間長, 水腫范圍較廣,容易發生嚴重顱內壓增高, 沿中軸形成壓力梯度, 形成中央型腦疝, 發生中樞性呼吸、循環功能衰竭。病情輕重可不斷發展, 瞬息萬變。所以, 如何選擇準確的治療策略, 把握手術時機, 對臨床醫生都是一個考驗［1］。

大多數額葉腦挫裂傷患者可通過保守治療成功治愈。但需密切觀察神志、瞳孔及生命體征變化, 動態頭顱CT 復查了解顱內情況, 給予脫水、預防感染、對癥、營養支持治療。行保守治療的患者很重要的一方面是及時發現病情變化, 根據病情改變治療方法或行手術治療。值得注意的是在保守治療過程中, 瞳孔縮小亦是病情發展變化的重要提示, 在額葉腦挫裂傷發生腦中心疝的間腦期, 單側或雙側瞳孔可出現縮小。此外, 脫水劑使用應延長至14 d 左右, 才能減量或停用。特別是在保守治療過程中, 過早停用易發生病情突變。

額葉腦挫裂傷進展隱蔽, 瞬息萬變, 在保守治療過程中需及時發現并抓住手術時機, 爭取在中腦受壓前( 間腦期)進行手術減壓［2］。有以下情況者應積極手術治療：①入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)在8分以下或腦疝, 結合CT 檢查結果宜行急診手術。對于GCS評分在8～12分者應根據受傷時間、意識狀態、CT 檢查結果酌情考慮手術與否；②對已給予降顱壓處理的患者, 其臨床癥狀( 包括頭痛、嘔吐等) 無明顯緩解且進行性加重的患者；③動態復查CT, 腦水腫范圍進行性擴大, 側腦室額角明顯受壓, 額角部夾角＞120°, 且基底池、鞍上池或環池受壓、變小, 均應早期手術治療［3］。

手術一般采用冠狀瓣或標準外傷大骨瓣切口開顱, 雙側或單側去骨瓣減壓。部分額葉腦挫裂傷患者特別是老年患者可采用腦內血腫鉆孔引流術。李袁華等［4］通過對147 例腦出血動態觀察也發現, 腦出血繼續出血多發生在24 h以內。因此, 腦挫裂傷出血微創手術主張在傷后24 h 進行。一般適用條件為：腦內血腫量＞30 ml, 水腫程度一般, 在傷后24 h后,中線結構稍移位, 特別是老年患者。手術后應密切觀察病情, 24 h 內復查頭顱CT, 如發現腦水腫加重, 中線結構偏移明顯,應及時行開顱手術, 防止病情突然惡化危及生命。

三種策略可根據病情的輕重, 病情的變化而不斷調整,保守治療過程中出現變化, 需行手術治療, 可根據適用條件采取腦內血腫鉆孔引流術, 如不符合可行開顱去骨瓣減壓術。在腦內鉆孔引流術后, 如出現病情惡化, 則亦須開顱手術減壓。三種方法互相結合, 靈活應用, 可盡量減少創傷, 提高生活質量, 又不失時機提高生存率, 搶救成功率, 值得廣泛推廣。

［1］ 陳晉, 李玻, 鄭文明.雙額葉重度腦挫裂傷并發中央型腦疝的手術治療.國際神經病學神經外科雜志, 2009, 36(5):403-404.

［2］ 趙浪平, 周嘉敏, 張國斌, 等.雙側額葉腦挫裂傷65例.廣東醫學, 2012, 33(22):3416-3417.

［3］ 陳漢民, 尹家和, 管定國.雙額葉腦挫裂傷并發腦中心疝18例臨床分析.中華神經醫學雜志, 2008, 7(1):92-93.

［4］ 李袁華, 周春雷, 王紅洲, 等.自發性腦出血繼續出血的臨床研究.實用全科醫學, 2005, 3(6):493-494.

Application of three strategies in the treatment of frontal lobe contusion

HUANG Min-dong, ZOU Jian- dan.Department of Neurosurgery, Jieyang City People’s Hospital, Jieyang 522000, China

Frontal lobe contusion; Conservative treatment; Intracerebral hematoma trepanation and drainage; Decompressive craniotomy

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.18.043

2015-01-28］

522000 揭陽市人民醫院神經外科

【Abstract】Objective To investigate application of three strategies in the treatment of frontal lobe contusion.Methods A total of 163 patients with frontal lobe contusion were divided by their severity into three groups.They received respectively conservative treatment (118 cases), intracerebral hematoma trepanation and drainage (15 cases), and decompressive craniotomy intracerebral hematoma clearance (30 cases).Results There were 105 cases with good recovery (89.0%) and 13 cases with mild disability (11.0%) in the conservative treatment group (first group).There were 10 cases with good recovery (66.7%), 4 cases with mild disability (26.7%) and 1 case with severe disability (6.7%) in the trepanation and drainage group (second group).There were 15 cases with good recovery (50.0%), 5 cases with mild disability (16.7%), 3 cases with severe disability (10.0%), 2 cases with persistent vegetative state (6.7%) and 5 death cases (16.7%) in the craniotomy group (third group).Conclusion Implement of three strategies by different disease condition can reduce invasion, and improve survival rate and life quality.