腹腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤48例臨床分析

倪琴 米鑫 張風格

20世紀70年代，腹腔鏡技術被初步應用于婦科良性疾病的診治中，到了80年代末和90年代初，國外婦科先驅者們開始使用腹腔鏡治療婦科癌癥。近10余年來，隨著腹腔鏡設備的改進，操作技術的不斷熟練，國內許多內鏡專家開始將腹腔鏡應用于婦科惡性腫瘤，在有條件的婦科，腹腔鏡手術已是早期宮頸癌根治手術和子宮內膜癌分期手術的首選[1]。大量資料表明，腹腔鏡下早期子宮惡性腫瘤手術是可行的、安全的，這使得腹腔鏡被逐漸應用到難度更大的卵巢癌手術及復發性卵巢癌手術[2-6]。自2011年1月-2014年7月，本科采用腹腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤48例（子宮內膜癌23例，子宮肉瘤1例，子宮頸癌19例，宮頸殘端癌1例，卵巢癌2例，復發性卵巢癌1例，子宮內膜和卵巢原發性雙癌1例），現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2014年7月本院婦科惡性腫瘤48例（子宮內膜癌23例，子宮肉瘤1例，子宮頸癌19例，宮頸殘端癌1例，卵巢癌2例，復發性卵巢癌1例，子宮內膜和卵巢原發性雙癌1例）。48例患者年齡26~64歲，平均（49.93±7.39）歲。23例子宮內膜癌患者術前均經子宮內膜活檢證實，并按國際婦產科聯盟（FIGO）2009年子宮內膜癌手術-病理分期標準分期，Ⅰa期18例（G214例，G34例 ），Ⅰb期 2例（G2），Ⅱ 期 2例（G2），Ⅲa期 1例（G1）；病理類型：子宮內膜腺癌22例，子宮內膜鱗狀細胞癌1例。1例子宮肉瘤按FIGO 2009年手術-病理分期為Ⅰc期，病理類型為子宮內膜間質肉瘤。19例子宮頸癌患者術前均經宮頸活檢確診，并按FIGO 2009年子宮頸癌臨床分期標準分期，Ⅰa2期1例（G1），Ⅰb1期8例（G26例，G32例），Ⅰb2期1例（G3），Ⅱa期8例（G13例，G23例，G32例），Ⅱb期1例（G2）；病理類型：鱗狀細胞癌15例，腺癌4例；1例Ⅰb2期、5例Ⅱa期和1例Ⅱb期子宮頸癌術前行3個療程先期化療（紫杉醇+卡鉑方案）。1例宮頸殘端癌Ⅰb1期（G2）為子宮肌瘤行子宮次全切除術后6年。2例卵巢癌中1例因子宮腺肌病擬行全子宮切除術，術中見卵巢病變，冰凍病理提示：低分化腺癌；另1例術前腹水細胞學檢查見腺癌細胞，術后病理提示1例大網膜可見癌種植，2例淋巴結均有癌轉移，術后均診斷雙卵巢腺癌Ⅲc期（G3）。1例復發性卵巢癌為右卵巢透明細胞癌Ⅱc期腫瘤細胞減滅術后，TC化療8程，停化療11個月生化復發，停化療14個月影像學復發，PET/CT提示腸道表面、腹膜后、髂血管區多發復發灶。1例子宮內膜和卵巢原發性雙癌患者術前診斷子宮內膜腺癌Ⅲ期，因診刮術后下肢血栓形成，外院予先期化療PA方案2程，本院行腹腔鏡子宮內膜癌全面分期術，結合術中所見及術后病理，術后診斷：左卵巢漿液性腺癌Ⅲc期及中分化子宮內膜腺癌Ⅰa期。

內科合并癥：高血壓病8例，糖尿病3例，高血壓病及糖尿病均有者5例。有下腹部手術史3例（剖宮產手術2例，附件手術1例）。1例子宮頸癌Ⅱb期患者因子宮多發肌瘤，子宮為大子宮（孕15周大小）。

1.2 手術方式 23例子宮內膜癌患者中的7例及1例Ⅰc期子宮內膜間質肉瘤行廣泛子宮、雙附件切除及盆腔淋巴結清掃術，另16例子宮內膜癌及19例子宮頸癌和1例子宮內膜和卵巢原發性雙癌患者均行廣泛子宮、雙附件切除、盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結清掃術，其中4例年輕宮頸鱗癌患者保留雙側卵巢并懸吊。1例殘余宮頸癌Ⅰb1期患者行殘余宮頸、雙附件切除、盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結清掃術。2例卵巢癌患者行全子宮、雙附件、盆腔淋巴結、腹主動脈旁淋巴結、大網膜、闌尾切除。1例復發性卵巢癌患者術中見盆腔側腹膜、雙側結腸側溝、腸系膜、腸管表面多個粟粒樣復發灶，雙側髂血管均可見條索狀復發灶，右側髂外血管間復發灶約3.0 cm×0.5 cm，行再次腫瘤細胞減滅術。

1.3 手術方法 在臍孔處（卵巢癌患者取臍孔上方2 cm）行10 mm切口，10 mm trocar穿刺置入腹腔鏡，注入CO2氣體建立氣腹，腹內壓12~15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左側下腹部置入第2、3個5 mm trocar，右側下腹部麥氏點置入第4個5 mm trocar。探查盆腔及膀胱、腸管、腸系膜、闌尾、肝、膽、脾、胃、橫膈表面，溫生理鹽水沖洗盆腹腔，收集沖洗液送細胞學檢查。

腹腔鏡廣泛子宮、雙附件切除和盆腔淋巴結清掃術的手術步驟：（1）近盆壁凝切圓韌帶，打開闊韌帶前葉至膀胱返折處，從圓韌帶切口沿腰大肌打開后腹膜至髂總血管水平，牽拉后腹膜內側，暴露輸尿管，看清輸尿管走形后，高位凝切骨盆漏斗韌帶，需保留卵巢者離斷卵巢固有韌帶；（2）打開髂總、髂外、髂內血管鞘，依次清掃髂總、髂外、腹股溝深淋巴結，尋找閉孔神經，依次清掃髂內和閉孔淋巴結；（3）打開子宮膀胱返折腹膜，分離膀胱宮頸間隙，下推膀胱；（4）分離膀胱和直腸側窩；（5）在髂內動脈前干處游離并凝切子宮動脈，在其內側打開“隧道”，游離輸尿管至進入膀胱處；（6）雙極電凝子宮主韌帶、骶韌帶，離斷子宮主韌帶、骶韌帶3 cm以上；（7）離斷陰道旁組織及陰道上段3 cm以上，經陰道取出子宮及清除的淋巴結；（8）鏡下縫合陰道殘端。

腹主動脈周圍淋巴結切除：打開腹主動脈前腹膜，顯露出腹主動脈和下腔靜脈表面的淋巴組織，將右側輸尿管推向外側，切除腹主動脈上方及下腔靜脈表面的淋巴組織，向上至腸系膜下動脈的水平切斷，再切除腹主動脈左側及后方淋巴結，下腔靜脈右側及后方淋巴結，到腸系膜下動脈水平切斷。

大網膜切除：鉗夾橫結腸處大網膜，上提，辨清胃、橫結腸、大網膜和胃血管弓，沿著胃大彎用超聲刀切除大網膜前葉，兩側分別達脾曲和肝曲，遇有大的血管用雙極電凝止血。將離斷的大網膜前葉下拉，暴露橫結腸，在橫結腸中部距橫結腸約0.5 cm處用超聲刀向大網膜后葉切開一切口，鉗夾切口處大網膜，暴露切口和橫結腸用超聲刀沿著橫結腸逐步切斷大網膜后葉，兩側分別達肝曲和脾曲。

闌尾切除：用雙極電凝鉗電凝闌尾系膜動脈，剪斷，7號絲線結扎闌尾根部，于闌尾根部外側1 cm處的盲腸壁上用3-0可吸收線荷包縫合，暫不拉緊，用雙極鉗電凝闌尾切除部位，剪斷，拉緊荷包線打結。

1.4 觀察指標 觀察腹腔鏡手術治療效果，包括有無中轉開腹、手術時間、術中出血量、手術并發癥、淋巴結切除數量和術后隨訪情況。

1.5 統計學處理 所有數據均用SPSS 13.0統計學軟件處理，計量資料以（x-±s）表示。

2 結果

2.1 手術成功率 48例婦科惡性腫瘤均在腹腔鏡下完成，無一例中轉開腹，手術成功率100%。

2.2 手術時間、術中出血量 手術時間120~370min，平均（249.29±71.83）min，術中出血量100~800 mL，平均（237.50±132.95）mL。1例宮頸癌Ⅰb1期患者因盆腔廣泛粘連手術時間370 min；1例卵巢癌患者因左側髂外靜脈周圍淋巴結多發腫大粘連，手術時間360 min，術中出血800 mL。

2.3 手術并發癥 髂外靜脈損傷2例，1例卵巢癌和1例宮頸鱗癌Ⅱa期患者清除髂外靜脈淋巴結時髂外靜脈破裂，均在腹腔鏡下順利修補。1例宮頸癌Ⅰb1期患者膀胱與宮頸左側粘連致密，術后“膀胱陰道瘺”行修補術。無腸道損傷、神經損傷及穿刺孔腫瘤轉移。

2.4 淋巴結切除數量 48例中除1例復發性卵巢癌行再次腫瘤細胞減滅術外，其余47例切除盆腔淋巴結15~28枚，平均（18.61±3.06）枚，39例行腹主動脈周圍淋巴結切除1~9枚，平均（4.07±1.42）枚，47例中9例淋巴結轉移陽性。

2.5 術后隨訪 48例患者術后隨訪3~45個月，1例低分化宮頸腺鱗癌Ⅱa期盆腔淋巴結陽性患者，術后9個月復發，放棄治療6個月死亡，其余47例無復發。

3 討論

3.1 腹腔鏡下卵巢癌手術的可行性及安全性 迄今的臨床資料顯示，腹腔鏡下早期子宮內膜癌和宮頸癌手術是可行的、安全的，而腹腔鏡下的卵巢癌手術一直是爭議的熱點。自Reich等[7]在1990年首次報道應用腹腔鏡治療Ⅰ期卵巢癌之后，一些內鏡專家開始將腹腔鏡應用于卵巢癌的手術，很長一段時間，許多學者都認為腹腔鏡手術適用于卵巢癌的手術治療，但缺乏與開腹手術比較術后復發率、并發癥、死亡率及優越性等大規模的研究，有待積累更多的臨床資料[8]。目前資料顯示腹腔鏡下早期卵巢癌的分期手術和再分期手術是可行的、安全的[9-14]，但要求術者有熟練的操作技術及處理手術并發癥的經驗。而對于復發性卵巢癌及晚期卵巢癌，因研究病例數較少，缺乏與開腹手術大樣本的對比，隨訪時間較短，其長期療效尚有待進一步探討[15-16]。

3.2 腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術技巧 （1）腹部穿刺孔選擇：選擇四孔法，臍孔處10 mm trocar穿刺置入腹腔鏡，右側下腹部麥氏點置入5 mm trocar，左側下腹部2個5 mm trocar根據不同手術范圍而位置不同，以更利于手術操作者視野暴露和操作而定。本組2例卵巢癌患者選擇在臍孔上方2 cm置入腹腔鏡。Koo等[13]行腹腔鏡下卵巢癌分期手術時將第4個12 mm trocar選擇在恥骨聯合上3 cm，切除大網膜和腹主動脈周圍淋巴結時將腹腔鏡移動到此孔利于視野暴露和操作，而Schreuder也同樣將第4個10 mm trocar 選擇在恥骨和臍之間行腹腔鏡下早期卵巢癌分期術[17]。（2）廣泛性子宮切除：將子宮動脈在髂內動脈起始部切斷，這樣處理子宮動脈解剖清楚，能最大限度地避免損傷輸尿管。（3）腹主動脈旁淋巴結清掃：一定要打開腹主動脈和下腔靜脈的鞘膜，清晰顯露血管，不能“霧里看花”，否則更會誤傷大血管和分支；在下腔靜脈表面分離時，因靜脈壁薄，鈍性分離容易撕裂分支血管的匯入端或腔靜脈，引發血腫或破裂；腸系膜下動脈水平有垂直于下腔靜脈的小分支，術中注意不要損傷出血。（4）大網膜切除：術者站在患者雙下肢之間，取下腹部左右側的第3、4穿刺孔操作，將患者體位改為頭高臀低20°，做肝區時右側稍高，做脾區時軀體左側稍高。超聲刀的使用可以提高大網膜切除的安全性[17]，而Fanning等[15]則主張使用PK刀來切除大網膜更快捷。（5）宮頸殘端癌切除：舉宮杯的大小需合適，盡量將殘余宮頸舉向盆腔，利于清楚地判斷殘余宮頸與輸尿管、膀胱、直腸的界限。

3.3 腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術并發癥及預防 婦科惡性腫瘤的生物學特性是極易有周圍組織的侵犯及浸潤的，術中可能損傷血管、膀胱、輸尿管、腸道及神經等[18]。（1）血管損傷：婦科惡性腫瘤手術，需要進行系統的盆腔淋巴結清掃和腹主動脈旁淋巴結清掃，常易損傷下腔靜脈、髂總和髂外靜脈及分支、閉孔靜脈叢等。可能為撕裂造成的血管破裂，也可能是由于電器械直接打穿菲薄的靜脈壁，造成難以控制的出血[19]，還有可能因為淋巴結與血管緊密粘連，分離時造成損傷。本組患者中1例卵巢癌及1例宮頸癌因粘連均損傷髂外靜脈，但均在鏡下迅速縫合。避免清掃淋巴結時過度的撕扯，熟悉各種能量器械的原理及耐心而細致地分離粘連，才能盡量減少血管的損傷。一旦損傷，迅速控制出血，并用5-0腸線縫合破口，如果在鏡下不易控制出血，要立即中轉開腹止血。（2）膀胱損傷：術中膀胱漲滿，盆腹腔手術史如剖宮產史等膀胱正常解剖位置有改變時，廣泛性子宮切除術分離膀胱宮頸及陰道間隙時，較易發生膀胱損傷。為盡量減少膀胱損傷，術中保留尿管通暢，分離膀胱腹膜返折、膀胱宮頸及陰道間隙時盡量緊貼宮頸進行，以銳性分離為主，不可用力撕裂。（3）輸尿管損傷：切除腹主動脈旁淋巴結時，容易損傷輸尿管上段；結扎骨盆漏斗韌帶或行盆腔淋巴結清掃時，容易在骨盆入口的邊緣損傷輸尿管；廣泛子宮切除時，容易在打通輸尿管隧道時損傷輸尿管。輸尿管可在術中直接損傷，如剪斷、誤扎、電灼傷等，也可能是輸尿管系膜的營養血管損傷，導致遲發的輸尿管瘺。主要預防措施是充分了解和熟悉輸尿管解剖，手術時避開輸尿管易損傷的部位，特別是使用電凝電切時，必要時術中解剖輸尿管，可行水分離，亦可于術前插入輸尿管導管以利指示。（4）腸道損傷：既往腹部手術史、胃腸脹氣、腹腔粘連等均為高危因素，發生后應及時行修補吻合術，必要時須中轉開腹，以免發生腸瘺。（5）穿刺孔腫瘤種植：Dobronte等[20]在1978年首先報道了腹腔鏡術后穿刺孔腫瘤種植轉移（port site metastasis，PSM）的病例。隨著腹腔鏡技術在惡性腫瘤手術中的不斷應用，PSM等并發癥的報道也不斷增加[21]。目前PSM的發生機制尚不明確，可能與手術器械污染穿刺孔、腫瘤標本取出過程中接觸穿刺孔、腫瘤細胞脫落種植轉移等有關。避免污染的手術器械接觸穿刺孔；切除的腫瘤標本裝入標本袋內取出；標本取出前通過穿刺套管控制性地排放氣體減壓，以避免腹腔內高壓氣體噴出時攜帶腫瘤細胞種植轉移穿刺孔等都是一些有效的預防措施。取出trocar后用大量的鹽水和碘伏液沖洗切口也可減少穿刺孔腫瘤的種植[13]。

3.4 腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術的準入標準 腹腔鏡下婦科惡性瘤手術并不是完全取決于腹腔鏡手術的技術，更重要的是取決于婦科惡性腫瘤治療的整體理念，更確切地說是指術者對于解剖的了解程度，對于婦科腫瘤手術的掌握程度，對于婦科腫瘤手術中的意外情況的處理水平，因此許多國家都制訂了關于婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術的準入標準。綜合起來主要有3個標準：（1）婦科腫瘤醫生或接受了完整的婦科腫瘤手術培訓的婦科醫生，本身能夠勝任婦科腫瘤的各項開腹手術；（2）接受了完整的腹腔鏡常規手術的培訓，已經很好地掌握了腹腔鏡手術的各項技術；（3）必須勝任各種補救措施，主要指血管或其他重要器官的損傷的處理。

腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術范圍廣，風險大，并發癥多，只有術者不斷提高操作水平和處理手術并發癥的能力以及醫院逐步規范的手術流程，才能降低術中并發癥的發生率并真正推進腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤。

腹腔鏡下根治性宮頸切除術、單孔腹腔鏡下惡性腫瘤手術、雙孔腹腔鏡下惡性腫瘤手術、機器人輔助腹腔鏡在婦科惡性腫瘤中的應用均是當前研究的熱門課題[22-28]，筆者期待有更多的成果來指導婦科惡性腫瘤的治療。

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