翼狀胬肉治療進展

張丹娜 楊桂芳

翼狀胬肉是眼科最常見的眼表疾病，表現為結膜下增生的纖維結締組織及血管侵及角膜，一般發生在鼻側，顳側較為少見。翼狀胬肉不僅影響美觀，而且在早期可破壞眼表結構、影響淚膜穩定性等因素造成干眼[1]，并且隨著其不斷增長壓迫眼球引起散光，嚴重者遮蓋瞳孔，從而不同程度引起視力下降[2]。以往的研究將翼狀胬肉歸納為結膜變性和增生性疾病[3]。近年來隨著多種腫瘤相關基因在翼狀胬肉中異常表達的發現，并且翼狀胬肉對角膜的侵潤，發育的輕度營養不良，以及術后復發等[4]。使得越來越多的學者認為翼狀胬肉具有類似腫瘤的生物學特征[5]。翼狀胬肉治療方式多采用手術切除，但復發率高，多次復發可以造成瞼球粘連，眼球運動障礙，角鞏膜變薄、復視等并發癥[6-7]。本文結合目前國內外研究現狀對翼狀胬肉治療進展作一綜述，以期為其臨床治療提供理論依據和新的思維方向。

1 手術治療

早期的小而靜止型翼狀胬肉，可給予人工淚液緩解眼部異物感，如果充血較重，可用抗生素眼藥水、皮質類固醇眼藥水減輕充血及控制進展。對于侵入角膜影響視功能或影響美觀的翼狀胬肉，可行手術治療。

1.1 傳統手術方式 主要單純翼狀胬肉切除和翼狀胬肉轉位術。前者單純切除翼狀胬肉保留余下結膜固定于淺層鞏膜及周圍正常結膜，此方法可能殘留翼狀胬肉細胞，容易復發；后者將翼狀胬肉頭部轉位至鼻側，改變其生長方向，操作簡單，但影響美觀。

1.2 改良手術方式

1.2.1 翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術 翼狀胬肉切除后將裸露的鞏膜上移植合適大小的羊膜，是利用羊膜作為支架使周圍正常的結膜上皮沿羊膜移行增生，羊膜移植于眼表后，周邊結膜上皮細胞沿羊膜移行增生，過渡恢復正常眼表。羊膜材料來源廣泛，具有減輕炎癥反應、促進上皮愈合與角膜緣干細胞功能修復的作用[8-10]，自1995年Kim等[11]報告用羊膜重建眼表獲得成功以來開始廣泛應用于翼狀胬肉的治療。Katbaab等[8]對50例初發性翼狀胬肉行胬肉切除聯合羊膜移植術，隨訪1年胬肉復發率為2%，術后僅1例（2%）出現羊膜溶解需再次手術。

1.2.2 翼狀胬肉切除聯合結膜瓣移植術 翼狀胬肉切除后，將帶蒂結膜瓣牽引至裸露的鞏膜處并暴露近角膜緣處鞏膜約1 mm，此方法結膜瓣能迅速成活，通過屏障作用，阻止胬肉復發。并且角膜上皮的修復較暴露出再生的結膜快，避免了結膜再次入侵角膜。Kheirkhah等[9]將42例原發性翼狀胬肉隨分為兩組組，分別行胬肉切除聯合羊膜移植術與聯合結膜瓣移植術，隨訪12個月，復發率分別為10.5%與10%。兩者胬肉復發率無明顯差異。

1.2.3 翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術 翼狀胬肉切除后將上方或下方游離含角膜緣組織的結膜瓣移植于裸露的鞏膜處。有研究表明翼狀胬肉的發生與角膜緣的干細胞缺乏有關[12]，此手術通過修復受損的角膜緣上皮，恢復干細胞數量，達到恢復正常眼表的目的[13-14]。Malek等[15]分別采用角膜緣干細胞移植法與單純胬肉切除聯合術中應用絲裂霉素（MMC）法治療翼狀胬肉，隨訪2年比較兩種手術方式術后胬肉復發率，角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉復發率約為3.33%，單純胬肉切除聯合術中應用絲裂霉素（mitomycin，MMC）法治療組復發率為23.3%。

1.2.4 其他手術方法 準分子激光治療性角膜切削術（PTK）應用于翼狀胬肉的治療，能精確地切削角膜組織，使角膜創面更加平滑，利于角膜上皮快速修復[16-18]。另外，對于侵入角膜較深的復發性翼狀胬肉可采用胬肉切除聯合板層角鞏膜移植術進行治療[19]。單純胬肉切除術后復發率高，聯合自體結膜或角膜緣干細胞移植、羊膜移植能降低復發率[20-22]。對于初發的翼狀胬肉，胬肉切除聯合自體結膜或角膜緣干細胞移植的復發率比聯合羊膜移植更低[10，23-24]。聯合角膜緣干細胞移植術能有效降低胬肉復發可能，適于角膜緣損壞或者缺失，角膜緣干細胞功能嚴重破壞以及復發性翼狀胬肉。無論哪種手術方式的選擇，都應遵循兩個原則：（1）盡量完整切除翼狀胬肉組織，力求保留的結膜分離得如“洋蔥皮”樣菲??；（2）力求對眼球組織的騷擾達到最小，角膜及角膜緣傷口平整光滑是基本要求。角膜面及角膜緣傷口的小凹使得淚液分布不均，導致本來因淚膜異常使得翼狀胬肉發生的因素持續并加重存在，進一步推動翼狀胬肉的復發[25]。并且瘢痕組織可能導致假性胬肉的發生，假性胬肉即角膜緣受損處與結膜之間形成的橋帶。所以在翼狀胬肉的手術中每位臨床醫生均應引起重視，不能因為它是所謂的“小手術”而放松要求。筆者提倡翼狀胬肉的手術顯微鏡下精細操作。

2 抗代謝藥物治療

組織中大量細胞生長因子的高表達是翼狀胬肉的發生和復發的主要原因，細胞生長因子刺激成纖維細胞增殖及纖維血管組織生成?？勾x藥物可抑制細胞生長因子表達，抑制成纖維細胞增殖及纖維血管組織生成，降低術后復發率。

2.1 絲裂霉素C（mitomycin，MMC）絲裂霉素C是由頭狀鏈霉菌發酵物濾液中分離出來的一種抗生素類抗腫瘤藥物。它與DNA分子的雙螺旋形成交聯，破壞DNA的結構，抑制增殖期細胞的DNA復制，同時也作用于靜止期細胞DNA和蛋白質合成，從而阻止細胞分化和復制。胬肉手術治療中加用 MMC可以降低胬肉復發率，但存在延緩角結膜上皮修復、角鞏膜溶解等并發癥。目前認為術中運用MMC的安全濃度為0.02%，持續3 min后用大量清水沖洗[26]。術后滴藥時機選擇在角膜上皮大部分修復后，此時結膜創面尚未完全長好，既可以繼續有力地抑制纖維血管的增生，又不妨礙角膜創面的繼續愈合，從而減少了并發癥。Diaz等[27]采用胬肉切除聯合術中應用絲裂霉素C治療翼狀胬肉68例，復發率12.8%，術后發生鞏膜溶解與結膜囊腫并發癥各1例。Perez-Rico[28]報道在翼狀胬肉術中一次性使用0.02% 絲裂霉素C 1 min，術后3個月內角膜內皮細胞計數無明顯下降。2.2 5-氟尿嘧啶（5-FU）5-氟尿嘧啶是較安全的纖維組織抑制劑，能抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，干擾DNA 的合成，僅對增生細胞有毒性作用[29]。Salustiano等[29]的研究把240只眼的翼狀胬肉隨機分為兩組，每組120只眼，治療組手術中使用含有5氟尿嘧啶25 mg/mL海綿放置5 min，對照組未使用5氟尿嘧啶，90 d后觀察，治療組的復發率為5.83%，對照組的復發率為25.5%，兩者有統計學差異。但Kareem等[30]研究比較了在翼狀胬肉術中應用絲裂霉素C與5氟尿嘧啶的有效性與安全性，結果表明術中聯合應用絲裂霉素C較單純胬肉切除術明顯降低復發率，兩者有顯著差異（P=0.03），術中聯合應用5氟尿嘧啶較單純胬肉切除術降低復發率，兩者無顯著差異（P=0.07）；均未出現手術并發癥。盡管抗代謝藥物能明顯降低復發率，但同時也有潛在的甚至嚴重威脅視力的并發癥存在[31-33]，例如愈合延遲、感染性鞏膜炎、穿孔、眼內炎甚至鞏膜溶解等并發癥；因此，應用抗代謝藥物治療翼狀胬肉，合理的給藥方式、首次給藥時間、治療劑量和療程的選擇、遠期療效等問題仍需大規模、多中心的臨床試驗提供進一步的證據。

3 抗生長因子（VEGF）單克隆抗體應用

貝伐單抗（Bevacizumab）即阿瓦斯?。╝vastin），是一種單克隆抗體，通過抑制VEGF（血管內皮生成因子）的生物學活性從而抑制新生血管生成，在抑制角膜和虹膜等眼前節的新生血管的療效是明確的。Fallah 等[34]的研究發現貝伐單抗對預防翼狀胬肉的復發是有效的。Ozgurhan等[35]對44只復發性翼狀胬肉隨機分兩組，每組22只翼狀胬肉，治療組術后一月開始使用貝伐單抗（5 mg/mL），治療組使用人工淚液，兩組均每日4次共2個月，6個月后觀察發現兩組在翼狀胬肉患者的年齡、性別、翼狀胬肉的分期，復發的次數均無明顯差異性。治療組無復發，對照組有5例復發，兩組均無角膜新生血管等其他并發癥。

4 放射治療放射治療

通過電離輻射損害細胞遺傳特性，減弱細胞分化增殖，抑制成纖維細胞增殖和新生血管形成，防止翼狀胬肉術后復發[36]。β射線（Sr90）在預防翼狀胬肉的復發中已使用超過半個世紀，其效果也是顯著的。但由于其可能造成鞏膜壞死、白內障、眼部感染等嚴重并發癥最終導致失明而使其使用受到局限。Qin等[37]通過10年的研究發現低劑量的Sr90使用在對翼狀胬肉的復發是安全而有效的，推薦用法：術后6 d后開始使用，隔天照射，每日總劑量2000~3000 cGy，分3次完成。

5 其他療法

除上述翼狀胬肉輔助治療方法外，目前應用于臨床的療法還有激光治療，是通過熱效應，照射封閉翼狀胬肉的供血血管，使其處于“貧血”狀態，生長緩慢或停止生長。另外還有冷凍治療、纖維蛋白膠代替縫線在翼狀胬肉手術中的應用以及糖皮質激素的術前術后輔助使用等等。

6 小結

翼狀胬肉的發病機制尚未完全清楚，目前的研究表明跟多種因素有關，翼狀胬肉的治療方式也繁多，但普遍以手術為主，其他治療方式為輔，筆者認為最重要的是在手術過程中盡可能地切除翼狀胬肉組織，同時保持角膜面的光滑，術后促進角膜面盡快上皮化，從而減少翼狀胬肉的復發率。

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