顱內外血管吻合結合間接血運重建術治療煙霧病21例的治療體會

侯前亮 張景龍 李光

顱內外血管吻合結合間接血運重建術治療煙霧病21例的治療體會

侯前亮 張景龍 李光

目的探討顳淺動脈-大腦中動脈吻合結合腦-硬腦膜-肌肉血管重建術治療煙霧病的術中、術后注意事項及療效。方法 回顧性分析21例煙霧病行顳淺動脈-大腦中動脈吻合結合腦-硬腦膜-肌肉血管重建術治療患者的臨床資料。結果 本組患者行聯合血運重建術均取得滿意療效。結論 顳淺動脈-大腦中動脈吻合結合腦-硬腦膜-肌肉血管重建術可有效的改善煙霧病患者的癥狀,提高生活質量, 減低繼發性腦卒中的發生率。

煙霧病；顱內外血管吻合；血運重建

煙霧病(moyamoya disease)是一種原因不明的慢性進行性腦血管閉塞性疾病, 主要表現為單側或雙側頸內動脈遠端及大腦中動脈和大腦前動脈近端狹窄或閉塞伴腦底部和軟腦膜煙霧狀、細小血管形成。臨床主要表現為腦缺血、腦出血、癲癇, 具有很高的致殘率、死亡率。目前內科治療對本病無有效方法, 而外科手術治療可有效的減少繼發性腦卒中。現在治療煙霧病的手術方法有很多, 而哪種手術方法最有效,目前沒有定論［1］, 近年來, 較多的神經外科專家主張性聯合血運重建術［2］。本院于2010年1月～2012年2月開展顳淺動脈-大腦中動脈吻合術+腦-硬腦膜-肌肉血管重建術治療煙霧病21例, 取得滿意療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者21例, 男8例, 女13例, 年齡9～56歲, 平均年齡36.6歲。手術前均行數字減影血管造影(DSA)確診為煙霧病, 表現為： 短暫性腦缺血(TIA)發作16例, TIA發作合并腦梗塞2例, 腦出血2例, 腦梗死合并癲癇發作1例；合并高血壓5例, 糖尿病2例。本組21例患者中有4例出現明顯智力減退。21例患者中雙側煙霧病15例,單側煙霧病6例。隨訪時間6個月～2年。

1.2 診斷標準 目前DSA檢查是診斷煙霧病的金標準［3］,本組患者21例均行DSA檢查符合以下特點：頸內動脈遠端、大腦前動脈和大腦中動脈起始部狹窄或閉塞, 伴鬧底部煙霧狀血管形成, 有時還伴有軟腦膜上存在異常血管團。

1.3 手術方法 采用改良翼點入路, 切開至骨膜層, 沿骨膜下至顳淺筋膜層形成皮瓣, 反向額顳側, 從顳上線上切開顳肌止點, 用骨膜剝離器從骨膜下小心剝離下顳肌瓣并反向額顳側, 自顳上線外1 cm處形成游離骨瓣, 骨窗周圍懸吊硬膜,保留腦膜中動脈及其主要分支, 剪除其余術區硬膜, 留骨窗周圍約1 cm硬膜緣, 小心分離顳淺動脈前支或后支, 在顳淺動脈根部對應的顳肌位置切開并穿過顳淺動脈, 將顳淺動脈1或2支同靶血管吻合, 術中用超聲證實吻合血管通暢, 將顳肌同骨窗周圍硬膜緣縫合并固定于骨窗緣, 去除部分骨瓣下緣并將骨瓣復位, 關閉切口。

2 結果

本組患者21例術后7 d均行CT血管造影術(CTA)檢查證實吻合血管通暢。術后16例僅表現為TIA發作的患者, 均未再出現TIA發作；2例TIA合并腦梗死的患者, 術前已有肢體功能偏癱, 術后未在出現TIA發作, 肢體功能偏癱也有一定的好轉；2例腦出現患者, 1例術前有肢體功能偏癱, 術后有所好轉, 1例術前有肢體功能偏癱合并語言功能障礙, 術后肢體功能偏癱有所好轉, 語言功能未見明顯變化；1例腦梗塞合并癲癇發作患者, 術前患者有語言障礙和肢體偏癱、智力障礙, 術后未見出現癲癇發作, 但語言障礙和肢體偏癱、智力障礙無明顯改善；其余3例有智力減退的患者術后有一定程度的改善。本組21例患者術后隨訪均未再出現腦卒中發作。

3 討論

3.1 術中相關注意事項 ①切口:切口時注意不要損傷顳淺動脈主干。②顳肌的處理：顳肌剝離時要用骨膜剝離器沿骨膜下小心剝離, 這樣可完整的保留顳深動脈網絡, 顳肌的止血一定要徹底, 要求沒有滲血。③骨瓣成型：骨瓣的上后緣要在顳上線1 cm處, 下緣要繞過翼點, 這樣可以避免損傷腦膜中動脈。④硬膜處理：保留腦膜中動脈的主干及其主要分支, 保留硬膜0.5～1 cm, 在煙霧病5、6期的患者會形成腦膜中動脈-皮層動脈吻合, 是重要的代償血管, 損傷腦膜中動脈可能引起嚴重的并發癥。骨窗周圍留約1 cm硬膜, 其余剪除, 有學者在處理時是將其反折平鋪于骨窗外下, 考慮硬膜緣以電凝止血后是永久性的, 此部分血管不可能再通, 所以給予剪除處理。所有硬膜緣均要以電凝充分止血。⑤靶血管的選擇：一般選擇大腦中動脈M4段的角回支或額頂升支為靶血管, 但在此血管過細時可打開蛛網膜于M3段尋找合適的靶血管, 一般選擇靶血管直徑1.0～1.5 mm為宜, 血管過細易發生過度灌注出血, 血管過粗易發生靶血管供血區域梗塞。⑥血管吻合：血管吻合為端側吻合, 約8～10針, 血管吻合后不能有吻合口滲血, 血管明顯痙攣時, 可局部應用罌粟堿解除痙攣, 術中要以超聲檢查血管通暢性。⑦顳肌縫合：顳肌同骨窗周圍硬膜緣縫合一起, 針距約2 cm, 同時固定于周圍骨窗為顳肌的伸縮提供支點, 顳肌縫合前一定要反復檢查確認顳肌瓣無滲血。⑧骨瓣復位：骨瓣的下緣要去除1～2 cm (以顳肌的厚度為準), 在復位時要將骨瓣下緣微微翹起, 避免對顳肌的壓迫。

3.2 術后相關注意事項 ①術后高灌注：本病的術后高灌注原因目前尚無定論, 有學者認為同煙霧病本身管腔內狹窄、彈性內膜扭曲斷裂等本身固有解剖結構有關, 作者認為可能同顳淺動脈供血過大, 而靶血管選擇細小及術后患者血壓過高也有一定的關系, 術中選擇合適的靶血管, 術后密切觀察控制血壓, 本組患者21例未發現出現術后高灌注。②腦梗塞：血管吻合需要嫻熟的神經外科操作技術, 沒有經過專業的神經外科血管吻合訓練很難開展, 術后靶血管供血區域出現腦梗塞多數都是操作引起的, 如患者靶血管過粗、阻斷時間長、縫合血管時損傷重等情況。術后要以低分子右旋糖酐擴容,注意血壓不能過低, 清除自由基治療對預防腦梗塞也有一定的作用。③術區出血：患者術區出血源于吻合血管、硬腦膜、顳肌。一旦發生術區出血將直接影響患者的間接血運重建,甚至可能引起腦疝, 危機生命, 有可能還需要二次手術治療,由此可見嚴密的止血的本手術方式有及其重要的意義。④顳肌腫脹：術后顳肌的腫脹在CT上同術區出血不好鑒別, 需行MRI檢查, 顳肌腫脹后往往占位效應明顯, 此時必須要加強脫水治療。分析顳肌腫脹的發生因素：術中顳肌向額顳側翻下反折時間長, 固定復位骨瓣下緣對顳肌的卡壓。本組患者21例有1例出現顳肌腫脹, CT示占位效應明顯, 中線略偏,給予加強脫水治療, 15 d后顳肌腫脹消失。⑤皮緣發黑：術中分離顳淺動脈使其供血區域皮瓣術后發黑。本組21例患者有4例出現術后皮緣發黑, 給予局部紅外線理療, 切口均愈合良好。

煙霧病是一種病因不明的腦血管慢性進展性閉塞性疾病, 1957由日本學者提出, 其特征是頸內動脈末端或大腦前、大腦中動脈起始部動脈進行性狹窄、閉塞, 并在顱底出現大量側支代償血管, 在行DSA檢查時表現為煙霧狀。煙霧病有高致殘率、死亡率。因煙霧病有進展性, 因此明確診斷后應盡早手術治療［4,5］。顳淺動脈-大腦中動脈吻合術結合腦-硬腦膜-肌肉血管融合術最早由徐斌等［6］學者提出, 既可立即改善局部腦血流灌注, 又可最大限度的利用腦膜中動脈網和顳深動脈網作為間接手術的血管供體, 不破壞煙霧病患者已經形成的遠端硬腦膜-皮層動脈吻合。該手術同時有直接血運重建術和間接血運重建術的優點, 通過對本組21例手術患者的觀察, 療效確切。本科尚有2例患者采用腦-硬腦膜-動脈血管融合術, 隨訪3年, 患者出現TIA發作, 再次手術行顳淺動脈-大腦中動脈分支吻合術結合腦-肌肉血管融合術, 患者TIA發作消失, 結果同類似報道相同［7］。

顳淺動脈-大腦中動脈吻合術結合腦-硬腦膜-肌肉血管重建術, 同時結合直接血運重建和間接血運重建的優點,可有效增加缺血腦組織的供血, 提高局部血流, 增強腦血管儲備力, 促進神經功能完善, 間接血運建立側支循環血管,減低繼發性腦卒中的發生率, 本組患者21例, 術后癥狀明顯改善, 生活質量明顯提高, 對于有條件開展血管搭橋的科室,建議行本手術方式。但本組患者僅21例, 隨訪時間尚短, 對于其遠期的療效尚需進一步觀察。

［1］ Starke RM , Komotar RJ , Connolly ES.Optimal surgical treatment for moyamoya disease in adulte:direct versus indirect bupass.Neurosurg Focus, 2009, 26(4):8.

［2］ Fukui M.Current state of study on moyamoya disease in Japan.Surg Neurol, 1997, 47(2):138-143.

［3］ 劉君, 于學英, 陳亞亮.煙霧病的臨床特征及頭顱MRA和DSA分析.首都醫科大學學報, 2008, 29(4):508-511.

［4］ 段煉, 孫偉建, 王芙昱, 等.國人煙霧病臨床特征探討.中國臨床神經外科雜志, 2005, 10(4):269-271.

［5］ 楊新宇, 楊樹源.Moyamoya病的手術治療.中華神經外科雜志, 2007, 23(3):239-240.

［6］ 徐斌, 宋冬雷, 毛穎, 等.顳淺動脈-大腦中動脈吻合術結合腦-硬腦膜-肌肉血管融合術治療煙霧病.中國腦血管病雜志, 2007(10):445-448.

［7］ Pandey P, Steinberg GK.Outcome of repeat revascularization surgery for moyamoya disease after an unsuccessful indirect revascularization.Clinical article.J Neurosurg, 2011, 115(2):328-336.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.068

2014-12-04］

454102 焦作煤業集團中央醫院