1例瑞舒伐他汀導致肝酶升高的病例分析

陳云艷 顧智淳 劉曉琰

·臨床案例·

1例瑞舒伐他汀導致肝酶升高的病例分析

陳云艷 顧智淳 劉曉琰

瑞舒伐他汀；肝酶；臨床藥師

瑞舒伐他汀是強效他汀, 可逆轉斑塊, 臨床上廣泛應用于急性冠脈綜合征(ACS)的治療。因其對肝酶影響較少, 臨床上ACS伴輕度肝功能異常的患者常選用瑞舒伐他汀治療。但陸續有瑞舒伐他汀對肝酶有不良影響的報道, 其在輕度肝功能異常患者的應用尚有爭議性。本文就1例瑞舒伐他汀導致肝酶升高的病例進行分析, 為臨床用藥提供參考, 現報告如下。

1 病例資料

患者, 男, 45歲, 因胸前區持續疼痛4 h入院, 入院后完善相關檢查, 診斷為急性心肌梗死, 直接經皮冠脈介入治療(PCI), 右冠放置支架一枚。患者既往高血脂病史, 否認高血壓、糖尿病等慢性疾病史。入院時患者谷草轉氨酶(AST)198 U/L, 谷丙轉氨酶(ALT)134 IU/L, 其余肝酶指標［γ-谷氨酰轉移酶(γ-GT), 總膽紅素(TBIL), 直接膽紅素(DBIL)］正常。PCI術后, 給予阿司匹林、氯吡格雷、美托洛爾、瑞舒伐他汀(10 mg, q.n., p.o.)、多烯磷脂酰膽堿治療。患者PCI術后,疼痛緩解, 酶峰提前, 生命體征平穩。PCI術后第4天, 測定肝酶指標, AST 231 U/L, ALT 117 IU/L, TBIL 15.8 μmol/L, DBIL4.5 μmol/L。患者乏力, 嗜睡, 肝酶及膽紅素均升高, 提示肝損傷。進一步完善檢查, 排除病毒性肝炎的可能。臨床藥師關注到瑞舒伐他汀有可能導致肝酶的升高, 且其已超過正常值的3倍以上, 建議暫時停用, 待肝酶降至一定水平,再啟用其他對肝酶影響較小的他汀如普伐他汀。醫生采納意見, 暫時停用瑞舒伐他汀。患者停藥后2 d, 測定肝酶AST 147 U/L, ALT 54 IU/L, TBIL 7.5 μmol/L, DBIL 3.1 μmol/L, 數值較停藥前明顯下降。患者癥狀好轉。

2 分析討論

該患者入院時肝功能輕度異常, 在保肝治療及冠脈血管開通的情況下, 肝酶未見回落, 反而進一步的升高。排除病毒性肝炎后, 臨床藥師考慮與該患者的用藥相關, 查閱文獻,對患者的用藥進行分析。

血清轉氨酶增高是他汀類藥物治療最常見的問題［1,2］。迄今為止, 應用他汀類藥物導致的轉氨酶升高的發生率為2%～3%。他汀類藥物導致轉氨酶增高的機制至今不明, 多數認為系肝細胞內脂質下降的藥動學效應而與血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)下降無關［3］。不同的他汀對肝酶的影響不同。瑞舒伐他汀是否較其他他汀對肝臟有更大的影響尚未有定論, 其機制也不明。一項Meta分析表明, 他汀類藥物與肝功能不全或肝衰竭并無顯著相關性, 但是該Meta分析中并不包括瑞舒伐他汀［4］。SATURN研究是一項高劑量瑞舒伐他汀與阿托伐他汀頭對頭比較, 其結果顯示, 肝酶升高在阿托伐他汀組更常見, ALT升高超過正常上限3倍以上的發生率在阿托伐他汀組顯著高于瑞舒伐他汀組(2.0% VS 0.7%, P=0.04)。一項臨床前研究表明, 應用瑞舒伐他汀鈣可以使轉氨酶升高的發生率下降20～30倍［5］。臨床上, 對于肝酶輕度升高的患者常選用瑞舒伐他汀, 但是并不代表瑞舒伐他汀對肝酶升高的患者是絕對安全的。而一項上市后藥物監測結果表明, 瑞舒伐他汀較普伐他汀、阿托伐他汀有較高的蛋白尿,肝臟損傷等不良反應［6］。Giuseppe等［7］也發現瑞舒伐他汀對肝臟的毒性, 認為瑞舒伐他汀較其他他汀有更強的肝臟選擇性和有效性, 這可能暗示瑞舒伐他汀有較高的肝臟的毒性。而該患者應用瑞舒伐他汀的同時, 合并應用其他藥物, 經查閱文獻, 氯吡格雷有少量肝臟損害的報道［8-10］, 美托洛爾沒有肝損傷的相關報道, 阿司匹林相關的肝毒性較多見, 可能與的它的代謝產物水楊酸有關, 但其肝毒性［11］的發生與劑量相關, 用于抗炎的大劑量(0.3～0.6 g)較多見。該患者的阿司匹林用量為100 mg/d, 不足以引起肝毒性。綜合以上因素,結合患者的情況, 臨床藥師認為, 患者肝酶的升高與瑞舒伐他汀相關性最強, 建議暫時停用。醫生采納意見。停用瑞舒伐他汀, 2 d后, 再次測定肝酶, 各項指標顯著降低, 患者的癥狀也明顯好轉。根據運用衛生部藥物不良反應監察中心制定的藥品與藥物不良反應(ADRs)因果關系判斷標準, 瑞舒伐他汀鈣的使用與該患者肝酶的升高相關。

3 總結和建議

本病例為1例急性心肌梗死合并肝酶異常患者, PCI術后應用瑞舒伐他汀穩定斑塊, 導致肝酶進一步的升高, 經臨床藥師建議, 停用瑞舒伐他汀后, 肝酶回落, 避免了瑞舒伐他汀的肝毒性。

綜上所述, 對于臨床存在合并癥的患者, 應密切關注患者用藥情況, 避免治療藥物對合并疾病產生可能不良影響。在臨床實踐應用中, 即使應用常規劑量的瑞舒伐他汀, 也應注意其對肝酶的影響。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.137

2014-10-28］

361009 廈門市中醫院藥劑科(陳云艷)；上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院藥劑科(顧智淳 劉曉琰)

顧智淳