脛骨遠端Pilon骨折的臨床治療與分析

丁玉輝

脛骨遠端Pilon骨折的臨床治療與分析

丁玉輝

目的 觀察分析鎖定鋼板治療不同暴力所致的脛骨遠端Pilon骨折的臨床療效。方法 26例脛骨遠端Pilon骨折患者, 根據受力方向分為軸向高能量暴力組(15例)和扭轉型低能量暴力(11例),采用鎖定加壓鋼板內固定手術治療。觀察治療后的手術效果。結果 軸向高能量暴力組15例, 優4例,良7例, 可3例, 差1例, 優良率73.33%(11/15)。扭轉型低能量暴力組11例, 優5例, 良5例, 可1例,優良率90.91%(10/11)。本組總優良率80.77%。結論 鎖定加壓鋼板內固定手術治療扭轉型低能量暴力型脛骨遠端Pilon骨折和軸向暴力所致的Ⅱ型骨折。軸向高能量暴力型脛骨遠端Pilon骨折, 關節面破壞嚴重, 建議使用外固定支架結合有限內固定方法較為合理。

Pilon骨折；鎖定加壓鋼板內固定；軸向暴力；扭轉暴力

隨著現代建筑業和交通業的快速發展, 脛骨遠端Pilon骨折的發病呈上升趨勢, 這種骨折是最難治療的骨折, 并且治療方法也存在較多爭議［1-3］, 選取2013年5月～2014年3月本院采用鎖定鋼板治療Pilon骨折26例, 效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共26例, 其中男20例, 女6例,年齡18～70歲。致傷原因：車禍傷11例, 墜落傷15例。閉合性損傷20例, 開放性損傷6例, 病程1～18 h, 平均病程4.5 h。按照受力方向分為軸向高能量暴力15例(軸向高能量暴力組), 扭轉型低能量暴力11例(扭轉型低能量暴力組)。按Ruedi和Allgower分型：Ⅱ型14例, Ⅲ型12例(軸向暴力7例, 扭轉暴力5例)。急診手術11例, 延期手術15例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 手法復位：糾正踝關節半脫位, 并用彈力繃帶加壓包扎, 石膏托外固定。對開放性骨折, 徹底清創,一期縫合, 對于不穩定者可也臨時用克氏針固定。復位后要抬高患肢, 保持功能位, 靜脈滴注脫水劑和抗生素等。本組例患者急診手術12例, 延期手術14例(分別在傷后7～10 d腫脹消退后手術)。對于開放性骨折, 確認傷口無感染、體溫正常后進行手術。

1.2.2 手術方法 ①復位固定腓骨, 踝關節外側切口, 沿腓骨后緣做與腓骨平行切口, 切開皮膚、皮下, 將腓骨骨折解剖復位并用鋼板和拉力螺絲固定, 已恢復腓骨骨折的脛骨遠端長度。②顯露脛骨下端關節面及臨時固定：踝關節前內側切口, 沿內踝前緣距脛骨嵴外側1 cm, 有遠端向近端做前內側直切口, 注意與踝外側切口保留7 cm寬前側皮橋。切開皮膚、皮下及伸肌支持帶, 并深達骨膜, 不做皮下分離, 在脛前肌與前側筋膜之間內側切開, 分離至骨膜, 顯露脛骨下關節面, 復位并暫時用克氏針固定。③骨移植經骨干骺端端松質骨崁壓后缺損, 可采用取髂骨移植填充。要注意對移植骨有適當壓力, 量足夠, 以促進愈合及防止畸形。④脛骨干骺端固定：根據軟組織條件, 骨折類型術中情況選擇固定脛骨采用鎖定加壓鋼板(LCP鋼板)固定。固定中應強調不論何種情況, 都應考慮使用有限簡單內固定, 減少骨與軟組織損傷, 降低并發癥；對于嚴重干骺端粉碎骨折, 應使用標準AO技術, 將選擇鋼板固定于脛骨內側面, 以防止出現內翻畸形；當前側皮質粉碎且后側骨塊較大時, 可在前面用小的“T”形鋼板固定, 以提供穩定的前側支撐。

1.3 療效評定標準［2］參照Mazur等制定的踝關節癥狀和功能評分系統, 優：關節功能評分＞92分, 無痛, 步態正常,無腫脹, 踝關節活動正常；良：關節功能評分87～92分、輕度疼痛, 正常步態, 踝關節腫脹, 有大于正常75%的活動范圍；可：關節功能評分68～86分, 正常步態, 中度腫脹, 踝關節活動時疼痛, 有大于正常50%的活動范圍；差：關節功能評分＜65分, 休息或行走時疼痛、跛行, 踝關節明顯腫脹,活動范圍少于正常的50% 。

2 結果

軸向高能量暴力組15例, 優4例, 良7例, 可3例, 差1例, 優良率73.33%(11/15)。扭轉型低能量暴力組11例, 優5例, 良5例, 可1例, 優良率90.91%(10/11)。本組總優良率80.77%。隨訪10個月～1年6個月, 無切口裂開、皮膚壞死、深部感染發生, 無截肢及骨不連病例。經X線拍片檢查, 骨折愈合時間7～28周, 平均愈合時間18周。

3 討論

脛骨Pilon骨折是較常見的骨折, 治療方法至今仍存在很大爭議, 特別是在手術時機的選擇和手術方法的選擇上,更是頗多爭議。為了更加詳細的觀察何種外傷暴力下所導致脛骨Pilon骨折, 作者對26例患者, 根據受力類型進行精確分類和治療, 并進行分析。

3.1 兩種暴力所致的脛骨Pilon骨折的病理損傷機制 軸向暴力多是由于高處墜落, 足部著地, 身體重力產生的向下垂直的作用力, 與足部著地時, 地面對重力產生的反向作用力的暴力點, 正好在踝關節面。而踝關節面由脛骨下端關節面與距骨上關節面組成, 軸向作用力是高能量暴力, 直接導致關節面內陷, 前后踝及干骺端骨質粉碎, 分離, 軟組織損傷嚴重, 多數伴有腓骨骨折［4］。受傷時足部位置不同, 又有跖屈、背伸和軸向垂直暴力等所致脛骨下端骨塊分離大小不一。扭轉暴力多是由于滑到或絆住腳前摔, 暴力為低能量, 所致脛骨遠端骨折呈螺旋形, 干骺端粉碎性骨折及關節面破壞較輕。

3.2 脛骨關節面復位時注意問題［2］①脛骨外側關節面復位, 尤其是在合并腓骨骨折時, 隨著腓骨長度的恢復, 脛骨外側的關節面的骨折塊經常被下脛腓韌帶牽拉發生進一步移位, 且其位置較深, 容易造成復位困難。②由于骨折后脛骨干骺端發生壓縮及粉碎, 缺乏明顯復位標志, 因此應利用距骨頂作對照。③因脛骨遠端關節面整體壓縮, 術中對脛骨關節面經常估計不足, 應當適當過度復位, 始終保持關節面平行。術中必須進行X線檢測。

3.3 鎖定鋼板治療脛骨Pilon骨折分析 本組采用鎖定鋼板治療脛骨Pilon骨折26例。其中扭轉型低能量暴力所致骨折11例, 優良率為90.91%, 效果較好。軸向高能量暴力所致Pilon骨折15例, 優良率為73.33%, 全組總優良率為80.77%,與廖宏偉等［2］報道的88.5%相近。分析本組軸向高能量暴力所致的嚴重Ⅲ型脛骨Pilon骨折, 手術切開復位內固定優良率低, 并發癥多, 為此對于脛骨遠端嚴重粉碎及關節面難以復位者, 可以考慮應用外固定架固定, 以維持其對位對線而獲得骨性愈合。對于合并脛骨及距骨關節面廣泛缺損嚴重開放新損傷亦可考慮擇期關節融合術, 外固定架固定［3］。季瀅瑤等［5］報道治療的82例Pilon骨折患者, 其中35例行有限內固定結合“T”形超關節外固定支治療, 經6個月～5年隨訪, 有限內固定結合外固定支架組療效最佳, 并發癥發生率最低。使用外固定支架結合有限內固定的方法治療高能量損傷性或開放性Pilon骨折, 降低晚期創傷性關節炎的發生率, 超關節功能位固定也有利于受損關節囊及韌帶的功能重建, 防止晚期不穩定的發生。

綜上所述, 鎖定加壓鋼板內固定手術治療扭轉型低能量暴力型脛骨遠端Pilon骨折和軸向暴力所致的Ⅱ型骨折。軸向高能量暴力型脛骨遠端Pilon骨折, 關節面破壞嚴重, 建議使用外固定支架結合有限內固定方法較為合理。

［1］ 陳孝平, 汪建平.外科學.第8版.北京:人民衛生出版社, 2013: 695-698.

［2］ 廖宏偉, 洪云飛, 王愛國, 等.脛骨遠端L型鎖定鋼板治療Ruedi-AllgowerⅡ型、Ⅲ型Pilon骨折.中國實用醫刊, 2012, 39(23):89.

［3］ 王亦璁.骨與關節損傷.第4版.北京:人民衛生出版社, 2007: 800-803.

［4］ 詹玉林, 夏榮剛, 陳旸, 等.脛骨遠端解剖鎖定鋼板治療復雜Pilon骨折.中國骨與關節損傷雜志, 2011, 26(10):894-896.

［5］ 季瀅瑤, 胡廣, 林昌孝.手術Pilon骨折82例分析.中國矯形外科雜志, 2002, 10(3):243-244.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.049

2015-05-21］

453600 河南省輝縣市中醫院骨傷科