早期纖支鏡引導經鼻氣管插管急診搶救重型顱腦損傷并誤吸的體會

吳燕生 石秀華 康德

早期纖支鏡引導經鼻氣管插管急診搶救重型顱腦損傷并誤吸的體會

吳燕生 石秀華 康德

目的探討早期纖維支氣管鏡(纖支鏡)引導經鼻氣管插管急診搶救重型顱腦損傷并誤吸的臨床應用價值。方法 160例重型顱腦損傷并誤吸的患者于入急診搶救室后立即實施纖支鏡引導經鼻氣管插管并清除誤吸物及行支氣管肺泡灌洗術, 30 min內完成操作。觀察患者操作前后血氧飽和度、吸氧濃度(FiO2)、氧合指數(PaO2/FiO2)、吸氣峰壓(PIP)變化。結果 160例患者操作過程均順利, 均未發生嚴重并發癥。術后較術前比較FiO2、PIP顯著降低, 血氧飽和度、氧合指數明顯好轉。經治療無一例出現吸入性肺炎及阻塞性肺不張。結論 早期纖支鏡引導經鼻氣管插管搶救重型顱腦損傷并誤吸, 對防止窒息、吸入性肺炎及阻塞性肺不張的發生, 預防和糾正低氧血癥, 保障腦供氧, 提高救治成功率及改善預后有重要價值, 并具有良好的安全性, 值得臨床推廣應用。

纖維支氣管鏡；經鼻氣管插管； 急診搶救； 重型顱腦損傷；誤吸

重型顱腦損傷后患者神經失調, 因顱內壓突然增高引起嘔吐或口鼻腔的大出血, 而且伴有意識障礙, 咳嗽和吞咽反射功能下降, 嘔吐物或血液極易誤吸入氣道, 致使氣道堵塞加重感染, 誘發缺氧, 因嚴重窒息而死亡。2012年1月～2014年9月本科對160例重型顱腦損傷并誤吸的患者采用早期纖支鏡引導經鼻氣管插管清除誤吸物及行支氣管肺泡灌洗術, 治療后缺氧明顯改善, 避免了吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發癥的發生, 療效明顯, 并有良好的安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組重型顱腦損傷患者均有明確顱腦外傷病史, 其中男126例, 女34例, 年齡12～72歲, 平均年齡(43.5±9.6)歲。致傷原因：車禍傷106例, 跌傷32例, 高處墜落傷22例。損傷類型：開放性顱腦損傷36例, 閉合性顱腦損傷124例。本組經頭顱CT顯示：硬膜下血腫59例, 硬膜外血腫41例, 顱骨骨折36例, 腦內血腫12例, 彌漫性損傷6例, 原發性腦干損傷6例。

1.2 臨床表現 本組入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score, GCS)≤8分, 均有不同程度的意識障礙。誤吸的診斷標準同時符合以下幾項：①口、鼻腔有活動性出血；②在患者口、鼻腔內等處發現嘔吐物或發生嘔吐；③氣道內吸出食物殘渣、胃液或血性液體；④肺部呼吸音減輕或可聞及濕啰音, 伴有或不伴有呼吸困難、發紺；⑤行胸部X線或CT顯示散在肺野內斑片狀陰影, 可伴有局限性肺不張。

1.3 方法 本組均在急診科并在心電監護下實施纖支鏡引導經鼻氣管插管, 且全部行機械通氣。采用日本引進產的奧林巴斯-P30型便攜式纖支鏡并采用手提式的小型冷光源配合清除誤吸物及行支氣管肺泡灌洗術。在操作的過程中需保持血氧飽和度≥90%, 入院30 min內均完成操作。躁動患者予以適量地西泮注射液鎮靜。纖支鏡在特定的引導下經過鼻氣管進行插管, 在纖支鏡和氣管插管的外壁均勻涂抹石蠟油以潤滑。在清除呼吸道的分泌物后再進行徹底的肺泡灌洗。操作過程中持續機械通氣, 在氣管導管與呼吸機環路間連接帶單瓣“Y”形接頭, 下端接氣管插管, 一側端接呼吸環路,另一端為單向瓣的吸引孔, 可容纖支鏡進入；將呼吸機FiO2提高至80%～100%；纖支鏡從“Y”形接頭的吸引孔插入,如咳嗽反射明顯, 局部注入2%利多卡因3～5 ml。纖支鏡進入氣道后反復吸引, 用0.9%氯化鈉的溶液沖洗氣道, 確保灌洗的總量不超過95 ml, 直至清除吸入物；較大的食物殘渣或血塊, 調節負壓吸引壓力, 將食物殘渣或血塊吸入纖支鏡前端的吸引孔, 保持負壓, 退出纖支鏡, 將食物殘渣或血塊取出, 反復操作, 隨后行支氣管肺泡灌洗術。

2 結果

本組患者經纖支鏡經鼻氣管插管治療后缺氧均有不同程度改善, 均未發生嚴重并發癥, 治療過程中患者血氧飽和度基本可保持在90%～100%, 心率、血壓等生命體征平穩；偶見心律失常：竇性心動過速10例, 房性早搏4例, 室性早搏3例, 操作結束, 供氧充分后自行緩解。本組經纖支鏡清除誤吸物及支氣管肺泡灌洗術后FiO2顯著降低, 血氧飽和度、PaO2/FiO2明顯好轉, PIP明顯下降；入院后隨訪1周內均未出現吸入性肺炎及阻塞性肺不張。

3 討論

近年來, 隨著纖支鏡得到不斷的改進, 臨床上應用經鼻氣管插管多數需要在纖支鏡直視的輔助下進行, 具有位置準確、成功率高、損傷小等優點, 在臨床上越來越廣泛使用,也逐漸轉變為治療功能為主［1］。早期纖支鏡引導經鼻氣管插管急診搶救重型顱腦損傷并誤吸有著不可忽視的價值。本組重型顱腦損傷并誤吸患者, 因神經功能的缺損, 早期的氣道阻塞不暢、肺水腫、肺不張, 導致氣體彌漫功能障礙, 通氣/血流比例失調, 影響肺的氣體交換。若缺乏及時的治療, 嚴重者導致呼吸衰竭, 甚至死亡［2］。而缺氧促使腦部細胞、組織的進行性損害, 加重腦水腫, 并且加重了心肺組織損傷［3］。因此對于誤吸患者迅速清除呼吸道吸入物是通暢呼吸道、改善呼吸功能、防止或減少繼發性肺部感染的關鍵。纖支鏡是清除誤吸入氣道內的血性液體、食物殘渣、胃液、氣道分泌物等最有效的工具, 其具有其他方法不可替代的優越性［4］。早期行纖支鏡清除誤服物并行支氣管肺泡灌洗術, 可立即清除誤服的胃內容物, 減少支氣管堵塞及酸堿等化學成分對支氣管黏膜的損傷［5］, 減少炎癥反應, 有利于氧氣交換及二氧化碳排出, 從而提高氧分壓, 改善供氧［6］。本組患者呼吸中樞存在不同程度的受損, 引起自主呼吸運動減弱, 而且誤吸后引起氧氣交換障礙, 缺氧明顯進一步加重, 此時使用纖支鏡操作、反復進行抽吸及灌洗時, 可加重患者缺氧, 有窒息、呼吸心跳驟停的危險發生, 從而影響到纖支鏡的治療效果［7］。所以對重型顱腦損傷并誤吸的患者使用纖支鏡引導經鼻氣管插管的安全性, 應該是考慮的重點。早期氣管插管機械通氣,應用帶單瓣“Y”形接頭, 在不停呼吸機, 保證充分給氧的情況下進行纖支鏡檢查及治療, 直視下有效徹底地清除氣道內的吸入物。本組患者纖支鏡操作時間10～35 min, 治療過程中患者血氧飽和度≥90%。纖支鏡操作與有創機械通氣很好的配合, 同步進行, 具有良好的安全性［8］。在重型顱腦損傷并誤吸患者的搶救治療中作者體會如下：①操作全過程在直視下進行, 解剖清晰, 操作時間短, 一次性成功率高, 減少二次插管及黏膜損傷, 術中及術后的并發癥少, 為搶救贏得寶貴時間；②機械通氣患者進行操作時纖支鏡過程應在心電、血壓、血氧監護的條件下進行；③依據患者生命體征和血氧飽和度變化而決定操作時間, 可重復多次操作, 如血氧飽和度下降至＜90%, 可暫停操作, 待血氧飽和度≥90%后繼續操作；④嚴格控制每次對于支氣管的灌洗量；⑤對于氣管的潤滑物應選用石蠟油；⑥搶救中應對患者進行全面快速檢查,如頸椎骨折、重度顱底骨折等, 應立即行氣管切開術。

本組160例患者進行纖支鏡操作時均未出現嚴重的并發癥。因此, 在急診搶救重型顱腦損傷并誤吸的患者過程中,提倡在心電監護及配合機械通氣下早期纖支鏡引導經鼻氣管插管和治療是相當安全的, 并且取得較好的臨床療效, 值得在臨床上推廣。

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Experience of early bronchofiberscopic nasotracheal intubation in emergency rescue of severe craniocerebral injury complicated with aspiration

WU Yan-sheng, SHI Xiu-hua, KANG De.Department of Emergency, 175 Hospital of PLA, Zhangzhou 363000, China

Objective To investigate clinical application value of early bronchofiberscopic nasotracheal intubation in emergency rescue of severe craniocerebral injury complicated with aspiration.Methods A total of 160 patients with severe craniocerebral injury complicated with aspiration received bronchofiberscopic nasotracheal intubation, aspiration content clear and bronchoalveolar lavage in 30 min after emergency rescue.Changes of oxyhemoglobin saturation, fraction of inspiration O2(FiO2), oxygenation index (PaO2/FiO2), and peak inspiratory pressure (PIP) were observed before and after treatment in those patients.Results All the 160 patients received successful treatment, without any severe complications.FiO2and PIP were obviously reduced, and oxyhemoglobin saturation and oxygenation index were significantly improved after treatment.There was none aspiration pneumonia or obstructive atelectasis case after treatment.Conclusion Early bronchofiberscopic nasotracheal intubation in emergency rescue of severe craniocerebral injury complicated with aspiration contains important value for preventing occurrence of asphyxia, aspiration pneumonia and obstructive atelectasis, correctinghyoxemia, ensuring cerebral oxygen supply, improving success rate and prognosis.This method has good safety, and it is worthy of clinical promotion and application.

Bronchofiberscopic; Nasotracheal intubation; Emergency rescue; Severe craniocerebral injury complicated with aspiration

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.014

2015-05-05］

363000 解放軍第175醫院(廈門大學附屬東南醫院)急診科

吳燕生