原發性肝癌合并破裂出血8例臨床分析

李繼東 耿天祥

原發性肝癌合并破裂出血8例臨床分析

李繼東 耿天祥

目的 探討原發性肝癌合并破裂出血的診斷和治療方法。方法 回顧性分析8例原發性肝癌合并破裂出血患者的臨床資料。結果 8例患者中1例行保守治療, 7例急診行手術治療, 均痊愈出院。結論 原發性肝癌合并破裂出血應根據患者具體情況選擇治療方式, 首選肝臟腫瘤切除術。

原發性肝癌；破裂出血；臨床分析

原發性肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是惡性腫瘤中發病率較高的疾病, 東南沿海地區發病率較高。肝癌患者的發病年齡大都分布在40～50歲, 男性比女性多見。其病因和發病機制在臨床上尚未有明確的定論。隨著原發性肝癌早期診斷、早期治療, 總體療效已有明顯提高。我國每年原發性肝癌新發病例約30萬例, 部分患者以肝癌破裂出血為首發癥狀, 發病突然, 病情危重, 死亡率高［1］。本院2004年6月～2014年12月共收治原發性肝癌合并破裂出血患者8例,經及時確診, 適當處理后, 取得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共8例, 其中男6例, 女2例, 年齡48～73歲, 中位年齡57.6歲。乙肝表面抗原(HBsAg)陽性4例, 丙型肝炎病毒抗體(HCV-Ab)陽性1例。腫瘤位于右肝5例, 位于左肝1例。根據肝功能Child-Pugh分級標準, Child A級1例, Child B級6例, Child C級1例。

1.2 診斷 全組病例均急診行腹部CT或腹部B超, 檢查發現肝臟占位、腹腔積液, 行診斷性腹腔穿刺抽出不凝血。

1.3 治療方法

1.3.1 手術治療 原發性肝癌患者的保守治療方法以根治性切除患處為主要目的；對不能切除的肝癌, 通過臨床手術或非手術的綜合療法, 通過使腫瘤縮小到一定程度后再行2期或2步切除, 抑或達到減緩腫瘤發展, 延長生存期的目的；某些類型的小肝癌可以通過各種非手術方法的局部治療而達到治愈的目的；晚期患者無法耐受各種治療時, 應以保肝、改善全身狀況及對癥處理為主, 以減輕痛苦, 提高生活質量。7例患者急診于全身麻醉下行剖腹探查術, 術中明確肝癌破裂出血, 行肝臟腫瘤切除術, 吸除腹腔積血, 沖洗腹腔, 留置引流管。

1.3.2 保守治療 原發性肝癌患者的肝癌早期合并肝硬化時, 實施肝癌手術更容易引起肝功能的損傷, 甚至肝功能的嚴重衰竭, 因此不能采取手術治療方法;另外, 當肝癌的位置位于肝門部附近時, 手術危險系數大大增加；1例患者全身條件差, 肝功能Child-Pugh C級, 生命體征平穩, 行保守治療, 給予監測生命體征, 絕對臥床休息, 止血、保肝、抗感染及支持治療, 急診于介入科行TACE(transcatheter arterial chemoembolization)。

2 結果

通過手術治療7例原發性肝癌患者, 7例患者都出現不同程度出血狀況, 其中5例術后恢復良好, 2例恢復情況一般。對1例原發性肝癌患者保守治療的情況下, 患者的生命體征由危險轉為平穩, 并且出血量較少, 經保守的處理后, 出血情況得到制止, 恢復情況很好。

3 討論

3.1 診斷 肝癌破裂出血的臨床表現為突發性上腹部疼痛,并迅速波及全腹, 部分病例出現休克表現, 心率快, 面色蒼白, 四肢闕冷。查體右上腹或全腹腹膜刺激征, 有些患者有誘發因素如腹部外傷史, 腹部CT和B超檢查可發現肝臟占位、腹腔積液, 行診斷性腹腔穿刺抽出不凝血。該病有一定誤診率, 需要與消化道潰瘍穿孔、急性膽囊炎、急性胰腺炎等相鑒別, 因此臨床上對于右上腹突發性疼痛伴腹膜刺激征,尤其合并休克征象者, 應積極完善相關檢查, 急診行腹部CT或B超, 了解肝臟及腹腔情況, 盡早做出正確診斷, 以減少誤診, 耽誤寶貴的治療時間。

3.2 治療

3.2.1 手術治療 肝癌合并破裂出血患者病情危重, 處理困難。患者入院后, 積極完善輔助檢查的同時, 應給予輸血、補液、心電監護等處理。手術既可切除肝臟腫瘤, 去除失活組織, 又可吸除腹腔積血, 從而減少復發、腹腔種植的問題,因此對于肝癌合并破裂出血, 手術治療具有十分重要的臨床意義, 應以手術切除腫瘤為目標［2］。但手術也有一定風險,要根據患者的病情, 結合手術醫師的技術水平, 做出全面評估。認為患者一般情況較好, 無心、肺、腎等重要臟器功能障礙, 肝功能Child-Pugh分級在B級以上, 腫瘤未侵及肝門及大血管, 無遠處轉移表現, 手術后剩余肝臟可維持正常肝功能者, 可考慮行手術切除腫瘤。對于無法切除的肝癌, 可行肝動脈結扎, 填塞壓迫, 以控制出血, 但效果較差。對于肝功能Child-Pugh分級C級的患者, 手術風險高, 盡量選擇保守治療。

3.2.2 保守治療 對于全身情況較差, 手術風險大, 生命體征平穩的患者, 可采取保守治療。包括絕對的臥床休息, 監測生命體征, 止血、輸血、抗感染、保肝治療。在保守治療過程中, 要嚴密觀察生命體征及腹部情況, 如出現休克征象或腹痛加重持續不緩解, 應當機立斷, 改變治療方式以免耽誤病情。隨著介入栓塞技術的不斷發展, 經股動脈插管肝動脈栓塞化療術(TACE)成為肝癌破裂出血的一種可選治療方法［3,4］。經股動脈插管穿刺后, 于肝固有動脈造影, 明確出血部位后, 注入明膠海綿或彈簧圈, 亦可加用化療藥物行栓塞化療, 使腫瘤出血停止。本組1例患者既往曾有心梗病史,肝功能Child-Pugh分級C級, 給予保守治療, 出血停止。因此對于全身狀況差, 不能耐受手術或腫瘤難以一期切除者,可考慮行TACE治療, 既能控制出血, 又能對腫瘤進行栓塞化療, 為二期手術做準備。

綜上所述, 肝癌合并破裂出血處理困難, 應根據患者病情選擇治療方式, 首選肝臟腫瘤切除術, 如病情不允許可先行保守治療。

［1］ Wang B, Lu Y, Zhang XF, et al.Management of spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma.ANZ J Surg, 2008, 78(6):501-503.

［2］ 呂新生, 何躍明, 劉志蘇, 等.肝切除治療原發性肝癌自發性破裂.中華肝膽外科雜志, 2004, 10(10):668-669.

［3］ 王海波, 王天玉, 劉一強, 等.肝動脈化療栓塞術治療肝癌破裂出血.中國微創外科雜志, 2004, 4(4):324-325.

［4］ 張毅.肝動脈化療栓塞術治療肝癌破裂處血.腫瘤防治雜志, 2004(7):782-783.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.060

2015-01-29］

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