經額外側鎖孔入路手術切除鞍區顱咽管瘤的應用價值

郭放 楊強

經額外側鎖孔入路手術切除鞍區顱咽管瘤的應用價值

郭放 楊強

目的 分析經額外側鎖孔入路手術切除鞍區顱咽管瘤的應用價值。方法 15例鞍區顱咽管瘤患者經額外側鎖孔入路手術切除, 分析患者治療效果。結果 13例患者腫瘤全切除, 2例患者次全切除。視力均得到明顯改善, 術后3例尿崩癥患者經利尿劑后好轉；2例皮下積液患者經加壓包扎后愈合。結論 經額外側鎖孔入路手術可有效切除鞍區顱咽管瘤, 充分暴露鞍區病變部位, 利于全切除, 安全有效, 值得臨床推廣。

經額外側鎖孔入路；鞍區顱咽管瘤；應用價值

顱咽管瘤是蝶鞍部先天性良性腫瘤, 有著較為復雜的生長部位, 生長方式多樣性, 且鄰近重要結構［1］, 明顯增加了顱咽管瘤的治療難度。手術是治療顱咽管瘤的主要方式, 隨著顯微手術技術的發展, 鎖孔手術在臨床上得到廣泛應用。經額外側鎖孔入路手術創傷小, 時間短, 并發癥少, 其優勢更進一步得到醫師青睞。現本文15例患者采取經額外側鎖孔入路手術治療, 其治療效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例鞍區顱咽管瘤患者于本院2012年6月～2014年8月期間就診, 確診為鞍區顱咽管瘤［2］；男10例, 女5例；年齡18～70歲, 平均年齡(42.3±2.1)歲；臨床表現為視力減退、頭痛、多飲多尿、惡心嘔吐、性欲減退等；腫瘤直徑2.2～4.5 cm；患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 患者取仰臥位, 術側肩部墊高10～20°, 旋轉頭部轉向對側30～40°, 后仰10～20°, 額骨顴突于術野最高位, 以頭架固定, 患者行氣管全麻, 發際較低患者, 沿發際緣標記額顳作約6～7 cm弧形切口, 發際高或頭發稀疏患者, 沿額紋標記作切口。依次切開, 推開骨膜, 牽拉皮瓣至眉弓側, 其間保護眶上神經和血管。于顳線上鉆孔, 骨窗下緣平前顱底,前緣位于額骨顴突前1.5～2.0 cm, 上緣距顱前窩底垂直距離3.0～3.5 cm, 旋切, 形成橢圓形骨瓣, 面積3 cm×2.5 cm。在骨窗及骨瓣緣鉆5～6個孔, 以此固定骨瓣。繞額骨顴突將硬膜弧形剪開并懸吊, 輕柔拉開額葉, 棉片覆蓋腦壓板, 以免腦組織挫傷。分離視交叉周圍蛛網膜, 游離額葉底面, 依次開放視交叉池、頸內動脈池、外側裂池近端, 完全吸取腦脊液。暴露視神經間隙、視神經和頸內動脈間隙, 暴露腫瘤。首先囊內切除, 以吸引器吸出質軟腫瘤和囊液組織, 用刮匙刮除腫瘤, 切除鞍上突起的腫瘤和包膜, 使視神經減壓。分塊切除腫瘤, 小心刮除終板下方腫瘤, 留取部分腫物送檢。以生理鹽水反復沖洗各個解剖層次, 沖洗干凈組織碎屑、血凝塊等, 以免術區感染。用生理鹽水充滿術野空腔, 以免顱內氣腫；嚴密縫合硬膜, 修補缺損軟組織, 固定骨瓣, 逐層縫合切口。

2 結果

13例患者腫瘤全部切除, 2例患者次全切除。患者平均手術時間(63.5±2.3)min；15例患者視力降低均得到不同程度改善, 6例頭痛消失。患者術后出現3例尿崩癥, 經利尿劑后好轉；2例皮下積液, 經加壓包扎后愈合。

3 討論

顱咽管瘤位于蝶鞍部, 生長方式多樣性, 且鄰近重要結構, 治療較為困難。手術是治療顱咽管瘤的主要方法, 其入路方式受到臨床重點研究。翼點入路和經眶上鎖孔入路是手術常規入路方式, 翼點入路是治療鞍上或鞍旁顱咽管瘤常用方式, 但操作復雜, 術者需具備熟練的操縱技術及顯微技巧,且終板顯露不滿意。

隨著顯微技術的發展, 促進手術器械及現代影像診斷技術的發展和完善。鎖孔入路是在顯微微創技術上發展而來,可更好暴露鞍區中線病變位置, 靠近顱底, 使腦脊液排出,將顱區存在的解剖間隙進行開放, 更好到達鞍區, 充分暴露術野, 以免牽傷和損傷額葉和顳葉［3］。鞍區腫瘤與下丘腦及周圍結構有著非常密切的關系, 腫瘤通常會壓迫視神經, 推擠移位, 術后會出現下丘腦功能障礙, 因此, 在手術時術者必須要掌握熟練的顯微技術, 手術操作熟練, 并在術其間注意保護視神經、視交叉、垂體柄等, 并及時處理腫瘤供血血管。在實施經額外側鎖孔入路術時, 剝離顳肌時范圍越小, 也可相應減少術中出血和術后顳肌萎縮；保留蝶骨嵴, 縮小額顳兩側開顱面積, 可減小骨缺損［4］；適當簡化手術步驟, 可減少手術時間。同時為患者采取有利于手術體位, 減少術中對額葉的牽拉, 使患者術中創傷減到最小。在本組研究中, 13例患者腫瘤全切除, 2例患者次全切除。視力均得到明顯改善,術后3例尿崩癥患者經利尿劑后好轉；2例皮下積液患者經加壓包扎后愈合。由結果可以看出, 采用經額外側鎖孔入路手術可有效治療鞍區顱咽管瘤, 充分暴露術野, 以此提高患者的治療效果。在實施手術時, 應合理設計骨窗, 暴露術區,骨窗前緣盡量平前顱底, 以小磨鉆磨除眶底骨性突起部位,利于鎖孔效果, 進一步暴露深部病變。在打開外側裂蛛網膜后, 應徹底排出腦脊液, 放松腦組織, 以此減輕額葉牽拉, 減少損傷視神經、下視丘的發生率。在切除鞍區腫瘤時, 應注意腫瘤性質, 囊性腫瘤易切除, 但實性腫瘤與神經血管粘連緊密, 在切除時較為困難。通常認為在切除腫瘤時, 應盡量完全切除腫瘤, 松解腫瘤后, 才能牽拉瘤壁或小范圍翻轉,以輕柔動作實施, 以免撕破新生供瘤血管。

而在實施經額外側鎖孔入路術時, 應掌握手術禁忌證。經額外側鎖孔入路術不適合較表淺大體積腫瘤, 其適合鞍區深部病變；同時在實施經額外側鎖孔入路術時, 必須要保證醫院應有高質量配套器械和設施, 術者熟知各種器械操作方法, 并能夠利用手術顯微鏡及手術床調節, 盡可能擴大術野；且在實施手術時, 術野暴露限制, 處理術中大出血較為困難。因此, 這就要求術者必須要具備熟練的顯微神外科技術。

綜上所述, 經額外側鎖孔入路手術可有效切除鞍區顱咽管瘤, 充分暴露鞍區病變部位, 利于全切除, 安全有效, 值得臨床推廣。

［1］ 王立忠, 劉洪泉, 王洪生, 等.額外側鎖孔入路切除鞍區腫瘤手術策略.中國醫師進修雜志, 2012, 35(23):66-68.

［2］ 羅斌, 李冰, 孫梅, 等.經額外側鎖孔入路手術治療鞍區顱咽管瘤(附17例報告).山東醫藥, 2010, 50(30):40-41.

［3］ 王立忠, 劉洪泉, 殷尚炯, 等.額外側鎖孔入路顯微手術切除鞍區病變.中華神經外科疾病研究雜志, 2011, 10(4):367-369.

［4］ 羅斌, 黃楹, 李冰, 等.經額外側鎖孔入路切除鞍區顱咽管瘤.海南醫學, 2010, 21(11):60-62.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.047

2014-10-30］

450047 河南省鄭州人民醫院頤和醫院神經外科