重建接骨鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折的體會(huì)

王劍峰

重建接骨鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折的體會(huì)

王劍峰

目的探討重建接骨鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折的臨床療效。方法 采用切開復(fù)位鎖骨重建接骨鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折患者61例, 骨折類型均為Robinson分型Ⅱ型。結(jié)果 所有患者骨折均骨性愈合, 平均愈合時(shí)間3.8個(gè)月, 肩關(guān)節(jié)功能的Constant評(píng)分總體優(yōu)良率達(dá)90.2%。結(jié)論 鎖骨重建接骨鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折, 特別是鎖骨中1/3移位骨折, 是一種理想的治療方法。

鎖骨；骨折；鎖骨重建接骨鋼板

鎖骨骨折在臨床上十分常見, 多發(fā)生在兒童及青壯年,約占全身骨折的2.2%, 近年來隨著交通事故的增多, 鎖骨骨折的發(fā)生率大大增加。同時(shí)隨著臨床實(shí)踐的發(fā)展和人們認(rèn)識(shí)的深入, 對(duì)患者上肢的功能、外觀、骨折愈合率和患者所要求的綜合考慮, 臨床對(duì)于移位的鎖骨骨折越來越傾向于早期手術(shù)治療, 特別是移位的中1/3鎖骨骨折［1］。同時(shí), 越來越多的醫(yī)生意識(shí)到既往鎖骨骨折術(shù)后不愈合主要的原因在于手術(shù)技術(shù)上的失誤, 只要手術(shù)技術(shù)適當(dāng), 并不會(huì)阻礙鎖骨骨折的愈合。鎖骨在解剖學(xué)上有其特殊的橫S形解剖形態(tài), 中外1/3處在形態(tài)上的變化造成鎖骨在此處最為薄弱, 是骨折最易發(fā)生的部位, 因此鎖骨中1/3骨折最為常見。由于鎖骨重建鋼板易于塑形, 貼附良好, 固定可靠, 從而取代了以往傳統(tǒng)髓內(nèi)針內(nèi)固定方式, 因而是目前最廣泛使用的用于固定鎖骨骨折內(nèi)固定器材。選取2007年4月～2011年5月本院骨科采用鎖骨重建鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中1/3骨折61例, 取得了滿意療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年4月～2011年5月本院骨科采用鎖骨重建鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中1/3骨折61例, 其中男39例, 女22例, 年齡18～65歲, 平均年齡41.5歲。全部患者均攝X線片確診為鎖骨中1/3骨折, 斷端移位明顯, 骨折類型為Ⅱ型(Robinson分型), 均為閉合型骨折。其中58例為新鮮骨折, 3例為克氏針內(nèi)固定術(shù)后骨不連, 做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作, 所有患者在入院后72 h內(nèi)接受了骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù), 患者均無主要血管和臂叢神經(jīng)損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 麻醉上實(shí)施患側(cè)肌間溝和臂叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯, 患者取仰臥位, 于患側(cè)肩胛骨上方墊一泡沫軟枕, 常規(guī)碘伏消毒, 消毒范圍向內(nèi)達(dá)中線, 外達(dá)肩后, 常規(guī)鋪手術(shù)單。以鎖骨中1/3處為中心, 沿鎖骨行徑行橫形切口, 逐層進(jìn)入骨膜外, 少許剝離骨膜及附著的肌組織, 顯露骨折端,注意保護(hù)鎖骨上神經(jīng)及鎖骨下動(dòng)脈。清理折端間嵌插的軟組織, 直視下復(fù)位折端, 如果有較大的游離折片, 可行鋼絲捆綁固定。對(duì)于骨不連的患者行切除硬化端、打通已閉合的髓腔, 自體取髂植骨在折端的周圍。然后選取合適長度的重建鋼板, 預(yù)彎重建鋼板, 以便更好得貼附鎖骨, 置重建鋼板于鎖骨的上方, 逐個(gè)擰入螺釘并確認(rèn)固定牢靠, 術(shù)后患側(cè)上肢置于胸前, 前臂吊帶中立位懸吊保護(hù)。

1.2.2 功能鍛煉 術(shù)后可給予患者消腫止痛藥物, 并對(duì)癥治療。術(shù)后即刻在不引起疼痛的范圍內(nèi)開始被動(dòng)功能活動(dòng),鼓勵(lì)患者做洗臉、進(jìn)食、寫字等日常活動(dòng)。在早期的疼痛消失后患肩在肩肘吊帶保護(hù)下做鐘擺樣功能鍛煉, 活動(dòng)幅度逐漸加大, 并進(jìn)行肩袖、二頭肌、三頭肌的等長收縮。術(shù)后4～6周, 患者開始進(jìn)行前屈、后伸、伸展和上舉等方位被動(dòng)活動(dòng), 但≤90°, 以避免引發(fā)應(yīng)力集中。6周后開始肩關(guān)節(jié)無限制的各項(xiàng)活動(dòng), 待骨折初步愈合后, 開始主動(dòng)鍛煉肩關(guān)節(jié)和進(jìn)行抗阻力量的練習(xí), 術(shù)后3個(gè)月后逐漸恢復(fù)體育活動(dòng)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均定期隨訪, 并復(fù)查鎖骨X線片, 判斷骨痂的生長狀況, 以便指導(dǎo)患者功能鍛煉, 患者肩關(guān)節(jié)功能以Constant標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估, 以其分?jǐn)?shù)高低判斷肩關(guān)節(jié)功能, 分?jǐn)?shù)愈高表明肩關(guān)節(jié)的功能愈好。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)90～100分, 良80～89分, 可70～9分, 差＜70分。

2 結(jié)果

所有61例病例均得到有效隨訪, 隨訪時(shí)間為3～12個(gè)月,平均隨訪7.7個(gè)月, 所有患者均達(dá)骨性愈合, 愈合時(shí)間為3～5個(gè)月, 平均愈合時(shí)間3.8個(gè)月, 全部病例未出現(xiàn)不愈合、畸形愈合、內(nèi)固定失效、感染、切口愈合不良等并發(fā)癥。患者在肩關(guān)節(jié)功能方面根據(jù)Constant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定：優(yōu)43例,良12例, 可6例。優(yōu)良率90.2%(55/61)。

3 討論

3.1 治療方案的選擇 既往認(rèn)為鎖骨骨折的治療簡單明了,因此, 手法整復(fù)、石膏繃帶外固定等被認(rèn)為是可維持骨折復(fù)位的方法, 但真正維持骨折的復(fù)位極為困。既往的觀點(diǎn)認(rèn)為鎖骨中1/3骨折不需手術(shù)治療, 在接受保守治療的鎖骨中1/3移位骨折的患者中, 部分患側(cè)在骨折愈合后肩關(guān)節(jié)的功能比健側(cè)明顯下降, 且患處疼痛, 由于附著在骨折端肌肉的牽拉和重力的作用, 鎖骨折端很難維持復(fù)位, 常常出現(xiàn)短縮、成角等移位情況, 使鎖骨長度變化, 使肩關(guān)節(jié)周圍相應(yīng)的肌肉張力降低, 出現(xiàn)肌力下降, 同時(shí)影響肩關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)［2］。有部分患者難以忍受保守治療所帶來的痛苦, 這就證明對(duì)鎖骨骨折的治療仍有很大需要改進(jìn)的地方, 像所有骨折一樣,鎖骨骨折的治療目的是在恢復(fù)功能、消除畸形的前提下使骨折順利愈合。

隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)固定器材的更新, 很多嚴(yán)重移位或粉碎骨折的鎖骨骨折病例得到了有效的手術(shù)治療, 且取得了理想的效果。本研究中重建鋼板內(nèi)固定治療61例移位的鎖骨中1/3骨折, 全部達(dá)到骨性愈合, 平均愈合時(shí)間3.8個(gè)月, 未出現(xiàn)不愈合、畸形愈合、內(nèi)固定失效、感染、切口愈合不良等情況, 患肩功能優(yōu)良率90.2%, 取得良好效果。雖然手術(shù)治療鎖骨骨折有一定的優(yōu)勢(shì), 但對(duì)手術(shù)適應(yīng)證要嚴(yán)格掌握, 因?yàn)榻^大多數(shù)鎖骨骨折可通過保守治療獲得良好效果。手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證：開放骨折、合并血管損傷、進(jìn)行性神經(jīng)受損的表現(xiàn)、漂浮肩、移位的病理骨折以及原始骨折短縮＞2 cm。手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證：合并有多發(fā)傷、皮膚受損潛行剝脫、雙側(cè)鎖骨骨折、無法忍受長時(shí)間制動(dòng)、對(duì)外形美觀有較高要求以及存在帕金森癥、癲癇、顱腦損傷等神經(jīng)精神情況。

3.2 手術(shù)方式的選擇 鎖骨骨折的手術(shù)方式很多, 而鎖骨中1/3骨折主要可分為髓內(nèi)固定和鋼板固定。髓內(nèi)固定具有切口小、對(duì)軟組織不做過多的剝離、降低骨延遲愈合和不愈合的發(fā)生率、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)。曾有斯氏針、hagir針和克氏針等多種內(nèi)植物在臨床上廣泛運(yùn)用, 并取得了一定療效。但是, 髓內(nèi)針容易發(fā)生游移、不能很好的控制旋轉(zhuǎn)、髓內(nèi)針向外側(cè)退縮、需要二次手術(shù)取出等諸多問題, 限制了其發(fā)展。

鋼板固定鎖骨骨折是目前鎖骨中1/3骨折最常用的內(nèi)固定方式, 其不僅具有張力帶力學(xué)功能, 固定可靠, 抗骨折端旋轉(zhuǎn)、分離, 對(duì)橫行骨折進(jìn)行加壓、對(duì)骨折進(jìn)行牢固固定以利患者進(jìn)行日常活動(dòng), 而且不存在髓內(nèi)針遷移損傷等問題,較髓內(nèi)固定優(yōu)勢(shì)明顯, 是治療鎖骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。特別是鎖骨重建鋼板的應(yīng)用, 更進(jìn)一步體現(xiàn)了鋼板系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)。重建鋼板具有可塑性強(qiáng)、貼附良好、固定可靠等優(yōu)點(diǎn), 比普通接骨板更適合固定鎖骨骨折。在本研究中, 采用鎖骨重建鋼板固定鎖骨骨折61例, 患者均骨性愈合, 肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)90.2%, 治療效果理想。從而認(rèn)為鎖骨重建鋼板固定鎖骨骨折比以往髓內(nèi)固定有如下優(yōu)勢(shì)：①固定可靠, 解決了髓內(nèi)固定出現(xiàn)的折端旋轉(zhuǎn)、分離、內(nèi)植物遷移、損傷等問題；②早期解放肩關(guān)節(jié), 促使肩關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù), 早期的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉, 使肩關(guān)節(jié)周圍肌肉粘連的幾率明顯降低；③鎖骨重建鋼板固定鎖骨骨折, 可以提高骨折愈合率。

綜上所述, 鎖骨重建鋼板固定鎖骨骨折, 特別是移位的鎖骨中1/3骨折, 是一種很好的選擇。

［1］ 田偉.實(shí)用骨科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008:158.

［2］ 王亦璁, 姜保國.骨與關(guān)節(jié)損傷.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2012: 259.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.035

2015-05-08］

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