外耳道膽脂瘤的臨床表現及治療

郭守明

外耳道膽脂瘤的臨床表現及治療

郭守明

目的 探討外耳道膽脂瘤(EACC)的臨床表現特征及治療方法選擇。方法 回顧性分析31例外耳道膽脂瘤患者的臨床資料。結果 本組共31耳, Ⅰ期19例, Ⅱ期9例, Ⅲ期3例, 均在全身麻醉下實施手術治療, 耳部疼痛全部消失, 聽力損失者均有明顯提高, 術后隨訪第8個月和第11個月各有1例Ⅰ期EACC復發, 復發原因不明確, 給予EACC清除治療后經隨訪1年未再復發。結論 根據術前詳細檢查確定治療方案, 完全清除膽脂瘤樣組織, 恢復外耳道的解剖型態, 是治療EACC的有效措施。

膽脂瘤；外耳道；治療

外耳道膽脂瘤(extemal auditory canal cholesteatoma, EACC)亦稱原發性外耳道膽脂瘤［1］, 是阻塞于外耳道骨部的含有膽固醇結晶的脫落上皮團皮并常混有耵聹碎屑的團塊樣物, 可能是由于外耳道局部炎癥反復發作、反復取耵聹及真菌感染刺激外耳道皮膚使皮膚表層增生、角化、脫落并堆積于外耳道所致［2］。其組織學結構同中耳膽脂瘤, 但多發生于成年人,單側多見, 可侵犯雙耳。常見癥狀為耳內堵塞感、耳鳴。如繼發感染可有耳痛、頭痛、外耳道有分泌物, 具臭味。檢查見外耳道深部為白色或黃色膽脂瘤堵塞, 其表面被多層鱗片狀物質包裹, 較大的外耳道膽脂瘤CT檢查可顯示來源外耳道的軟組織密度影及受累骨質的破壞等征象。

1 資料與方法

1.1 一般資料 整理本院2009年1月～2013年6月診治的31例外耳道膽脂瘤病患者臨床資料, 男18例, 女13例, 均為單耳, 左耳15例, 右耳16例。

1.2 癥狀及檢查 聽力下降28例, 堵塞感26例；耳部疼痛17例, 耳部悶脹感14例, 間斷性耳部出血5例, 習慣性挖外耳道7例, 黃褐色混合白色表皮樣團塊25例；聽力學檢查示：傳導性聾。顳骨CT檢查可見外耳道軟組織影及骨質破壞者23例。將EACC依據不同時期分為3期, Ⅰ期：外耳道骨部因膽脂瘤壓迫致局限淺表凹陷, 鼓膜未受侵犯；Ⅱ期：外耳道骨壁被侵犯, 膽脂瘤在外耳道局部囊袋形成；Ⅲ期：在Ⅱ期的基礎上病變進一步擴大, 侵犯上鼓室、乳突。

1.3 治療方法 根據EACC分期不同予以不同的治療方法。Ⅰ期：清除方法同耵聹取出術, 可用3%硼酸甘油或3%～5%碳酸氫納溶液滴耳, 使其軟化后使用負壓吸引的方法完全清理外耳道內的耵聹和脫落上皮組織, 使用扁平細長剝離子分離與外耳道皮膚粘連緊密的脫落上皮組織, 邊分離邊吸引,直至清除完全。Ⅱ期：首先在耳內鏡下施行外耳道內容物清除, 然后實施外道成形術, 恢復被破壞的外耳道解剖型態。Ⅲ期：實行改良的乳突根治術。根據臨床觀察, EACC患者的外耳道皮膚均有不同程度的破壞, 故局部麻醉效果欠佳,難以達到完全鎮痛的效果, 本院均在全身麻醉下實施EACC的治療, 且術后均經病理診斷確認為EACC。

2 結果

本組共31耳, Ⅰ期19例, Ⅱ期9例, Ⅲ期3例, 均在全身麻醉下實施手術治療且術后均經病理診斷證實為EACC,平均換藥時間45 d, 耳部疼痛全部消失, 堵塞癥狀基本消失,聽力損失者均有明顯提高, 術后隨訪第8個月和第11個月各有1例Ⅰ期EACC復發, 復發原因不明確, 給予EACC清除治療后經隨訪1年未再復發。

3 討論

EACC形成的病因不甚明確, 目前多數學者認為可能與外耳道皮膚受到各種刺激和病變有關, 如炎癥、不良挖耳習慣、外耳道手術等。Holt［3］把EACC形成的原因分為4種型,Ⅰ型：外傷型；Ⅱ型：外耳道狹窄型；Ⅲ型：外耳道腫瘤或骨瘤阻塞型；Ⅳ型：自發型, 及原因不明型。故大多數學者［4］認為EACC是由多種因素綜合導致, 因無論炎癥或各種類型外耳道皮膚損傷均可導致破壞外耳道上皮的完整性, 使得皮膚生長層的細胞生長旺盛, 角化上皮脫落堆積。隨著免疫學的發展, 有研究發現EACC上皮活躍增生和骨質的破壞, 與浸潤的免疫細胞和其基底組織釋放的細胞和生長因子有關,角質細胞生長因子(kertinocyte growth factor , KGF)特異性地刺激上皮細胞增生。KGF及其受體(KGF receptor, KGFR), 參與了促進膽脂瘤上皮細胞增生活性, 和膽脂瘤術后復發有相關性［5］。

EACC的臨床上主要表現癥狀為耳部堵塞感, 早期也可無自覺癥狀, 當外耳道被堵塞3/4以上管徑時可出現聽力下降。電測聽檢查顯示為傳導性耳聾, 聲阻抗檢測應為正常水平, 當外耳道發生急性炎性病變或外在因素致堵塞物體積增大則可致耳部堵塞感癥狀顯著增加, 且出現不同程度的疼痛感, 感染可使患耳部出現溢膿及異味, 部分患者有不同程度耳鳴產生, 檢查可見外耳道有干酪樣物, 其中心區多為褐色樣物質, 外耳道皮膚多菲薄甚至出現骨質破壞, CT檢查多見外耳道擴大。高分辨率CT (HRCT)檢查示, EACC主要破壞部位在外耳道［6］。也可出現中耳乳突炎癥或骨質破壞樣改變。較大的EACC應與中耳膽脂瘤做鑒別診斷, EACC侵犯中耳多為鼓膜松弛部, 緊張部大多無破壞, 呈內陷式改變。早期聽骨鏈完整。CT影像學特征。EACC多為氣化型或板障型乳突, 病變首發于外耳道, 外耳道骨段破壞較著, 且外段狹窄, 內段擴大呈燒瓶狀, 膽脂瘤型中耳乳突大多為硬化或混合型乳突, 外耳道無異常擴大, 鼓竇受累可表現為鼓竇入口擴大［7］。

EACC的治療原則是完全清除膽脂瘤, 壞死及脫落上皮組織和被破壞的骨質, 整復外耳道的解剖結構, 預防感染的發生, 在制訂治療方案時應參閱顳骨CT檢查詳細了解膽脂瘤侵犯的范圍并依各種檢查確定切實可行的治療方案；根據Spaci［9］對EACC的分期, Ⅰ期僅局限于外耳道為侵犯鼓膜,且外耳道骨壁有少許淺凹, 可以施行單純EACC清除術, 完全清除膽脂瘤樣組織及脫落上皮。Ⅱ期則在Ⅰ期的基礎上外耳道骨壁受侵犯, CT檢查示外耳道外段狹窄, 內段呈燒瓶狀。中耳尚未受侵, 治療方案為在徹底清除膽脂瘤樣組織后實施外耳道皮瓣成形術, 若皮膚破壞較顯著亦可行皮瓣移植術,Ⅲ期者實施改良乳突根治術, 徹底清除外耳道, 鼓室及乳突氣房內的病變。對于是否侵及中耳, 乳突, 面神經則顳骨的CT檢查示非常有必要的, 針對不同分期選擇具體的手術方式, 為了給患者術后聽力恢復正確的預期, 則術前聽力的檢查則不可或缺。

［1］ 黃選兆.實用耳鼻咽喉頭頸外科學.第2版.北京:人民衛生出版社, 2011:845-846.

［2］ 胡春梅. 30例外耳道膽脂瘤的臨床分析.成都醫學院學報, 2013, 8(2):195-196.

［3］ Holt JJ. Earcanalcholesteatoma. Laryngoscope, 1992, 102(6):608-613.

［4］ 吳秀云.外耳道膽脂瘤臨床分析.中國耳鼻咽喉頭頸外科, 2011, 18(1): 41-42.

［5］ 劉棟, 姚靜, 王寧寧, 等.外耳道膽脂瘤的診斷治療現狀.黑龍江醫藥, 2013, 26(2):322-325.

［6］ 薛志偉.外耳道膽脂瘤的臨床表現.實用醫學影像雜志, 2009, 10(2):128-129.

［7］ 王濤.外耳道膽脂瘤高分辨CT的特征性表現.中山大學學報, 2012, 33(4):517-519.

［8］ 陳偉南, 張芹, 香祝濃.外耳道膽脂瘤的臨床特點及治療方式的選擇.中國現代醫生, 2011.49(30):122-123.

［9］ Sapci T, U gur G, Karavus A, et al. Giant cholestestoma of the external au ditory canal. Amn Otol Rhinol Laryngol, 1997, 106(6): 471-473.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.065

2015-02-12］

450000 鄭州市第七人民醫院耳鼻咽喉科