非氣管插管自主呼吸胸腔鏡下肺大泡切除術2例的臨床體會

王江波 梁皓 程遠方

·臨床案例·

非氣管插管自主呼吸胸腔鏡下肺大泡切除術2例的臨床體會

王江波 梁皓 程遠方

胸腔鏡；非氣管插管；自主呼吸；肺大皰切除術

傳統胸腔鏡手術麻醉方式是氣管內插管全身麻醉, 主要有雙腔支氣管導管和支氣管堵塞實施肺隔離術?？稍斐蓺夤懿骞芟嚓P并發癥, 咽喉部疼痛、惡心、咯血等風險。并且雙側肺大泡患者麻醉機輔助呼吸, 膨肺氣道壓稍高, 有時氣道壓力正常, 都有可能造成術中對側肺大泡破裂, 形成氣胸甚至張力性氣胸, 而導致氧飽和度甚至危及患者生命。本文討論非氣管插管自主呼吸胸腔鏡下肺大泡切除術的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月收治的2例自發性氣胸患者, 均為男性, 1例19歲, 右側氣胸入院, 在當地醫院右側胸腔閉式引流術后7 d, 持續有氣體逸出, 轉來本院要求手術治療。1例34歲, 因第2次患左側氣胸入院, 入院后行左側胸腔閉式引流術, 持續大量氣體逸出, 完善術前檢查。2例患者胸部CT提示均為雙上肺多發肺大泡, 患者心肺功能良好, 無系統性疾病, 考慮傳統胸腔鏡手術麻醉方式是氣管內插管全身麻醉麻醉機輔助呼吸, 膨肺氣道壓稍高, 有時氣道壓力正常, 都有可能造成術中對側肺大泡破裂, 形成氣胸甚至張力性氣胸, 而導致氧飽和度甚至危及患者生命。因而2例患者均采用非氣管插管自主呼吸, 行胸腔鏡下肺大泡切除加胸膜固定術。

1.2 方法 患者術前常規禁食水＞6 h, 連續硬膜外加靜脈復合麻醉, 維持自主呼吸, 選取胸椎6、7硬膜外穿刺并置管,應用羅哌卡因阻滯T2～10平面, 靜脈復合麻醉應用丙泊酚、瑞芬太尼微量泵入, 調整速度, 不影響自主呼吸并達到麻醉效果。術中必須進行生命體征監測與調控, 包括：①持續動脈血壓監測：高位硬膜外麻醉后血壓一般均下降；②心電圖：重點注意心率失常；③呼吸：適度減慢頻率, 必要手控輔助呼吸或采用同步間歇指令通氣(SIMV)；④血氧飽和度(SpO2)：必須＞95%；⑤中心靜脈壓(CVP)：嚴密監測, 氣胸后CVP壓力可明顯升高, 關胸后壓力明顯下降并恢復；⑥腦電雙頻指數(BIS)：調整靶濃度控制輸注(TCI)濃度, 維持BIS在50～70；⑦動脈血氣分析：間歇多次進行, 主要觀察pH、二氧化碳分壓(PaCO2)和PaO2。

患者術中可能出現躁動及嗆咳反應, 主要原因包括：a.硬膜外麻醉神經阻滯不全, 或麻醉平面過低, 因而手術切皮或氣胸造成的疼痛可致患者出現躁動現象；b.長時間側臥位也可造成患者肢體不適, 引起肢體躁動；建議 BIS 值維持55～75 , 適度的鎮靜與鎮痛可有效消除患者不適感, 避免肢體躁動的產生。嗆咳反射：咳嗽常見于氣胸后, 牽拉肺葉暴露迷走神經期間, 咳嗽可影響手術操作, 并可能造成誤傷。因此在保證不導致低氧血癥發生的前提下, 此期間可適當加深靜脈鎮靜與鎮痛深度, 減少咳嗽的發生［1］。

2 結果

2例患者均在25～35 min內完成肺大泡切除加胸膜固定術。術后患者自覺咽喉部無疼痛, 圍手術期風險降低, 管理更容易。術后6 h拔除導尿管、胃管, 進普食。

3 討論

傳統胸腔鏡下肺大泡切除術, 因具有創傷小、恢復快、安全性高等優點, 已成為肺大泡切除的主要手術方式, 但應用雙腔氣管插管行氣管插管, 呼吸機輔助單側通氣, 有麻醉機通氣、氣管插管相關并發癥, 雙側肺大泡患者還有對側肺大泡破裂導致氣胸風險、術后復蘇慢等缺點, 而非氣管插管自主呼吸可以降低以上并發癥及風險發生率, 對減少手術風險起到重大意義。且患者因無氣管插管損傷, 術后自覺咽喉部無疼痛, 呼吸道圍術期風險降低, 呼吸道管理更容易。

傳統胸腔鏡下肺大泡切除術, 應用雙腔氣管插管行氣管插管, 呼吸機輔助單側通氣, 使肺組織塌陷, 而非氣管插管自主呼吸, 是開放性氣胸, 肺組織塌陷, 麻醉前面罩充分吸氧, 會加快肺塌陷速度, 術野暴漏充分, 與氣管插管術無區別。術中患者可有嗆咳及縱隔擺動, 因2例患者僅有1例有術中嗆咳, 加大靜脈麻醉劑量后緩解, 而應用迷走神經阻滯緩解嗆咳及縱隔擺動, 操作安全性尚待考證。建議術中患者嗆咳及縱隔擺動無法緩解者, 果斷轉氣管插管常規胸腔鏡手術。麻醉期間若不采用機械輔助通氣, 麻醉機也必須處于備用狀態, 術中應密切觀察, 備氣管插管及喉鏡, 隨時行氣管插管術［2］。

與麻醉師分析探討麻醉方面需要考慮的問題：切皮造成的皮膚疼痛；胸膜壁層的鎮痛；如何能達到較好的肋間肌松弛, 為手術器械通過狹窄的肋間隙提供較好的條件。然后要考慮適當的鎮靜與鎮痛, 注意患者的舒適性、耐受性、消除不良記憶等情況。最后要考慮多種生理反射, 如咳嗽反射。除以上問題, 還應重視以下問題：①呼吸：要考慮到單側肺呼吸、胸段硬膜外麻醉影響、靜脈麻醉藥物影響、手術體位、反常呼吸等問題。②循環：縱隔擺動、心率失常、低血壓等對循環的影響。③更改麻醉方式：因麻醉或手術因素需更改(中轉)麻醉方法的時機、處理方法等。

而麻醉適應證, 會選擇無相關麻醉禁忌證, 心肺功能良好, 年齡18～45歲, 氣道分泌物少, 手術創傷小、步驟簡單、時間短的患者。而在麻醉禁忌證方面則排除體質量指數(BMI)≥28 kg/m2以上的肥胖患者, 心肺功能差, ASAⅢ級以上, 呼吸道感染, 氣道分泌物多, 手術方式復雜, 時間較長,困難氣道Mallampati分級≥3級的患者。

微創手術主要為降低患者手術創傷, 減少患者痛苦。非氣管插管自主呼吸胸腔鏡下肺大泡切除術可增加患者舒適程度, 避免咽喉部損傷造成的咽喉疼痛甚至咯血, 避免了雙側肺大泡患者還有對側肺大泡破裂導致氣胸風險等優點, 在充分考慮手術安全情況下, 有良好效果, 應加以推廣應用。

［1］ Mineo TC.Epidoral anesthesia in awake thoracic surgery.Eur J Cardiothorac Surg, 2007 , 32(1):13-19.

［2］ 李向楠 .保留自主呼吸在胸腔鏡手術的應用.中華實驗外科雜志, 2014, 31(2):5.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.152

2015-04-02］

457000 濮陽市人民醫院胸外科