宮腔鏡手術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤243例臨床分析

劉郅紅 楊慶嵐 王 旭

宮腔鏡手術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤243例臨床分析

劉郅紅 楊慶嵐 王 旭

目的 探索宮腔鏡手術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤的治療效果及安全性。方法 對(duì)243例接受子宮黏膜下肌瘤宮腔鏡電切術(shù)的療效進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 243例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪3～51個(gè)月，術(shù)后治療滿意率為93.9%，所有0型和Ⅰ型黏膜下肌瘤術(shù)后滿意率為100%，有生育需要者,已有19例妊娠，11例成功分娩。結(jié)論 治療子宮黏膜下肌瘤的首選方式為宮腔鏡電切術(shù)。嚴(yán)格篩選適應(yīng)證，正確熟悉掌握操作技能，術(shù)程超聲監(jiān)護(hù)是宮腔鏡手術(shù)療效和安全性的保障。

宮腔鏡；子宮黏膜下肌瘤

子宮肌瘤是婦科常見(jiàn)疾病之一，其中子宮黏膜下肌瘤占10%～15%［1］。當(dāng)前，治療子宮黏膜下肌瘤的首選治療方式為宮腔鏡手術(shù)。本院有243例子宮黏膜下肌瘤患者采用宮腔鏡手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2014年10月于本院婦科接受宮腔鏡手術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤的243例患者。年齡26～54歲，平均年齡43.6歲，其中34～42歲居多；患病時(shí)間3.5～64.0個(gè)月；合并貧血177例(72.8%)，合并高血壓29例；合并糖尿病4例；異常子宮出血211例(86.8%)，無(wú)癥狀32例(13.2%)；伴有痛經(jīng)57例(23.5%)；伴多發(fā)性肌瘤24例(9.9%)；有生育要求29例(11.9%)。其中有154例行單純宮腔鏡肌瘤切除術(shù)，行全部子宮內(nèi)膜切除術(shù)30例，行部分子宮內(nèi)膜切除術(shù)57例，有2例同時(shí)行子宮不全縱隔切除術(shù)。肌瘤位于宮頸黏膜下24例，直徑1.1～3.0 cm；位于宮腔黏膜下219例，直徑0.5～5.5 cm；其中有蒂177例，無(wú)蒂66例，無(wú)蒂肌瘤向肌層生長(zhǎng)＜50%；肌瘤脫出陰道口19例。

1.1.1 子宮黏膜下肌瘤的分類以夏恩蘭［2］《婦科內(nèi)鏡學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)。有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴(kuò)展為0型；無(wú)蒂，向肌層擴(kuò)展＜50%為Ⅰ型；無(wú)蒂，向肌層擴(kuò)展≥50%為Ⅱ型。所有患者行宮腔鏡檢查時(shí)，均同時(shí)給予超聲監(jiān)測(cè)，以確定肌瘤大小及肌瘤部位。同時(shí)，為了排除惡性病變，所有患者均取子宮內(nèi)膜進(jìn)行病理活檢。

術(shù)前肌瘤預(yù)處理：選擇30例患者，其肌瘤直徑≥5 cm,術(shù)前予米非司酮口服，連續(xù)口服2個(gè)月，1次/d，12.5 mg/次。

1.1.2 手術(shù)適應(yīng)證 ①有月經(jīng)量過(guò)多的患者或有子宮異常出血癥狀者。②Ⅱ型肌瘤邊緣距離漿膜面≥5 mm。③Ⅱ型黏膜下肌瘤一般限于直徑＜5 cm。④子宮大小≤10孕周，宮腔＜12 cm。⑤對(duì)年輕、多發(fā)性子宮肌瘤患者，以子宮黏膜下肌瘤為主者。⑥排除子宮惡性疾病。

對(duì)于無(wú)生育要求者，且同時(shí)伴有子宮內(nèi)膜異常增生，或者因子宮出血嚴(yán)重而導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重貧血者，為了減少患者的月經(jīng)量，對(duì)于≥45歲的患者，可考慮同時(shí)給予子宮內(nèi)膜全部切除處理，對(duì)于年齡＜45歲的患者，則根據(jù)患者具體情況采取部分內(nèi)膜切除。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)時(shí)間 選擇月經(jīng)干凈后的3～7 d，手術(shù)所采用的設(shè)備為27F被動(dòng)式連續(xù)灌流宮腔電切鏡(日本Olympus公司)。采用硬膜外持續(xù)麻醉或靜脈復(fù)合麻醉。

1.2.2 根據(jù)有無(wú)生育要求及肌瘤的類型，分別采用不同的術(shù)式，對(duì)于寬蒂和無(wú)蒂的肌瘤，首先需要確定肌瘤基底部的位置，然后從瘤體的一側(cè)開(kāi)始切割，以達(dá)到縮小肌瘤體積的目的，再用卵圓鉗夾住瘤體，沿著同一方向旋轉(zhuǎn)，以便于將瘤體擰出；對(duì)于較大的肌瘤，其瘤體則需要進(jìn)行多次切割與鉗夾才能將其完全取出。窄蒂的肌瘤在其根部切割。切除較大肌瘤時(shí)，對(duì)于供應(yīng)肌瘤的血管，要特別注意謹(jǐn)慎處理，尤其是位于肌瘤深部的血管，要在手術(shù)時(shí)給予電凝止血。肌瘤全部切除有困難者，切除范圍宜≥70%。術(shù)中進(jìn)行全程超聲監(jiān)護(hù)，密切觀測(cè)切割深度及范圍，以防止發(fā)生子宮穿孔或漏切。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，并給予催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮止血。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 本組243例子宮黏膜下肌瘤患者均順利完成宮腔鏡手術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均45 min，術(shù)中出血量最少20 ml,最多150 ml，本組無(wú)一例發(fā)生大出血，其中70%的患者出血量＜50 ml。所有0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤患者均1次切除干凈；其中有53例Ⅱ型黏膜下肌瘤患者一次性切除干凈，有11例未一次切除干凈。術(shù)后患者住院時(shí)間為1～6 d，平均住院時(shí)間3.2 d。

2.2 米非司酮肌瘤預(yù)處理后手術(shù)情況 選擇30例患者，其肌瘤直徑≥5 cm，所有被選患者術(shù)前均給予口服米非司酮,用法為1次/d，12.5 mg/次，時(shí)間要求為連續(xù)口服2個(gè)月。口服米非司酮后，患者子宮縮小率為24.3%，對(duì)于子宮肌瘤，其縮小率為32.9%。給予米非司酮肌瘤預(yù)處理后，術(shù)中所見(jiàn)肌瘤組織變軟，術(shù)中出血減少，而且所見(jiàn)宮腔干凈，但與未服用米非司酮者相比，肌瘤組織的界限則不夠清晰，而且子宮肌瘤的回縮能力有所降低。

2.3 術(shù)后隨訪 手術(shù)后隨訪時(shí)間3～50個(gè)月。其中，有24例位于宮頸的肌瘤全部切除，有21例宮腔肌瘤同時(shí)行子宮內(nèi)膜切除者術(shù)后無(wú)月經(jīng)，其他患者月經(jīng)周期恢復(fù)正常，月經(jīng)量減少。所有0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤手術(shù)后滿意率達(dá)100.0%,宮腔鏡手術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤術(shù)后滿意率達(dá)93.9%，有生育要求的患者，術(shù)后已有19例妊娠，11例已分娩，孕期、產(chǎn)期均無(wú)子宮破裂的不良情況發(fā)生。

3 討論

治療子宮黏膜下肌瘤的傳統(tǒng)方法是切除子宮以達(dá)到治療異常子宮出血的目的。對(duì)于有癥狀的黏膜下肌瘤以及內(nèi)突壁間肌瘤的治療，目前可考慮行宮腔鏡手術(shù)，宮腔鏡手術(shù)可使癥狀減少或消失，與切除子宮的傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，宮腔鏡電切術(shù)不破壞子宮正常解剖結(jié)構(gòu)，且術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。對(duì)于不愿切除子宮的年輕患者，可以保留子宮，保留其生育能力。目前，宮腔鏡電切術(shù)已成為治療宮腔內(nèi)良性病變的理想手術(shù)方式。肌瘤大小、部位、數(shù)目以及向?qū)m腔生長(zhǎng)的程度是目前評(píng)估宮腔鏡手術(shù)成敗的關(guān)鍵，同時(shí)還需要術(shù)者豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證的選擇，完善的設(shè)備、熟練的手術(shù)操作技巧以及術(shù)中超聲的監(jiān)測(cè)。子宮穿孔、子宮出血及水中毒是宮腔鏡電切術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)于術(shù)中肌瘤切除情況及切割深度的掌握， 需要B超術(shù)中監(jiān)護(hù)及提示，其能有效預(yù)防子宮穿孔等不良情況的發(fā)生，同時(shí)操作者要準(zhǔn)確掌握切割深度，對(duì)于肌瘤較大的患者，為避免引起子宮穿孔，不可強(qiáng)求將肌瘤一次切凈，可分二期手術(shù)進(jìn)行，術(shù)中用電凝進(jìn)行止血，對(duì)于子宮收縮能力差的病例，為加強(qiáng)宮縮，可術(shù)中加用催產(chǎn)素。止血效果不理想時(shí)，則可采用在宮腔內(nèi)放置氣囊的方法以達(dá)到壓迫止血的目的。為了有效避免水中毒的發(fā)生，術(shù)前必須進(jìn)行重要臟器功能的檢測(cè)及調(diào)整治療，術(shù)中則維持最低有效膨?qū)m壓，避免手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，避免宮腔創(chuàng)面過(guò)大，并不斷完善操作技術(shù)。

綜上所述，宮腔鏡手術(shù)目前已經(jīng)成為治療子宮黏膜下肌瘤的首選治療方式，宮腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、成功率高的優(yōu)點(diǎn)，既能解除肌瘤，又能保留子宮，保留患者的生育能力，可在今后的臨床實(shí)踐中加以推廣。

［1］ 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:295.

［2］ 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:142-143.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.052

2015-06-05］

134000 通化市中心醫(yī)院婦科