嬰兒痙攣癥的治療和預(yù)后研究進(jìn)展

王興宏

嬰兒痙攣癥的治療和預(yù)后研究進(jìn)展

王興宏

嬰兒痙攣癥是嬰幼兒時(shí)期特有的癲癇綜合征, 大概1/2嬰幼兒時(shí)期嚴(yán)重癲癇均存在痙攣癥,對(duì)于嬰幼兒的智力發(fā)育造成嚴(yán)重的影響。為提高嬰兒痙攣癥的臨床治療效果及其預(yù)后, 本文收集了近年來(lái)關(guān)于嬰兒痙攣癥治療及預(yù)后的相關(guān)研究報(bào)道資料進(jìn)行綜述。

嬰兒痙攣癥；治療；預(yù)后；研究進(jìn)展

根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明［1］, 約1/2000～1/3000左右活產(chǎn)嬰兒會(huì)出現(xiàn)嬰兒痙攣癥, 在1歲內(nèi)發(fā)病的患兒超過(guò)90%, 嬰兒分娩后4～6個(gè)月是嬰兒痙攣癥的發(fā)病高峰期。約＞80% 嬰兒痙攣癥患兒的病因是可以查明的, 主要是由于遺傳代謝病、神經(jīng)皮膚綜合征、腦發(fā)育畸形、圍生期腦損傷等各方面因素所致。少數(shù)患兒屬于特發(fā)性、隱源性發(fā)病。特發(fā)性癲癇目前主要認(rèn)為與遺傳因素相關(guān)；隱源性癲癇主要是指通過(guò)相關(guān)檢查手段無(wú)法明確病因。嬰兒痙攣癥患兒主要表現(xiàn)為一系列痙攣發(fā)作, 智力發(fā)育倒退或停滯, 非常不利于嬰兒的身心健康成長(zhǎng), 臨床上急需探討有效的治療方法, 提高患兒預(yù)后。

1 嬰兒痙攣癥的治療

大多數(shù)痙攣癥患兒經(jīng)過(guò)合理用藥后基本上可以有效控制臨床癥狀發(fā)作, 改善患兒的預(yù)后。目前臨床治療嬰兒痙攣癥的方法以下幾種：①針對(duì)病因治療, 給予大劑量維生素B6靜脈注射, 有利于診斷、治療吡哆醇依賴癥。苯丙酮尿癥或者其他代謝異常患兒可以采用低苯丙氨酸飲食治療。②糖皮質(zhì)激素、促腎上腺激素(ACTH)治療。③采用硝西泮、氯硝西泮以及丙戊酸等抗癲癇藥物治療。④外科手術(shù)及其他治療方法。

1.1 大劑量維生素B6目前在日本主要采用大劑量維生素B6治療嬰兒痙攣癥, 對(duì)10%～30%患兒有一定的治療效果, 而且該治療方法起效很快, 在用藥14 d后即可見(jiàn)效。而且隱源性痙攣癥患兒治療效果優(yōu)于癥狀性痙攣癥患兒, 尤其是對(duì)于吡哆醇依賴癥可作為首選治療方法。關(guān)于維生素B6的使用劑量, 有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該給予20～30 mg/(kg·d), 然后按照治療反應(yīng)情況以及患兒的耐受情況, 在用藥3～4 d后將給藥劑量增加40～50 mg/(kg·d)。也有學(xué)者研究認(rèn)為, 應(yīng)該給予口服100 mg/(kg·d), 3 次/d, 用藥6 d后可以增加到300 mg/(kg·d),臨床治療總有效率可達(dá)到29.6%。有學(xué)者研究表明［2］, 對(duì)17例患兒采用小劑量ACTH以及大劑量維生素B6聯(lián)合治療, 結(jié)果連續(xù)治療1個(gè)月后, 患兒治療總有效率為80%, 且患兒智力發(fā)育良好。

目前臨床上尚未研究出維生素B6治療痙攣癥患兒的具體機(jī)制, 可能和維生素B6的轉(zhuǎn)化物即吡哆醛-5-磷酸可以輔助患兒機(jī)體代謝有關(guān), 提高機(jī)體興奮閾值, 有效控制痙攣發(fā)作。應(yīng)用維生素B6并不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng), 一般主要包括消化道出血、胃腸道不適反應(yīng)、感覺(jué)異常、多發(fā)神經(jīng)炎、肝功能異常等。

1.2 糖皮質(zhì)激素以及ACTH 糖皮質(zhì)激素以及ACTH被視為臨床治療嬰兒痙攣癥的一線治療藥物, 雖然這兩種藥物在臨床上的應(yīng)用較廣, 但是治療方案并未統(tǒng)一。經(jīng)過(guò)臨床大量實(shí)踐研究表明, 20～40 U小劑量ACTH以及120～160 U大劑量在改善認(rèn)知功能、控制痙攣發(fā)作、減少?gòu)?fù)發(fā)、改善腦電圖(EEG)高峰節(jié)律紊亂等方面并沒(méi)有很大區(qū)別, 但是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn), 小劑量ACTH改善認(rèn)知功能的效果相對(duì)于大劑量給藥更為突出。而且大劑量ACTH的不良反應(yīng)較多。因此主要采用小劑量ACTH治療。目前臨床上尚未明確研究ACTH治療痙攣癥的具體機(jī)制, 可能是由于該藥物可刺激腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素, 促進(jìn)形成樹(shù)突、髓鞘, 加快腦成熟。有利于刺激合成神經(jīng)生長(zhǎng)因子, 直接作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)。或者是由于對(duì)促腎上腎皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)的分泌具有抑制作用, 有效控制痙攣有關(guān)。

目前臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的方案也有很多種, 通常我國(guó)會(huì)在暫停應(yīng)用ACTH后采用潑尼松進(jìn)行序貫治療, 給予1～2 mg/(kg·d)潑尼松, 每天或者隔日服藥, 口服14 d, 用藥10周后再減量維持。臨床有研究報(bào)道, 潑尼松價(jià)格便宜, 而且可有效控制痙攣發(fā)作, 不良反應(yīng)相對(duì)較輕。

1.3 抗癲癇藥物 唑尼沙胺是由日本研制的一種新型抗癲癇藥物, 是日本治療嬰兒痙攣癥的首選藥物, 臨床治療效果良好, 尤其是治療隱源性嬰兒痙攣癥的效果顯著。目前, 我國(guó)有學(xué)者研究報(bào)道, 唑尼沙胺治療痙攣癥的有效率達(dá)21%～39%。氨己烯酸是歐洲國(guó)家廣泛應(yīng)用的一種抗癲癇藥物,在隱源性痙攣癥患兒治療中效果良好, 尤其是局灶性皮質(zhì)損害、合并結(jié)節(jié)性硬化患兒的治療效果良好。有研究報(bào)道, 痙攣癥患兒采用氨己烯酸治療可快速緩解痙攣發(fā)作, 而且不良反應(yīng)較小, 呈現(xiàn)劑量依賴性。但是該種治療藥物會(huì)出現(xiàn)多動(dòng)、嗜睡等不良反應(yīng)。其次, 托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等也是臨床比較常用的抗癲癇藥物, 也具有良好的治療效果。1.4 外科手術(shù)治療 在采用各種藥物治療無(wú)效的情況下,可以考慮采用手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)該對(duì)患兒進(jìn)行全面的評(píng)估：①術(shù)前經(jīng)過(guò)EEG、視頻腦電圖(VEEG)檢查提示局灶性異常。②影像學(xué)檢查。通過(guò)MRI檢查、CT檢查證實(shí)局部皮質(zhì)異以及相關(guān)EEG局灶異常。經(jīng)過(guò)相關(guān)檢查顯示手術(shù)切除區(qū)域以外腦組織并沒(méi)有很大異常。③手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)全面評(píng)估患兒癲癇發(fā)作嚴(yán)重程度、遠(yuǎn)期預(yù)后、發(fā)育障礙程度, 還需要考慮手術(shù)對(duì)患兒的損傷影響。外科手術(shù)治療原則一定要消除癲癇區(qū),阻斷癲癇傳播路徑, 將正常的神經(jīng)功能盡量保留。臨床有關(guān)報(bào)道表明, 外科手術(shù)治療嬰兒癲癇的有效率達(dá)61%～73%, 而且術(shù)后經(jīng)過(guò)2年隨訪, 患兒發(fā)育水平較治療前有顯著改善。

2 嬰兒痙攣癥治療預(yù)后情況

嬰兒痙攣癥患兒是否采用糖皮質(zhì)激素治療, 隨著患兒年齡不斷增長(zhǎng), 痙攣發(fā)作也會(huì)慢慢減少, 大部分在5歲左右痙攣會(huì)暫停發(fā)作, 但53%～60%患兒會(huì)轉(zhuǎn)變成強(qiáng)直陣攣發(fā)作、強(qiáng)直發(fā)作、部分性發(fā)作、失張力發(fā)作、失神發(fā)作等［3］。有研究報(bào)道, 對(duì)98例嬰兒痙攣癥患兒進(jìn)行2年以上隨訪, 痙攣發(fā)作完全緩解率為52%, 仍然有痙攣發(fā)作患兒占48%, 發(fā)病年齡＞3個(gè)月, 發(fā)病初期控制良好, 病程＞2個(gè)月以及EEG恢復(fù)速度比較快的患兒預(yù)后相對(duì)較好。提示病程、近期療效良好患兒的預(yù)后相對(duì)良好。

大多數(shù)嬰兒痙攣癥患兒治療后都會(huì)存在不同程度的運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、智能缺陷癥狀。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪顯示, 治愈存活的痙攣癥患兒運(yùn)動(dòng)、智力發(fā)育恢復(fù)正常患兒僅占7.4%～15.8%, 35%～69%患兒會(huì)存在嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯以及智能缺陷癥狀。其次, 隱源性痙攣癥患兒智力落后只占30%～50%, 但是癥狀性痙攣型患兒智力落后高達(dá)80%～96%。

3 小結(jié)

綜上所述, 目前臨床治療嬰兒痙攣癥的方法較多, 但是尚無(wú)有效的治療方案, 臨床仍需進(jìn)一步探究。發(fā)病前是否存在其他的發(fā)作形式、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況、病程、發(fā)病年齡、早期痙攣控制情況等都有可能會(huì)影響治療預(yù)后。病程較短、發(fā)病年齡較大、發(fā)病前神經(jīng)系統(tǒng)檢查良好、早期痙攣發(fā)作控制效果良好患兒的預(yù)后一般較為良好。

［1］ LeeYJ, KangHC, SeoJH, et al.Efficacy and tolerability of adjunctive therapy with zon is amide in childhood intractable epilepsy.BrainDev, 2010, 32(3):208-212.

［2］ Elterman RD, Shields WD, Bittman RM, et al.Vigabatrin for the treatment of infantile spasms final report of a randomized trial.J Child Neurol, 2010, 25(11):1340-1347.

［3］ 陳瑩.嬰兒痙攣癥的治療和預(yù)后研究進(jìn)展.中國(guó)循證兒科雜志, 2011, 1(1):65-70.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.201

2015-05-25］

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