高危因素剖宮產術后出血的護理探析

黃偉娣

高危因素剖宮產術后出血的護理探析

黃偉娣

目的 探討剖宮產術后出血的高危因素及護理措施。方法 15例施行剖宮產術并出現產后出血的產婦, 明確產后出血的高危因素：前置胎盤、瘢痕子宮、多胎妊娠、羊水過多、妊娠高血壓疾病、巨大兒等。根據產婦出血量的不同, 采取相應的對癥處理和針對性的護理。結果 15例產后出血產婦經嚴密觀察, 加強宮縮治療、宮腔放置水囊壓迫止血、持續按摩子宮等對癥治療和護理, 術后5～7 d均治愈出院。結論 術前了解產婦的病情、手術指征, 對存在高危因素剖宮產, 術后嚴密觀察子宮收縮及惡露情況, 預見性的預防宮縮乏力性出血和控制出血量, 減少產后大出血的發生率。

剖宮產； 高危因素；產后出血：護理

產后出血指胎兒娩出后24 h內失血量超過500 ml, 剖宮產時超過1000 ml, 是分娩期的嚴重并發癥, 居我國產婦死亡原因首位［1］。剖宮產出血量較陰道產出血量多, 短時間內大量失血可以導致失血性休克, 嚴重危及生命。因此, 了解剖宮產術后出血的高危因素, 并對高危因素進行預見性的預防和控制, 做好相應的護理工作, 對減少產后出血顯得極為重要。現對本院2012年1月～2014年7月救治的15例剖宮產術后大出血患者的治療和護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月～2014年7月在本院施行剖宮產術并出現產后出血產婦15例, 年齡20～42歲,孕周36～42周, 前置胎盤3例(20%), 瘢痕子宮5例(33%), 雙胎2例(13%), 妊高癥1例(6%), 巨大兒3例(20%), 羊水過多1例(6%), 產后出血原因均為術后宮縮乏力性出血。出血量500～1500 ml的10例(67%), 出血量1500～2000 ml的5例(33%),出血量2000 ml以上0例。

1.2 統計出血量 產婦術后臀下墊帶稱計血量產婦紙, 每次更換產婦紙時記錄出血量, 24 h累計總出血量(含術中出血量)。

1.3 剖宮產術后出血的高危因素 ①瘢痕子宮, 產婦因子宮肌壁損傷影響子宮收縮。②多胎妊娠、巨大兒、羊水過多,因子宮過度膨脹、子宮肌纖維過度伸展。③妊娠高血壓疾病,過多使用鎮靜劑、解痙降壓藥、麻醉劑, 使子宮肌肉不同程度松弛。④前置胎盤, 胎盤附著在子宮下段或宮頸內口, 子宮被動收縮部分不易縮復。⑤胎盤早剝, 銳膜壞死出血, 子宮肌層滲血, 胎盤后血腫。

1.4 治療 加強宮縮治療, 按摩子宮, 縮宮素20 U加于0.9%生理鹽水500 ml中靜脈滴注, 無效時使用米索前列醇含服或直腸給藥, 宮縮乏力、陰道流血多不止時用欣母沛或宮腔放置水囊壓迫止血, 經上述治療無效, 陰道流血多, 危及產婦生命時,在產婦及家屬同意的情況下行子宮次全切除術或子宮全切除術, 以挽救產婦生命。及時補充血容量, 抗感染對癥治療。

1.5 護理 包括術前、術中、術后護理。

1.5.1 術前 孕婦入院時做好入院宣教, 交代主管醫生和責任護士, 住院規則, 了解孕婦的孕周、產次、分娩史, 產前檢查各項檢查化驗結果, 對存在高危因素的孕婦, 術后應嚴密觀察, 做好術后搶救的準備, 備齊搶救藥物、物品在床旁以備急用。做好術前心理護理, 告知麻醉方法、手術方式和大概時間、腹部傷口縫合技術, 術后的注意事項, 減少產婦的顧慮, 減輕焦慮、恐懼心理, 以平常的心態配合手術,減少術中麻醉劑的使用, 避免出現宮縮乏力性出血。

1.5.2 術中 協助擺好體位, 對有血壓下降或胎兒宮內窘迫者, 稍傾斜手術臺或取側臥位。嚴密觀察產婦生命體征、血氧飽和度、出血量、尿量, 根據情況按醫囑輸液、輸血,配合醫生完成手術。

1.5.3 術后護理

1.5.3.1 一般護理 產婦安返病房后給予去枕平臥6 h, 注意保暖, 常規綁腹帶和腹部壓沙袋。監測生命體征, 予心電監護, 每30分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓各1次, 注意宮縮和惡露情況, 15～30 min按壓宮底1次, 排出宮腔內積血, 促進子宮收縮, 預防宮縮乏力性出血。注意子宮收縮情況, 子宮收縮硬, 輪廓清楚, 一般平臍或臍下一橫指, 按壓宮底時陰道出血少, 為子宮收縮良好。若按摩子宮時, 子宮輪廓不清, 觸不到宮底, 按摩后子宮收縮變硬, 停止按摩又變軟, 按摩子宮時陰道大量出血, 為子宮收縮乏力性出血。發現宮縮乏力應立即報告醫生, 持續按摩子宮, 按摩時用一手置于產婦腹部, 觸摸子宮底部, 拇指在子宮前壁, 其余四指在子宮后壁, 均勻而有節律地按摩子宮, 促使子宮收縮。按醫囑使用宮縮劑, 縮宮素20 U加0.9%生理鹽水500 ml靜脈滴注, 促進子宮收縮, 促使子宮壁血竇閉合。靜脈滴注縮宮素時依據子宮收縮情況, 不斷調節滴數, 維持子宮收縮的最佳狀態, 以達到預防出血和止血的目的［2］。并注意血壓的變化, 縮宮素有引起血壓升高的作用, 妊娠高血壓綜合征者要注意。縮宮素起效快, 維持時間短, 靜脈滴注時間以4 h為宜［3］。對有高危因素剖宮產, 靜脈滴注縮宮素同時給予米索前列醇口服或直腸給藥, 米索前列醇起效慢, 維持時間長, 兩藥合用加強子宮收縮, 對預防宮縮乏力性出血有很好效果。米索前列醇口服常引起寒戰、高熱、副作用大, 直腸給藥安全、副作用小,減少患者痛苦。術后保持導尿管引流通暢, 防止膀胱充盈影響子宮收縮。母嬰同室, 鼓勵早接觸、早吸吮, 刺激子宮收縮。

1.5.3.2 術后大出血的搶救護理 產婦經積極治療護理,子宮收縮欠佳, 陰道持續出血, 應警惕產后大出血發生。立即報告醫生, 沉著、冷靜配合搶救治療, 加強保暖, 持續按摩子宮, 按醫囑使用宮縮劑, 給氧, 迅速建立雙管補液, 輸液、輸血, 補充血容量。嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、臉色的變化, 準確記錄陰道出血量。關心、安慰產婦和家屬,消除恐懼心理, 給以心理支持, 增強信心。出血停止, 休克糾正后鼓勵產婦進半流飲食, 并注意子宮收縮及陰道出血情況。若陰道出血不止, 血壓下降, 出現休克或彌散性血管內凝血(DIC), 在產婦和家屬同意的情況下行髂內動脈栓塞術或全子宮切除術。

2 結果

本組15例產后出血產婦經過嚴密觀察, 按摩子宮, 加強宮縮治療, 宮腔放置水囊壓迫止血等對癥治療和護理, 所有產婦均治愈出院, 未出現任何并發癥。

3 討論

產后出血是產科常見嚴重的并發癥, 引起產后出血的原因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷、凝血功能障礙。子宮收縮乏力是產后出血最常見的原因, 占產后出血總數的90%, 因此, 避免宮縮乏力的出現是減少產后出血的重要措施, 產后出血防治關鍵時間是產后2 h, 因產后出血70%～80%發生在產后2 h［4］。巨大兒、羊水過多、雙胎等使子宮過度膨脹, 子宮肌纖維過度伸展, 易導致宮縮乏力引起產后出血,術后2 h必須嚴密觀察宮縮及惡露情況, 15～30 min按壓宮底1次, 預防宮縮乏力性出血, 按醫囑加強子宮收縮治療, 減少產后2 h出血量。

降低剖宮產率是預防剖宮產術后宮縮乏力性出血的根本標志措施［5］。產科工作者必須嚴格把握剖宮產手術指征, 降低剖宮產率, 傳統觀念認為瘢痕子宮是剖宮產手術指征, 導致二次剖宮產率居高不下, 增加了產后出血的幾率。本組15例大出血產婦中有5例是瘢痕子宮, 所以降低剖宮產率才是減少產后出血的根本出路。加強按壓宮底, 準確記錄出血量和生命體征是發現宮縮乏力性出血的重點, 術后每30分鐘記錄血壓、脈搏、呼吸、陰道流血量各1次, 15～30 min按壓宮底1次, 每次按壓宮底要把宮腔內積血排出。特別是高危因素剖宮產, 時刻警惕產后出血的發生, 按壓宮底時注意宮底高度, 子宮收縮情況, 陰道流血量, 若按壓時子宮變硬,停止按壓時子宮變軟, 陰道出血量多, 肯定是子宮收縮乏力出血。尤其瘢痕子宮二次剖宮產, 陰道流血常常表現為少量持續出血, 對此更要注意觀察, 加強按摩子宮, 按醫囑使用宮縮劑。催產素的使用存在個體差異, 靜脈滴注時依據子宮收縮情況隨時調整滴數, 最好是術后返回病房開始靜脈滴注,以減少產后2 h出血量。

綜上所述, 產后出血防大于治, 重視高危因素剖宮產術后出血是減少產后出血的關鍵, 護士術前必須了解產婦的病情、手術指征、術中出血情況, 術后嚴密觀察及早識別出血, 控制出血, 促進子宮收縮, 減少產后出血量, 降低產后出血的發生率。

［1］ 謝幸, 茍文麗.婦產科學.第8版.北京:人民衛生出版社, 2013:211.

［2］ 趙秀麗, 許靜.護理干預對剖宮產術后出血的影響.齊魯護理雜志, 2012, 18(32):109.

［3］ 董盛霞, 樊平.剖宮產術后催產素靜滴時間對產后出血量的影響.解放軍護理雜志, 2006, 23(1):60-61.

［4］ 曹澤毅.中華婦產科學.第2版.北京:人民衛生出版社, 2004:956.

［5］ 賴珍霞.剖宮產術后防治宮縮乏力性出血的護理體會.實用醫藥雜志, 2006, 23(3):343.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.168

2015-02-12］

512100 廣東省韶關市曲江區人民醫院婦產科