瘢痕子宮足月妊娠孕婦陰道試產216例臨床分析

陳年芳 黃春紅

瘢痕子宮足月妊娠孕婦陰道試產216例臨床分析

陳年芳 黃春紅

目的 探討瘢痕子宮足月妊娠孕婦陰道試產母嬰的風險。方法 回顧性分析216例瘢痕子宮足月妊娠孕婦陰道試產的臨床資料(試驗組), 比較同期216例瘢痕子宮足月妊娠隨機剖宮產孕婦的臨床資料(對照組), 分析兩組母嬰結局。結果 試驗組產后出血量、住院時間、感染率顯著少于對照組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。試驗組新生兒吸入性肺炎及新生兒呼吸窘迫綜合征的發生率顯著低于對照組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組新生兒發生新生兒窒息、顱內出血、頭皮血腫等方面比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 瘢痕子宮再次足月妊娠陰道分娩是可行的, 可以給予謹慎陰道試產的機會, 但是有風險性, 應嚴密觀察產程以提高安全性。

瘢痕子宮；再次足月妊娠；陰道分娩的風險

分娩是一個自然生理過程, 剖宮產只是在難產或高危妊娠迫不得已時采取的一種結束分娩的措施［1］。近幾年剖宮產指征的不斷放寬和社會因素剖宮產的增加, 剖宮產率居高不下, 本院也不例外, 以“瘢痕子宮”為指征的二次剖宮產占本院剖宮產率的1/3, 為了降低本院剖宮產率, 于2013年開始本院在積極開展促自然分娩、無創分娩減痛、家庭或醫護陪伴分娩等新技術的同時, 嘗試著給予瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦以充分的陰道試產, 為探討瘢痕子宮陰道試產對母嬰的利弊、風險及可行性, 現回顧性分析本院于2013年11月1日～2014年11月1日間收治的瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦陰道試產216例的臨床資料及同期收治的以“瘢痕子宮”為指征剖宮產孕婦216例的臨床資料, 現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年11月1日～2014年11月1日收治的瘢痕子宮再次妊娠足月的孕婦216例為試驗組,均為單胎妊娠, 自愿選擇陰道試產, 并簽署自愿書及瘢痕子宮陰道試產對母嬰有可能出現的風險知情書, 均經詳細的病史詢問及體格檢查、輔助檢查無異常, 所有孕婦生命體征穩定, 無明顯腹腔內出血, 年齡18～35歲；孕齡36～42周。孕次為3次內, 前次剖宮產術式均采用子宮下段橫切口, 第1次手術醫院為二甲以上, 本次妊娠距前次手術時間2年或以上, 無子宮破裂, 無前次剖宮產指征, 前次剖宮產無感染史、無子宮下段撕裂及產后出血等病史。同期216例瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦行隨機剖宮產為對照組。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 條件和方法 試驗組陰道試產瘢痕子宮足月妊娠的孕婦臨產后全部實行陪伴分娩及無創分娩減痛。且陰道試產條件為［2］：①所有產婦自愿接受陰道試產；②前次剖宮產時間距離本次妊娠時間≥2年；③B超檢查子宮下段前壁完整無缺損和肌壁厚度≥3 mm；同時排除胎盤異常；④本次妊娠無陰道出血, 無嚴重內、外科合并癥；⑤前次剖宮產指征已不復存在；⑥估計胎兒體重＜3.5 kg；⑦臨產即建立靜脈通道,做好急診手術、輸血等搶救準備。結束試產條件：①產程延長,活躍期停滯, 胎頭下降延緩, 子宮下段壓痛或劇痛；②試產中出現剖宮產指征, 立即改剖宮產。216例對照組為足月妊娠以“瘢痕子宮”為手術指征隨機行剖宮產結束分娩。

1.3 觀察指標 產婦： 主要觀察產后2、24 h出血量、住院天數、產褥感染率。新生兒：主要觀察新生兒窒息、新生兒顱內出血及頭皮血腫、新生兒吸入性肺炎及新生兒呼吸窘迫綜合征等的發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 產婦情況 試驗組陰道試產成功176例, 成功率為81.5%；失敗40例, 其中8例(全部為間隔剛好兩年)因“先兆子宮破裂”, 25例因“胎兒窘迫或宮縮乏力”, 7例因“胎方位異常”及時改行剖宮產結束分娩；試驗組產后出血共5例,其中出血500～1000 ml者3例, 1000 ml以上2例, 無一例感染,平均住院時間(2.0±0.7)d；對照組產后出血14例, 其中出血500～1000 ml者4例, 1000 ml以上者6例, 腹部傷口感染4例,平均住院時間(5.5±0.9)d。 試驗組產婦的出血量、住院時間、感染率顯著少于對照組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 新生兒情況 試驗組陰道分娩出生的168例新生兒無一例并發新生兒肺炎及新生兒呼吸窘迫綜合征, 新生兒輕度窒息5例, 新生兒頭皮血腫及顱內出血2例；對照組剖宮產出生的新生兒吸入性肺炎5例, 新生兒呼吸窘迫綜合征4例,新生兒輕度窒息3例, 頭皮血腫及顱內出血2例。均無重度窒息患兒。試驗組新生兒吸入性肺炎及新生兒呼吸窘迫綜合征的發生率顯著低于對照組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；而兩組新生兒在新生兒窒息、顱內出血及頭皮血腫等方面比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

本院臨床資料表明大部分瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產是可行的, 只要在嚴密觀察產程的情況下通過積極處理母嬰是安全的, 但是有風險性, 尤其是相隔時間比較短的孕婦,易并發子宮破裂, 因剖宮產后子宮平滑肌修復有一個過程, 1年以內的子宮切口修復不全, 間隔時間過短后再次妊娠,子宮肌功能未恢復, 容易發生子宮破裂, 因此, 瘢痕子宮再次妊娠時機在剖宮產術后3年, 同時前次剖宮產時的情況影響子宮切口的修復, 進而影響再次妊娠易并發前置胎盤、甚至胎盤植入而增加剖宮產風險, 甚至威脅母胎生命；近些年剖宮產最常用的切口是子宮下段橫切口, 但在一些基層醫院還有古典式切口、T形切口、子宮下段直切口等, 這些切口在不同程度會影響子宮切口的愈合, 易并發子宮破裂及胎盤異常, 導致嚴重并發癥的發生；因此試產前需全面了解前次剖宮產情況是關鍵。

以往本院為避免瘢痕子宮再次妊娠子宮破裂的風險及醫療糾紛, 產科醫師把前次剖宮產史幾乎當成了絕對剖宮產指征；使本院剖宮產率直線上升, 近幾年, 本院領導非常重視產科建設, 把產科作為本院特色科室之一, 為了提高產科質量, 一方面利用各種形式積極開展產科新技術、新項目,另一方面積極培養產科人才, 加強產科輔助檢查及其他專科設施建設, 在本院建立了一個集技術和條件為一流的產科人才團隊, 大大提高了產科孕期監護技術和產程觀察監護技術；同時提倡自然分娩, 積極開展陪伴分娩、無創分娩減痛等, 明顯降低了本院的剖宮產率。因剖宮產及檢測技術的提高, 許多高危因素得以發現, 大多數女性再妊娠時之前的剖宮產指征已經不存在, 相關文獻報道, 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產成功率在56%～82%, 本院瘢痕子宮陰道試產成功率為81.5%, 與文獻報道相符。

綜上所述, 瘢痕子宮不再是剖宮產絕對指征, 在母胎嚴密監護下, 應給予陰道試產的機會。

［1］ 何素瓊.瘢痕子宮足月妊娠115例臨床分析.中國當代醫藥, 2010, 17(17):27-28.

［2］ 陳誠, 常青, 王琳.剖宮產術后再次妊娠分娩方式探討.實用婦產科雜志, 2012, 28(4):278-281.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.200

2015-02-27］

517300 廣東省河源市龍川縣婦幼保健院