局部麻醉鼻內鏡下單極電刀切除鼻咽囊腫9例臨床分析

王小丹

局部麻醉鼻內鏡下單極電刀切除鼻咽囊腫9例臨床分析

王小丹

目的 探討較為完善的鼻咽囊腫的手術方式。方法 回顧分析9例在局部麻醉鼻內鏡下單極電刀切除鼻咽囊腫的臨床資料。結果 9例患者隨訪6個月～3年, 鼻咽黏膜光滑, 無一例復發。結論 局部麻醉鼻內鏡直視下單極電刀治療鼻咽囊腫是一種安全、有效、微創、費用小, 值得普遍推廣的手術術式, 可有效提高療效, 減少并發癥的發生, 降低患者的住院費用。

鼻內鏡；鼻咽囊腫；單極電刀

鼻咽在生理發育上來源于3個基本胚層的腔隙, 上起自顱底達枕骨的基底部, 下可至軟腭, 斜側壁則緊鄰蝶竇。其形成的原因有“出生后顱咽管未關閉”和“脊索如不能完全被軟骨組織包裹退化, 則會在鼻咽后部形成脊索殘跡”等學說。它是一種良性腫物, 臨床上很少見, 主要表現為鼻咽部異物感和頭疼, 初期癥狀不明顯, 不易被發現, 產生臨床癥狀后一般體積較大。隨著纖維喉鏡在臨床上的早期與普遍應用和耳鼻喉科醫生臨床經驗增加及對該病的重視, 其發現率增高。藥物治療一定程度上可控制其不合并感染, 但對其體積大小變化無明顯效果, 需要手術切除才能完全消除囊腫［1］。手術治療以完整切除囊體及其囊腫被膜, 防止復發為原則。手術徑路以鼻內鏡下經口、經鼻路徑較為常用。自2011年來,本科室在局部麻醉鼻內鏡下經鼻徑路單極電刀治療鼻咽囊腫9 例, 取得較好的療效, 術后無并發癥發生, 隨訪期內無復發,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011 年8 月～2014 年8 月本科采取手術治療鼻咽囊腫的患者共9 例, 其中男6例, 女3例, 年齡19～61歲, 平均年齡36歲。其中3例吞咽時有異物感并伴鼻后端不適感；1例患者表現出右耳悶和聽力下降, 查體右側鼓膜標志不清楚、內陷, 純音測聽結果顯示傳導性耳聾, 氣導平均聽閾45 dB, 骨導20 dB, 聲阻抗圖形呈現“C”型；其余5例無臨床癥狀, 為常規體檢電子喉鏡時發現。全部患者經電子喉鏡及鼻咽部CT檢查確診。

1.2 手術方法 1%地卡因10 ml+0.1%腎上腺素1 ml混合液浸潤棉片后, 表面麻醉雙側鼻腔3次, 再將此配比麻醉藥用注射器自雙側鼻腔滴入鼻咽部囊腫表面3次。麻醉生效后,在鼻腔內以0°鼻內鏡下觀察, 可清晰見到鼻咽部情況, 術者用長單極電刀沿囊腫與咽后壁交界處環形切割囊皮, 助手輔助用吸引器在另一側鼻腔吸引其溢出分泌物, 邊切割邊止血, 最后完整切除囊腫囊皮。術后靜脈滴注抗菌素3 d, 術后1、2、6個月、1年、3年定期隨訪檢查。

2 結果

囊腫徹底清除, 無并發癥, 術后未進行鼻腔填塞。所有9例患者隨訪6個月～3年, 鼻咽黏膜光滑, 無一例復發。

3 討論

鼻咽部囊腫較常見的癥狀為鼻咽部異物感和頭痛, 部位位于枕后部, 與蝶竇炎頭痛的位置相似, 囊腫一旦破裂, 頭痛癥狀則迅速減輕。囊腫較大堵塞后鼻孔以后, 則引起鼻堵、慢性鼻炎及鼻竇炎和吞咽后鼻咽部異物感。當囊腫位置或其分泌物堵塞咽鼓管咽口時, 會引起耳悶或耳鳴及聽力下降［2］。其囊液自溢或一旦引起鼻竇炎所致鼻腔膿涕流向口咽部時, 引起晨起干嘔, 并能自嗅出鼻腔臭味。電子喉鏡檢查見鼻咽頂后部圓形或類圓形黃白色光滑隆起, 有的能于中線處見囊口, 擠壓囊口上方可見膿液流出。Verma等［3］報道22例, 其部位均在鼻咽后側壁, 單、雙側發病者皆有之。對于經常自覺鼻后部向咽部流膿或枕部頭痛的患者, 尤其是既往曾有過腺樣體切除手術病史的患者, 在排除了鼻竇炎和鼻咽部其他腫瘤后, 應考慮鼻咽囊腫的可能性。通過纖維或電子喉鏡檢查可基本明確診斷, CT掃描對診斷意義較大, 能明確囊腫范圍及有無周圍組織破壞。手術切除為首選治療方案。以往學者建議的袋形手術或采用穿刺抽吸并注入硬化劑的治療方法很容易導致術后快速復發。作者認為治療此疾病的原則應是徹底清除囊體及其囊內黏膜。根據手術入路分為經腭、經口和經鼻路徑。經腭路徑事實證明創傷較大, 經口路徑則很容易切除位于咽后側壁近口咽部的囊腫, 但對于鼻咽頂后壁的囊腫一般費力到達［4］。目前基本是在鼻內鏡下經口或經鼻路徑, 但經口路徑要采取全身麻醉, 費用比局部麻醉要昂貴很多。如果使用動力切削系統切除, 則容易損傷圓枕等正常解剖結構, 且術中出血時需要按壓止血或額外使用電凝等止血設備, 影響手術視野及對囊腫界限的觀察, 延長了手術時間, 增加了手術費用。如果使用低溫等離子射頻消融更是大大增加了患者的經濟負擔, 對于一些經濟條件較差的患者來說并非首選。再早以前治療鼻咽部囊腫的方法還有囊壁破壞法和囊袋切除法。這兩者術后或易因瘢痕攣縮引起鼻咽部狹窄及出現相應并發癥, 或應用化學腐蝕劑時藥物較易脫落到鼻腔或咽喉部, 引起正常組織的灼傷。現在也有經鼻內鏡下動力切割器切除鼻咽囊腫的報道, 但需要全身靜脈復合麻醉, 及術后需要雙側鼻腔填塞［5］, 亦增加了患者的住院費用和術后痛苦。

本組所有手術為均為局部麻醉經鼻入路。內鏡配合單極電刀的使用使鼻咽囊腫的手術具有以下優點：①視野清晰、創傷小。②手術出血更少, 對囊腫殘余被膜及基底組織的清除更加徹底。③利用單極電刀對血管的凝固止血作用, 手術后鼻腔可以不用填塞, 減輕了患者術后的痛苦, 亦大大降低了囊腫的復發率。④相對于全身麻醉手術應用動力系統或低溫等離子的方法大大降低了患者的住院費用。

［1］ 郝少娟, 張天宇, 林岳鑫.鼻內鏡下治療鼻咽囊腫13 例.中國眼耳鼻喉科雜志, 2011, 11(1):47.

［2］ 黃選兆, 汪吉寶, 孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學.北京:人民衛生出版社, 2008:303.

［3］ Verma A, Sohail MA, al-Khabori M, et al. Nasopha-ryngeal cyst of branchiogenic origin: reportof a case and review of the literature. Ear Nose Throat J, 2000, 79(9):722-731.

［4］ 孔勇剛, 許昱, 黃云霞, 等.鼻內鏡下切除鼻咽部囊腫.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2007, 21(3):132-133.

［5］ 吳國紅. 鼻內鏡下電動切削治療鼻咽部囊腫臨床觀察. 中華實用診斷與治療雜志, 2014, 8(28):808-809.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.135

2015-03-02］

136000 吉林省四平市中心醫院耳鼻喉科