宮腔鏡手術并發空氣栓塞的分析與思考

唐祖芝 洪葉

宮腔鏡手術并發空氣栓塞的分析與思考

唐祖芝 洪葉

通過對宮腔鏡手術并發空氣栓塞分析, 總結護理經驗。對1例宮腔鏡手術患者術中發生空氣栓塞進行原因分析。搶救后患者癥狀好轉, 生命體征平穩。護理人員對空氣栓塞的臨床表現、術中監測指標缺乏清晰的認識, 搶救過程過于被動。護理人員應加強學習, 術前準備充分, 術中嚴格管理膨宮系統, 增強自身的心理素質, 做到早期識別和及時正確的處理, 才能保證患者的安全。

宮腔鏡手術；空氣栓塞；護理

空氣栓塞是宮腔鏡手術中罕見但致命的并發癥［1］。發生十分突然而且極其嚴重。處理起來非常困難, 經常導致死亡和重度傷殘。本院于2014年11月成功搶救1例在全身麻醉下行宮腔鏡探查術時發生空氣栓塞患者, 現對原因時行分析, 報告如下。

1 臨床資料

患者, 女, 25歲, 因人工流產術后20 d, 陰道流血15 d,于2014年11月21日入院, 婦檢：外陰正常, 陰道有少量淡紅色出血, 宮頸肥大, 中重度糜爛, 子宮后位, 無壓痛, 活動尚可, 左附件有一4 cm×5 cm大小的囊腫, 右附件未觸及包塊。陰道彩超提示：①宮腔有少量的積血；②左附件囊性包塊；③子宮右后側壁混合樣回聲。血人絨毛膜促性腺激素(HCG) 56 IU/L。入院診斷為：宮腔贅生物待排？輔助檢查無手術禁忌證, 完善術前準備, 擬行宮腔鏡檢查, 必要時行診斷性刮宮以明確診斷。于2014年11月23日在全身麻醉下行宮腹腔鏡探查, 患者取膀胱截石位, 頭低腳高。常規消毒鋪巾。窺陰器暴露宮頸, 擴張宮頸, 連接宮腔鏡線路, 設置膨宮儀壓力為80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 膨宮液流速為240 ml/ min, 排盡膨宮管內空氣, 開始探查宮腔。患者突然心率110次/min, 血壓80/51 mm Hg, 呼吸末二氧化碳消失。立即檢查氣管導管, 無脫落, 馬上停止操作, 給患者取頭高腳低左側臥位, 靜脈給予地塞米松、氨茶堿以及多巴胺等藥物, 中心靜脈穿刺置管抽氣, 1 h后患者癥狀好轉, 生命體征平穩。

2 空氣栓塞的原因分析及處理

2.1 發生的原因 宮腔鏡手術導致空氣栓塞的原因：①膨宮管內的氣體未被完全排空, 在操作時可能逸入宮腔內或更換液體不及時使空氣迅速進入宮腔內；②宮腔鏡電切時, 單極電切宮內組織燃燒后產生的氣體(主要為CO2)［2］及電極通電瞬間可被加熱至100℃使膨宮液蒸發產生氣泡［3］；③操作者在手術的過程中反復取出或(和)置入器械, 將氣體帶入宮腔內；④在擴張宮頸時, 損傷了局部血管, 氣體經損傷的血管進入血液循環；⑤空氣通過末端開放的舉宮器進入宮腔內。宮腔鏡手術并發空氣栓塞經常發生在手術剛開始和手術過程中。當氣體量達20 ml時即可出現癥狀, 尤其是頭低腳高位時, 更容易發生。

2.2 空氣栓塞的預防措施 ①排進膨宮管內的氣體。特別注意附著在管壁上的氣泡須排盡。②電切時產生的氣體用20 ml的針筒在操作桿上出水口處進行抽吸, 盡量減少氣體進入宮腔內。③盡量避免頭低腳高位。當心臟低于子宮水平時, 氣體較容易經損傷的血管進入血液循環系統。④提醒術者, 動作輕柔, 避免反復操作損傷宮頸管；同時也要提醒操作者密閉陰道, 使整個操作處于封閉狀態。如：操作者擴張宮頸后準備器械時應用濕紗布堵住宮頸口；擴張宮頸時, 最后一支擴宮棒要一直放在宮頸管內。

2.3 空氣栓塞的處理方法 ①立即停止操作。②取頭高腳低并左側臥位。③置中心靜脈抽出氣體。④高流量給氧, 并遵醫囑給予地塞米松、氨茶堿、多巴胺等藥物。⑤心肺衰竭者, 行胸外心臟按壓, 打碎氣泡, 迫使空氣進入肺循環, 從而恢復心跳。

3 護理

3.1 嚴密監管膨宮系統 由于膨宮儀壓力和流速術前都有預先設定, 所以術中主要是防止空氣進入宮腔內。宮腔鏡手術需要液體量的多少與手術時間的長短有關, 手術越難做,手術時間就越長需要液體量就越多, 加上液體流速快, 2袋3000 ml的氯化鈉很快就滴完, 當膨宮液只剩余100 ml左右時, 提醒術者更換液體, 取出宮腔鏡。手術過程需要嚴密觀察,及時更換, 才能有效避免空氣栓塞的發生。

3.2 嚴密監測生命體征和呼吸機的參數 全身麻醉的患者發生空氣栓塞時缺乏主觀體征, 全靠醫務人員對患者生命監測的參數進行判斷, 因此醫務人員必須了解發生空氣栓塞的指標, 如有異常, 才可以做到早發現, 早處理, 有效防止并發癥發生和發展。

3.3 充分的術前準備 宮腔鏡發生空氣栓塞比較突然, 發展也比較快, 術前要備足手術所需要的藥品和物品, 特別是膨宮液要備充足, 空氣栓塞常規的搶救藥要備好, 當發生空氣栓塞時, 搶救才不會凌亂。

3.4 體位的擺置 宮腔鏡手術需要患者頭低腳高膀胱截石位, 而這種體位恰恰較容易發生空氣栓塞, 因此需要醫務人員特別注意膀胱截石位的擺置, 一旦發生空氣栓塞, 立馬倒轉體位并左側臥位, 減少空氣進入體循環。

3. 5 提高醫務人員搶救的素質 宮腔鏡并發空氣栓塞都比較緊急, 發生空氣栓塞時, 需要醫務人員團結協作, 分工明確, 冷靜而有條不紊的進行搶救。搶救時切忌慌亂, 以免出現差錯。這就需要護理人員平時經常演練搶救時的配合, 不斷提升自身的心理素質, 真正做到忙而不亂, 才不會耽誤搶救的時間, 確保患者安全。

4 小結

空氣栓塞發病非常突然和十分嚴重, 經常導致死亡和重度傷殘, 因此, 護理人員要預防在先、術中加強監護, 才能有效地防止并發癥發生和發展, 保證手術順利及成功, 確保患者安全。

［1］ 魏麗惠, 屠錚.空氣栓塞-宮腔鏡手術的嚴重并發癥.中國婦產科臨床雜志, 2000, 1(2):125-126.

［2］ Imasogie N, Crago R, Leyland NA, et al. Probable gas embolism during operative hyster-oscopy caused by products of combustion. Can J Anaesth, 2002, 49(10):1044-1047.

［3］ 關錚.現代宮腔鏡診斷治療學.北京：人民軍醫出版社, 2001: 215.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.185

2015-03-05］

361003 廈門大學附屬第一醫院手術室

洪葉