胃食管反流病的研究進展

王微 李玉濤 韓鵬

胃食管反流病的研究進展

王微 李玉濤 韓鵬

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)患病率呈逐年上升趨勢, 臨床表現復雜多樣, 近年來國內外對其研究較多。質子泵抑制劑(proton pump inhibitors, PPI)在胃食管反流病的診斷和治療方面仍至關重要。已有研究證實, PPI的劑量、種類、療程與GERD的療效相關。本文就最近國內外有關GERD的發病機制、診療技術等相關研究進展作一綜述。

胃食管反流病；質子泵抑制劑；治療

GERD是指胃內容物反流入食管而引起不適癥狀和(或)并發癥的一種疾病［1］, 是常見的胃腸道疾病之一。GERD典型癥狀是燒心和反流, 不典型癥狀包括胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等。GERD的食管外表現包括咳嗽、喉炎、哮喘以及牙蝕癥等。GERD包括非糜爛性反流病(nonerosiverefluxdisease, NERD)、反流性食管炎(refluxesophagitis, RE)和Barrett食管(BE)三大臨床類型。GERD西方國家發病率約為10%～20%, 國內相對較低, 但隨著我國生活習慣、飲食結構的改變, 其發病率呈上升趨勢, 因此, 本文對其研究進展作一綜述。

1 GERD危險因素

目前普遍認為, GERD的發病率隨著年齡的增長而增加, 40～60歲為發病高峰年齡。此外吸煙、飲酒、精神因素、肥胖、睡眠均是GERD的危險因素。Mohamned等［2］通過對雙胞胎中GERD的發病率的研究發現, 在同卵雙生和異卵雙生子中GERD的發生率均為18%。說明遺傳因素在GERD的發病中亦有重要作用。幽門螺桿菌(helicobacter pylori, HP)感染與GERD的關系存在不同意見。Haruma等［3］的研究顯示, RE患者的HP感染率為41%, 而無癥狀對照組受試者的HP感染率為76%(P＜0.01), 故有人推測HP可能對GERD具有保護作用。此外, 也有研究認為HP與GERD無相關性［4,5］。

2 GERD發病機制

目前認為, GERD是由多種因素參與且存在相互作用的多因素疾病, 其主要發病機制為抗反流防御功能減弱和抗反流屏障功能下降、食管酸清除時間延遲、一過性食管下括約肌松弛、食管壁抵抗力下降、近端胃擴張與胃排空延遲、食管裂孔疝與近端酸池錯位及反流物(如胃酸、膽汁、胃蛋白酶等)對食管黏膜共計作用的結果。胃食管交界處(EGJ)是食管下括約肌復合體的重要組成部分, 而膈腳是防止張力誘導反流發生的主要結構, EGJ依從性下降導致每次反流發生進入食管的胃內容量增加、限制氣體反流能力下降以及出現癥狀性胃食管反流病幾率上升。而食管裂孔疝可以影響或者加重上述所涉及的所有因素。

3 GERD的診斷

GERD是一個癥狀性疾病, PPI試驗、食管反流監測及內鏡檢查是常用的GERD診斷手段。PPI試驗簡便有效, 可作為GERD酸反流的初步診斷方法, 對于有燒心、反流癥狀的患者且內鏡檢查陰性疑似GERD患者, 可給予標準劑量PPI b.i.d., 治療1～2周, 如癥狀減輕50%以上, 則可判斷為PPI試驗陽性, 并確診為NERD。食管反流監測是GERD的有效監測方法, 美國胃腸病學會提出食管反流監測診斷GERD的敏感度為77%～100%, 特異度為85%～100%［6］。內鏡檢查與其他國家相比, 我國對內鏡檢查的推薦更為積極,建議具有反流癥狀的患者在初診時即行內鏡檢查。而最新的GERD問卷診斷工具Gerd Q具有診斷準確性高、監測療效、減少反復檢查、降低檢查費用等優勢。

4 GERD的治療

4.1 一般治療 即改善生活方式及控制體重。肥胖特別是腹部肥胖是胃食管反流病的重要發病機制, 所以進行合理的飲食、戒煙、戒酒、抬高床頭、避免食用降低LES壓力食物(如咖啡、巧克力等), 避免使用降低胃排空藥及地西泮、抗膽堿藥、鈣離子拮抗劑等藥物。輕癥GERD癥狀可能有效。

4.2 藥物治療

4.2.1 PPI治療 PPI是目前治療GERD的最有效、安全的藥物, 對緩解GERD癥狀和愈合RE均有很好療效。PPI治療的療效明顯優于H2受體阻滯劑組及安慰劑組, 為GERD治療的首選方法［7］。但PPI標準劑量服用, 多數難以達到治療GERD的最佳效果。對于標準劑量未完全緩解的患者, Fass等［8,9］做了兩項隨機對照研究分別納入282例和96例患者, 比較了將原有PPI劑量加倍或更換為另一種PPI兩種方法, 均發現兩種方法均可改善癥狀, 無顯著差異。Gralnek等［10］于2006年所做的一篇Meta分析, 統計了1995～2005年的10項隨機對照實驗研究, 共納入15316例患者, 比較了埃索美拉唑與泮托拉唑、蘭索拉唑治療RE的效果, 所納入的研究均顯示, 無論使用哪一種PPI, 治療8周的癥狀緩解率和食管炎愈合率均高于治療4周。以上研究說明標準劑量PPI治療無效, 可改用雙倍劑量, 一種PPI無效, 可換用另一種PPI, 療程至少8周。有研究顯示, 食管裂孔疝是PPI治療失敗的危險因素之一, 對于合并食管裂孔疝及重度(LA-C、LA-D級)食管炎者, PPI通常需加倍。GERD患者停止使用PPI后復發率較高, 因此2014年我國胃食管反流病共識意見建議, NERD及輕度食管炎(LA-A和LA-B級)患者停藥后癥狀復發者可采用PPI按需治療；重度食管炎(LA-C和LA-D級)及Barrett食管患者通常需要PPI持續治療。

4.2.2 除PPI之外的其他藥物 H2受體拮抗劑、促動力藥、GABA-B受體拮抗劑均未獲得理想的減輕反流癥狀的效果。可作為輔助用藥。

4.3 非藥物治療的選擇 腹腔鏡下胃底折疊術被證實可以有效改善酸性、弱酸性或非酸性的反流癥狀。但一項5年的隨機對照研究結果顯示, 與使用埃索美拉唑相比較, 該術式對癥狀緩解并無顯著優勢。近年, 有研究顯示利用內鏡下縫合技術和內鏡下射頻消融技術進行治療的胃食管反流患者與進行假手術治療的患者比較, 癥狀改善并無差別。因此對于內鏡下抗反流治療方法并不推薦臨床應用。

5 小結

世界范圍內胃食管反流病及其并發癥的發生率明顯增加, 隨著我國生活水平的提高, 國內GERD發病率逐年升高, 其病因繁多、發病機制復雜, 近年來較新的發病原因研究包括生活方式、肥胖、精神心理及遺傳因素等, 診療手段也有了新的進展。隨著更多流行病學因素的補充以及相關分子生物學研究的進展, GERD將會更清楚地被認知, 相信在不久的將來, 更多新型診療技術將被應用于實踐, 有效消除GERD患者癥狀, 提高生活質量。

［1］ Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al.The Montresl def nition and classif cation of gastroesophageal reflux disease:a global evidence-based consensus.AM J Gastroenterol, 2006, 101(8):1900-1920.

［2］ Mohamned I, Cherkas LF, Rily SA, et al.Cenetic influences in gastroesophgeal reflux disesse a tovin stady.Gut, 2003(52):1085.

［3］ Haruma K, Hamada H, M ihara M, et al.Negative association between helicobacter pylori infection and reflux esopheagitis in older patients case-control study in Japan.Helicobacer, 2000, 5(1):24-29.

［4］ Avidan B, Sonnenberg A, Schnell TG, et al.No association between gallstones and gastroesophageal reflux disease.Am J Gastroentreol, 2001(96):2858.

［5］ Kiltz U, Pfaffenbach B, Scgnudt WE, et al.The lack of inflaence of cagA patient Helicopter pylori strains on gastroesophagea reflux disease.Eur J Gastroenterol Hepatol, 2002, 14(9):979.

［6］ Hirano I, Richter JE.ACG practice guidelines: esophageal reflux testing.Am J Gastroenterol, 2007, 102(3):668-685.

［7］ 許軍英, 王邦茂.GERD的酸反流和抑酸治療.中華消化雜志, 2009, 29(12):834-837.

［8］ Fass R, Murthy U, Hayden CW, et al.Omeprazole 40 mg once a day is equally effective as lansoprazole 30 mg twice a day in symptom control of patients with gastro-oesophageal reflux disease (GERD) who are resistant to canventional-dose lansoprazole therapy-a prospective, randomized, multi-centre study.Aliment Pharmacol Ther, 2000, 14(12):1595-1603.

［9］ Fass R, Sontag SJ, Traxler B, et al.Treatment of patients with persistent heartburn symptoms:a double-blind, randomize trial.Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4(1):50-56.

［10］ Gralnek IM, Dulai GS, Fennerty MB, et al.Esomeprazole verse other proton pump inhibitors in erosive esohagitis: a meta-analysis of randomized clinical trial.Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4(12):1452-1458.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.18.189

2015-01-19］

100010 北京市隆福醫院消化內科