超聲、CT及MR在診斷胰頭壺腹癌中的對比價值

申古修 王子燕 郝多多 沈勝元

胰頭壺腹癌是診斷和治療最困難的惡性腫瘤之一，發病率較高，存活率較低。胰頭壺腹癌包括胰頭癌、壺腹部癌、膽總管末端癌和十二指腸乳頭癌[1]。它們主要的病變是腫瘤阻塞膽道引起梗阻性黃疸。近十年來胰頭壺腹癌發病率呈逐年上升趨勢，其侵襲性強，惡性程度高，手術切除率低，預后極差，死亡率接近100%[2]。目前，由于影像學檢查技術

的飛躍發展，使得臨床診斷此病的方法發生了顯著變化，超聲、高分辨率CT及MR為胰頭壺腹周圍部位疾病的檢查和診斷做出了貢獻[3]。本文通過對具有完整資料的40例胰頭壺腹癌患者的超聲、CT及MR的檢查結果進行對比分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年2月-2014年3月經手術病理確診的患者40例，男29例，女11例，年齡35~81歲，平均67歲。其中胰頭癌22例，壺腹癌9例，膽總管末端癌6例，十二指腸乳頭癌3例。臨床癥狀：患者無任何癥狀，參加單位年度體檢，超聲發現膽管輕度擴張2例（后經CT、MR檢查診為壺腹癌）；上腹部不適、惡心嘔吐5例；食欲下降、體重減輕、皮膚鞏膜黃染30例；膽囊切除術后伴有發熱、上腹部疼痛者3例。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查方法 使用Philips ie22和Toshba Aplio300型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率采用3.5 MHz。在進行檢查之前，需要患者進行禁食7~9 h，檢查時患者仰臥或者右側臥，使用超聲進行常規檢測，主要包括肝臟、膽道系統及胰腺。首先觀察肝內外膽管是否有出現擴張現象，沿著膽總管走行掃查，對于因胃腸道氣體干擾而難以顯示膽總管下段及胰頭周圍組織結構者，采用飲水、變換體位、探頭加壓等方法，以改善膽總管下段及胰腺周圍透聲的條件，追蹤掃查膽總管直至末端，沿擴張的膽管尋找病變部位，測量病變的大小，并詳細記錄通過充盈的胃竇部及十二指腸為聲窗注意觀察壺腹部、胰腺大小，胰管是否擴張，觀察膽總管下段、胰頭及充盈的十二指腸壺腹部有無占位性病變及其相互關系，為檢查準確可讓患者咳嗽，產生局部加壓振動，使腸胃內容物動起來，動態觀察病變部位與周圍結構的關系，典型圖像存入超聲工作站。

1.2.2 CT檢查方法 使用GE 16排螺旋CT機；高壓注射器：Epmower CTA雙筒高壓注射器；造影劑：非離子型對比劑碘佛醇（320 mg/mL）；檢查前首先給受檢者禁食7~9 h，掃描前30 min，給予口服清水800~1000 mL或2%含碘對比劑，以充盈胃及十二指腸。掃描技術：采用腹部螺旋容積掃描程序，取層厚5~7.5 mm，螺距為0.938。掃描范圍：從膈頂至雙身下極水平。掃描條件：管電壓110 KV，電流120 mA，準直器寬度4 mm×2.5 mm或16 mm×0.75 mm，速度12 mm/轉。掃描方法：先進行平掃，之后選用CT專用高壓注射器和非離子型造影劑，采用團注法，靜注造影劑碘佛醇80~100 mL，隨后以2~3 mL/s的注射速率注射30 mL 0.9%氯化鈉。注射25~30 s、60~65 s、2 min后分別掃描靜脈期、門靜脈期及延遲期，并將原始圖像連續重建減薄至0.625 mm后，把圖像傳送至工作站，利用一種或多種后處理，包括多層面重建（MPA）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現（VRT），在工作站上獲取冠狀位、矢狀位、軸位及任意旋轉位圖像，進行動態觀察。

1.2.3 MR檢查方法 采用GE Signa Infinity 1.5 T核磁共振儀進行檢查。所有病例均行低張MRI平掃、MRCP及增強掃描。檢查前，患者給予禁食10~14 h，使用體部線圈，采用不屏氣呼吸觸發技術，用三維高分辨單次激發快速自旋回波掃描進行檢測。患者仰臥位，SSFSE序列，層厚5 mm，層間距1 mm， 矩 陣 320×256。T1WI：TR=450 ms，TE=25 ms；T2WI：TR=2000 ms，TE=90 ms；MRCP：TE=1000 ms，TR=1998 ms。掃描層厚：40 mm，矩陣為384×256。動態增強MR掃描：采用SPGR序列，TR 125~150 ms，TE 1.2~1.4 ms，層厚3~5 mm，層距1~2 mm，劑量0.2 mmol/kg。全部檢查約需15~20 min。

1.3 統計學處理 使用SPSS 16.0統計軟件進行分析，計數資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

40例患者全部行超聲、CT及MR檢查，每項檢查時間相隔不超過兩周。結果全部病例超聲檢查均發現肝內外膽管擴張，膽總管直徑9.5~27 mm，其中26例壺腹周圍發現可疑占位性病變，14例未提示有占位性病變；CT檢查30例發現壺腹周圍占位性病變，10例發現可疑占位性病變，疑炎性或膽管狹窄；MR檢查37例發現壺腹周圍占位性病變，可疑占位性病變3例。以手術、病理結果為金標準[2]，本組病例胰頭癌22例，壺腹癌9例，膽總管末端癌6例，十二指腸乳頭癌3例。超聲確定胰頭癌人數18例、壺腹癌5例膽、總管末端癌3例、十二指腸乳頭癌0例，準確率分別為81.82%、55.56%、50.00%、0；CT確定胰頭癌人數20例、壺腹癌5例、膽總管末端癌3例、十二指腸乳頭癌2例，準確率分別為90.91%、55.56%、50.00%、66.67%；MR確定胰頭癌人數22例、壺腹癌9例，膽總管末端癌5例、十二指腸乳頭癌1例，準確率分別為100%、100%、83.33%、33.33%。超聲確定胰頭壺腹癌總計26例，CT確定胰頭壺腹癌總計30例，MR確定胰頭壺腹癌總計37例，準確率分別為65.0%、75.0%、92.5%。MR診斷準確率明顯高于超聲及CT，比較差異有統計學意義（P<0.05）；超聲與CT診斷準確率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

膽管、胰管、十二指腸的結合部是消化道中結構和功能最復雜的部位，也是炎癥及良惡性腫瘤的好發部位，該部位腫瘤常會引起膽道系統發生形態、功能和生理方面的改變，其中主要是梗阻膽道系統，胰頭壺腹區腫瘤的最典型的表現是黃疸。胰頭壺腹癌為膽道梗阻常見的惡性病變，通常發病隱匿，由于缺乏理想的早期診斷標記物，因此，早期較難發現。目前臨床診斷胰頭壺腹周圍病變多采用多種影像檢查綜合判斷，常規首選超聲檢查，著重了解有無膽道或胰管擴張，胰頭有無增大，若為陽性，再進行CT、逆行胰膽管造影（ERCP）、MR檢查等，而每種檢查方法各有其優缺點[4-6]，MR能顯示典型的膽總管及胰管的“雙管征”、肝內膽管的“軟藤征”和較清晰的癌腫范圍，對壺腹癌診斷及臨床手術切除有較高的價值。

3.1 超聲檢查具有安全、便捷、準確、廉價等特點，可動態重復掃查 與血清膽紅素升高相比，膽管擴張是診斷膽道梗阻更靈敏的指標。超聲檢查膽總管內徑7~10 mm為輕度擴張，>10 mm為顯著擴張，肝內膽管內徑>3 mm則提示肝膽管擴張。目前超聲是肝膽外科門診患者的首選檢查。本組病例膽管擴張B超發現率為100%，其中2例臨床無任何癥狀，在健康體檢時首先由B超發現肝外膽管輕度擴張，膽總管末端可疑低回聲腫塊，后由MR確診，手術病理為壺腹癌。本組病例超聲確定胰頭癌人數18例、壺腹癌5例、膽總管末端癌3例、十二指腸乳頭癌0例，對胰頭癌診斷符合率為18/22，81.8%，符合率較高，但是，對壺腹癌、膽總管末端癌、十二指腸乳頭癌診斷符合率分別為55.56%、50.00%、0，符合率較低，對胰頭壺腹癌疾病的診斷符合率（26/40，65%），其原因與患者肥胖、腸氣干擾大、病變小尚未引起膽總管明顯擴張，致使膽總管下段顯示不清晰有關，容易漏診[7-8]。

3.2 CT檢查快速方便，圖像分辨率較高，定位較準確，并且不受肥胖、腸道氣體干擾及操作者的影響 CT檢查對診斷胰頭癌有明顯優勢，本組病例CT確定胰頭癌人數20例、壺腹癌5例，膽總管末端癌3例、十二指腸乳頭癌2例，對胰頭癌的診斷符合率較高20/22，90.91%，明顯高于超聲檢查，其對壺腹癌、膽總管末端癌、十二指腸乳頭癌診斷符合率分別為55.56%、50.00%、66.67%，符合率較低，略高于超聲，但二者比較差異無統計學意義。對胰頭壺腹癌疾病的診斷符合率（30/40，75%）。CT診斷膽總管末端梗阻性病變時，對等密度及低密度結石較困難[9]，與膽管末端炎性狹窄、較小的腫瘤鑒別困難，文獻[10-11]報道部分病例可進行增強掃描，由于對比劑的作用，密度相對較低的膽管顯影更為清晰，通過增強前后CT值的變化，可以用來區分結石和腫瘤，同時也可以更清晰地觀察到膽管壁變化。

3.3 MR與超聲、CT一樣具有無創性、全面性及可重復性的特點，并且其具有無射線輻射、診斷準確率更高的優點 MR不需要使用造影劑，由于胰液含水量高、具有較高的質子密度，因此與周圍組織有良好的對比。MR檢查在發現原發腫瘤、血管浸潤、淋巴結腫大和肝轉移方面價值較大，該技術成功率高，可多角度顯示膽道系統，發現病變部位[12-13]。本組MR確定胰頭癌人數22例、壺腹癌9，膽總管末端癌5例、十二指腸乳頭癌1例，準確率分別為100%、100%、83.33%、33.33%，對胰頭壺腹癌疾病的診斷符合率（37/40，92.5%），明顯高于超聲及CT，比較差異有統計學意義（P<0.05）。對超聲和CT檢查未能發現病灶的患者行MR檢查，有助于發現壺腹部、膽總管末端及十二指腸乳頭部的腫瘤。采用MR診斷壺腹部癌的有以下幾方面的優缺點：MR具有無創傷、無并發癥、不需對比劑的優點，除體內置有鐵磁性物體和幽閉癥的患者外，沒有禁忌證。特別是對于因造影劑過敏、膽胰管結構畸形等不能耐受增強CT和ERCP檢查的患者，MRI顯示了極大的優勢。MRCP可以十分清晰地顯示膽管和胰管，準確地判斷梗阻的部位。由于MR檢查費用較高，目前尚不能作為肝外梗阻性黃疸的首選檢查方法。

胰頭壺腹癌臨床上多以黃疸就診，經B超、CT檢查絕大多數可以明確為梗阻性黃疸，并且大部分可以定位診斷如胰頭部、壺腹部或膽總管下端梗阻，然后施以ERCP、MR檢查大部分均能確診。超聲和CT的選擇對定性、定位診斷的結果差異無統計學意義，而且價格明顯較低，可作為梗阻性黃疸胰頭壺腹周圍病變篩查的首選方法。MR具有無創傷、不需對比劑、無并發癥等優點，體內置有鐵磁性物體和幽閉癥的患者需禁用，除此外均沒有禁忌證[14]。特別是對于膽胰管結構畸形、造影劑過敏等不能耐受CT增強檢查的患者，MR具有極大優勢。有資料顯示超聲檢查聯合應用ERCP、CT、超聲內鏡或MR識別膽管梗阻病因的準確率為95%~99%[15]。

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