膝關節外傷性脫位伴腘動脈損傷的早期診療分析(附10例膝關節脫位早期腘動脈探查)

鮑玉松 劉鵬 滿玉強 渠立振

膝關節外傷性脫位伴腘動脈損傷的早期診療分析(附10例膝關節脫位早期腘動脈探查)

鮑玉松 劉鵬 滿玉強 渠立振

目的 探討膝關節外傷性脫位伴腘動脈損傷的早期診斷與治療。方法 10例膝關節外傷性脫位中7例合并腘動脈損傷患者復位后給予腘動脈吻合或大隱靜脈逆轉吻合術, 盡早使肢體恢復血運, 并觀察其療效。結果 本組10例患者7例行腘動脈吻合或大隱靜脈逆轉吻合后下肢血運恢復良好,隨訪3個月～2年, 無截肢及致殘, 患肢功能恢復良好。結論 早期行手術探查腘動脈對膝關節外傷性脫位避免截肢或致殘至關重要。

膝關節外傷性脫位；腘動脈；損傷；修復

膝關節外傷性脫位雖不多見, 但其損傷的嚴重程度和涉及組織之廣卻居各類骨折損傷之首［1］。在其并發癥中, 尤以血管損傷危害最大, 且有較高的截肢率。膝關節全脫位導致的腘部血管損傷雖已引起高度重視, 但失誤率仍較高, 文獻報道中膝關節外傷性脫位伴腘部血管損傷發生率相差甚大,吸取以往膝關節脫位導致截肢的教訓, 因而早期診斷并及時處理是降低截肢率的關鍵。作者對2010年3月～2014年3月收治的10例膝關節外傷性脫位中7例患者伴有腘動脈損傷采用急癥手術探查治療, 效果良好, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例膝關節外傷性脫位患者(6例為下級醫院轉入),男 6例, 女4例, 年齡26～62歲, 平均年齡38.2歲。所有患者均為車禍或高處墜落等高能量損傷, 入院診斷：膝關節脫位伴腘動脈損傷, 其中右膝6例, 左膝4例；按膝關節外傷性脫位類型, 前脫位4例, 后脫位5例, 側方脫位1例；其中閉合性9例, 側方脫位為開放性1例。入院查體：膝關節畸形明顯, 腘窩處明顯淤血腫脹, 患肢足背動脈及脛后動脈均未捫及搏動或捫不清搏動, 皮溫明顯下降,蒼白, 趾端毛細血管反應差, 腘動脈損傷診斷明確后9例患者傷后4～8 h急癥手術探查, 1例傷后10 h內探查。

1.2 手術方法 患者入院X線檢查明確診斷后即刻給予手法復位, 常規檢查后, 在腰硬聯合麻醉下取俯臥位, 膝關節屈曲, 常規膝關節后側“S”型入路, 膝關節結構十分復雜,一般認為膝關節全脫位后膝關節前后交叉韌帶均發生斷裂,脫位后腘窩出結構損傷嚴重, 往往無正常解剖可尋, 術中發現腘窩處筋膜、肌肉韌帶及關節囊撕裂嚴重, 游離腘窩處血管、神經束行血管、神經探查, 發現腘動脈挫傷斷離, 脛神經及腓總神經不同程度挫傷, 術中探查可見前后交叉韌帶斷端, 腘動脈吻合后同時修復斷離的腘靜脈及斷離神經。一期修復撕裂斷離的肌肉及后側撕裂的關節囊組織, 腘窩出撕脫骨折給予錨釘修復, 本著盡快恢復遠端血運的原則, 交叉韌帶斷離待二期給予關節鏡下韌帶重建術。所有患者手術時間50～100 min, 平均時間70 min。

1.3 術中血管的處理 膝關節外傷性脫位后腘動脈損傷多樣性：血管斷離、血管栓塞、血管痙攣、血管外膜完整內膜斷離等多種損傷, 術中應由有經驗的血管外科醫生嚴格探查,動脈斷離后嚴格清理動脈斷端, 清理血栓, 發現血管內膜損傷應果斷切除。當動脈缺損≤2 cm時, 可直接端端吻合；若＞2 cm, 取對側大隱靜脈行逆轉吻合修復。10例患者中4例腘動脈挫裂斷離傷, 2例腘動脈栓塞約2 cm, 1例腘動脈栓塞約10 cm, 3例腘動脈痙攣；5例游離血管后缺損不多, 給予端端吻合, 3例缺損3～5 cm, 游離血管后也無法直接吻合, 采用同側大隱靜脈移植修復, 1例縱行切開腘動脈后取出栓子；5例同時行腘靜脈吻合, 結扎周圍小的側支血管以防腘動脈再通后創腔出血壓迫腘動脈, 伴有神經損傷的給予一期吻合。術中腘動脈吻合后均再通成功, 吻合口無滲漏現象。腘動脈再通后遠端足背動脈搏動良好, 術中觀察5～10 min, 血管無痙攣后再行關閉刀口, 創腔置引流管引流。

1.4 術后處理 術后患膝關節屈曲25～40°石膏托外固定,以防吻合口有張力。術后嚴密觀察患肢末端血運, 常規抗生素、活血化瘀、擴血管等藥物治療, 伴有神經損傷患者給予營養神經藥物治療, 補充血容量, 無血管痙攣、再栓塞等血管危象的發生。作者認為, 腘動脈吻合主要在于吻合技術,吻合再通后基本不存在血管痙攣及再栓塞的可能。術后2 d后拔除創腔引流管, 嚴密觀察尿量、腎功能監測, 防止發生急性腎功能衰竭, 術后3～4周去除石膏外固定行膝關節屈伸活動鍛煉。

2 結果

本組10例患者隨訪3個月～2年。術中吻合腘動脈及取栓子后足背動脈搏動良好, 末端皮溫恢復正常, 無腫脹及筋膜間隙綜合征的發生。無一例患者進行截肢, 術后3個月行膝關節交叉韌帶重建術, 功能基本恢復正常, 無小腿、足部缺血壞死及足下垂發生, 患者均取得滿意療效。

3 討論

目前普遍認為動脈損傷至重建血液循環時間為6～8 h的療效較好, 肢體的存活率較高。肢體缺血＞6 h, 應重建血液循環, 以免肌肉缺血壞死、攣縮［2,3］。早期診斷：有明確的膝關節外傷性脫位病史, 腘窩處淤血腫脹, 遠端動脈搏動消失, 足趾針刺滲血不明顯, 末端皮溫降低, 顏色蒼白, 均有急癥手術探查指征, B超檢查有時并不能明確診斷腘動脈損傷。作者認為一旦腘動脈損傷診斷明確, 應急癥于6～8 h內手術探查, 以盡快恢復遠端血運, 超過6～8 h, 雖可避免截肢可能,但可導致跟腱攣縮, 永久性小腿缺血性肌攣縮、足下垂等并發癥。另外考慮到腘窩處腘動脈解剖的特殊性及血管損傷的多樣性, 建議有血管吻合經驗的醫師進行手術探查, 必要時可盡快轉院治療。

綜上所述, 腘動脈損傷是外傷性膝關節脫位的最重要并發癥, 導致的結果是最嚴重且永久的。患者術前查體最重要,患肢血管彩超檢查不能作為腘動脈損傷的標準, CT血管成像能準確診斷但往往不能作為常規檢查, 因此正確處理診療中的每個細節做到早期診斷, 早期手術探查(最好在6～8 h內), 有學者認為腘動脈損傷肢體缺血＜15 h, 截肢率明顯降低, 缺血＜7 h,則致殘率低, 結扎腘動脈的截肢率可高達72.5%～100.0%。因此遇到膝關節外傷性脫位一定要考慮到腘動脈損傷的可能,盡快恢復下肢血運是避免截肢及保持肢體良好功能的關鍵。

［1］ 王亦璁.骨與關節損傷.第4版.北京:人民衛生出版社, 2007: 8147.

［2］ 榮國威, 王成武.骨折.北京:人民衛生出版社, 2004:1037.

［3］ Verdant A, Gaffiero P.The traumatized ischemic lower limb: a search for the optimal treatment.Can J Surg, 1995, 38(3):204.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.040

2014-12-26］

277102 山東省棗莊市立醫院骨科