外傷性肝破裂68例診治分析

趙澤新

外傷性肝破裂68例診治分析

趙澤新

肝臟作為腹腔內最大的實質臟器, 是腹部外傷中最易受到損傷的臟器, 嚴重肝外傷由于出血量大、病情發展迅速、救治困難、傷情兇險、死亡率高, 是基層醫院腹部外傷中面臨的危急病癥。為提高重度肝外傷的搶救的成功率, 現回顧性分析本院2009年5月～2014年5月間收治的68例肝外傷患者的臨床資料, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2009年5月～2014年5月收治的外傷性肝破裂患者68例, 其中男45例, 女23例；年齡11～61歲, 平均年齡36.6歲。致病原因包括閉合性腹部外傷：車禍傷39例 (57.35%), 高空墜落傷15例(22.06%)；開放性腹部損傷：銳器傷11例(16.18%), 槍傷或彈片傷3例(4.41%)。傷后就診時間0.5～72 h, 入院時休克25例(36.76%)。合并腹腔內其他臟器損傷35例, 胃、小腸、大腸破裂9例, 脾破裂9例, 胰腺傷4例, 血氣胸5例, 腎挫傷6例, 頭部外傷2例。按照美國創傷外科學會(AAST)肝臟損傷分級標準分級［1］：Ⅰ級傷9例(13.24%),Ⅱ級傷18例(26.47%),Ⅲ級傷31例(45.59%),Ⅳ級傷5例(7.35%),Ⅴ級傷3例(4.41%),Ⅵ級傷2例(2.94%)。

1.2 臨床表現及診斷方法 全部病例表現為腹痛和腹膜炎表現。閉合性腹部損傷54例共做腹穿71次, 均抽出不凝血。急診行腹部CT、彩超提示：肝破裂——腹腔內積血。

1.3 治療方法 根據病情分為保守治療和手術治療,保守治療組9例(13.24%)。手術組59例(86.76%)：①肝臟破裂給予單純清創縫合修補33例(55.93%)；②清創、止血、網膜填塞縫合加選擇性肝動脈結扎術16例(27.12%)；③清創性肝切除術7例(11.86%)；⑤紗布填塞術3例(占5.08%)。術后常規給予護肝、支持、抗感染炎治療。

2 結果

保守組9例均治愈, 手術治療組59例中, 6例首先給予保守治療無效, 改為手術治療, 其他53例入院后立即做好手術治療準備急診手術治療。所有患者中治愈62例, 死亡6例, 其中4例死于失血性休克后, 術中出現彌散性血管內凝血 (DIC)導致患者死亡, 2例死于聯合胸、頭部外傷并發多器官功能衰竭。術后隨訪6個月, 復查肝功能正常, 彩超、CT檢查等檢查, 未見有腹腔膿腫、膽管狹窄等后期并發癥的發生。

3 討論

隨著彩超、CT等診斷技術的廣泛應用, 肝外傷的臨床診斷一般不難, 還可以對肝臟損傷的嚴重程度進行估計。作者認為腹腔穿刺簡單易行, 不需要搬動患者, 腹腔穿刺術在腹腔內出血診斷的準確率可高達90%～98%［2］, 所以對于此類患者還應該進行腹腔穿刺術。本組術前均行腹腔穿刺, 其中31例抽出不凝血, 為臨床診斷提供了可靠的診斷依據。重度肝外傷患者往往大量腹腔內出血, 血流動力學改變, 同時伴有休克、治療困難、死亡率高［3］。對于此類患者盡早手術,控制出血, 糾正低血容量休克是挽救生命的關鍵。手術的目的是探查、明確是否有合并其他臟器損傷, 清創、止血、修補傷口、充分引流預防感染［4］。但是對于單純的腹部閉合性外傷, 肝破裂程度輕, 腹腔內出血量少或受傷時間較長, 血流動力學無明顯改變的患者可以根據病情進行保守治療, 同時嚴密觀察患者的病情變化, 但是對于開放性的腹部外傷,作者總結：一般首選手術探查, 寧可手術中未發現需要處理的嚴重創傷, 也不能等待出現一些嚴重情況后再行手術。手術的首要目主要是探查、明確受傷部位及控制出血。

對于肝破裂合并失血性休克患者搶救治療首先應該迅速建立多條靜脈通道, 快速補液、輸血維持血壓、抗休克治療,同時做好手術準備, 邊搶救邊手術［5］。本組病例施行的術式有：①剖腹探查、清創、單純縫合肝臟破裂傷口、止血。在縫合肝臟破裂傷口時, 首先檢查創面有無大的血管活動性出血或斷裂的膽管, 有的話先給予縫扎, 再給予縫合挫傷面,在縫合肝臟創面時縫合針線要經裂口底部, 避免留有死腔,術后出現局部血腫或感染而形成膿腫。②剖腹探查、清創、單純縫合止血術、帶蒂大網膜縫合加選擇性肝動脈結扎術。③剖腹探查、清創并肝葉切除術。因毀損性損傷, 無法修補縫合, 順利地完成了肝左外葉(2～3段)和左肝葉(2～4段)的切除手術。2～4段的肝臟易暴露, 止血容易, 術后對肝功能的損害也較小, 因此, 對于此段肝破碎面積較大, 縫補困難者, 肝葉切除比較安全。④單純紗布填塞術。此術式在無法使用上述各手術方式時, 無法徹底止血、并且術中患者血流動力學不穩定時可以謹慎采用, 由于該法止血效果不肯定, 在拔出紗布塊的過程中容易再次出血或形成腹腔膿腫而導致二次手術［6］。一般肝破裂傷口位于7～8段膈面不易暴露、術中行清創、止血、縫合都不易操作、且裂口較深而無法止血, 可改為紗墊壓迫止血, 觀察患者生命體征變化, 本組3例患者行此法, 效果滿意, 也不失為一有效搶救方法［7］。經過上述, 作者認為決定肝外傷患者存亡的最關鍵因素是能否迅速控制出血, 維持血壓。手術應首先迅速止血,糾正低血容量。在有合并傷的情況下, 依據危急程度正確處理合并傷是保證搶救成功的關鍵。一般程序按胸→腹→腦→四肢→脊柱先后進行［8］。首先處理對生命威脅最大的損傷部位, 當兩個部位損傷均危及生命時, 應同時搶救處理［9］。

綜上所述, 作者認為重度肝損傷死亡的主要原因為失血性休克, 有效止血是搶救成功的關鍵。通過本組病例的回顧總結, 重度肝損傷手術應該根據損傷情況術中決定手術方式, 對于合并傷的患者常需聯合應用幾種術式才能取得滿意的效果

［1］ Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al.Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision).J Trauma, 1995, 38(3):323-324.

［2］ 涂發玖, 劉少均, 秦智, 等.血液動力學穩定的閉合性肝外傷32例診斷及非手術治療.實用醫學雜志, 2001, 17(8):752-753.

［3］ 侍立志, 蔡祥梧, 譚毓銓.嚴重肝外傷的診斷與治療.中國普通外科雜志, 2000, 9(5):389-392.

［4］ 何秉益, 高標, 張郁鋒, 等.肝損傷331例診治分析.中國實用外科雜志, 1999, 19(7):408.

［5］ 賈振忠, 劉志強, 王愛亮, 等.下腔靜脈損傷急癥處理體會(附5例報告).中國現代普通外科進展, 2002, 5(1):56-57.

［6］ 秦錫虎, 黃伯華, 唐劍星, 等.肝切除術處理嚴重肝外傷.肝膽胰外科雜志, 2004, 16(1):58-59.

［7］ Reed RL 2nd, Merrell RC, Meyers WC, et al.Continuing evolution in the approach to severe liver trauma.Ann Surg, 1992, 216(5):524-538.

［8］ 施巨友.嚴重多發傷150例診治分析.中國實用外科雜志, 1997, 17(7):424.

［9］ 孫鐵.肝外傷手術治療體會.腹部外科, 2002, 15(4):255.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.045

2014-11-26］

473000 河南省社旗縣衛校附屬醫院普外科