高齡合并心力衰竭患者行骨科手術的麻醉處理

全立新

高齡合并心力衰竭患者行骨科手術的麻醉處理

全立新

1 病例資料

患者, 女, 85歲, 以“左股骨粗隆間骨折”診斷收入本院。擬行“左股骨粗隆間骨折股骨近端髓內釘內固定(PFNA)”手術 。既往史：高血壓10年, 慢性心力衰竭2年。查體：血壓(BP)175/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率(HR)104次/min,主要異常化驗結果：NT-proBNP:＞15000 pg/ml↑↑；心肌酶：肌酸激酶同工酶(CK-MB)：11 IU/L,肌鈣蛋白I(TnI)：1.0 ng/m↑, 肌紅蛋白(Myo)60 ng/m↑。心臟彩超：EF 38%,肺動脈高壓(60 mm Hg),心律不齊, 左室前壁及下壁運動減弱, 收縮及舒張功能降低。心電圖：①頻發房性早搏伴偶發室性早搏 ；②下壁及前壁呈缺血型改變。Hotter：①竇性心律,平均心率偏快(104次/min)；②頻發房性早搏伴偶發室性早搏,可見成對現象(2901次)；③下壁及前壁呈明顯缺血性改變。胸部X線檢查：雙側肺紋理清晰, 氣管居中, 心影大小形態自然。心內科會診給予欣康、倍他洛克、地高辛、螺內酯治療。3 d后復查：NT-proBNP：5000 pg/ml↑， BP：155/84 mm Hg,心率(HR)：84次/min。骨折前活動耐量＜4 METs。臨床診斷：①心力衰竭;②冠心病;③高血壓;④肺動脈高壓。

麻醉選擇：小劑量腰硬聯合麻醉復合淺鎮靜。麻醉前準備：患者入室前備好治療心力衰竭的可能用到的各種藥物：多巴酚丁胺、硝酸甘油、速尿、硝普鈉、腎上腺素以及合適的氣管導管、喉鏡等急救設備。麻醉過程：患者入室時神清,安靜。BP：170/90 mm Hg, HR:95次/min, SpO2:94%。緩慢靜脈滴注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液, 給予咪達唑侖1 mg鎮靜, 鼻導管吸氧。在局部麻醉下行左側橈動脈穿刺置管, 進行有創動脈血壓監測, 右頸內靜脈穿刺置管測量中心靜脈壓(CVP): 8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。然后取右側臥位, 選擇L3～4間隙為穿刺點, 以針內針行腰硬聯合麻醉。腰麻用藥為輕比重0.5%羅哌卡因(耐羅品)1.8 ml(注入速度：60 s), 經硬膜外針向頭端置入硬膜外導管4 cm。穿刺置管完成后, 患者轉為仰臥位。發現有創動脈壓降低(120/50 mm Hg), CVP降低(7 cm H2O)即稍加快液體靜注速度,并開始泵注多巴酚丁胺［3 μg/(kg·min)］。測得麻醉平面上界為T10。術中給予磷酸肌酸鈉1 g, 根據血壓和CVP數值調控液體輸入量和多巴酚丁胺注入速度。術中CVP一度上升到18 cm H2O, 立即給予速尿20 mg, 并控制液體速度, 后維持CVP在10～12 cm H2O。手術歷時1.75 h, 出血量150 ml, ECG未發現明顯異常變化,有創血壓維持在140/65 mm Hg左右, 心率在80～90次/min, SpO295%～99%。術后患者意識清楚, 無不適, 連接術后鎮痛泵, 轉送SICU。7 d后出院。

2 討論

2.1 術前評估 患者高齡, 合并心力衰竭、冠心病、高血壓、肺動脈高壓。根據美國麻醉醫師學會(ASA)分級為 Ⅳ級 ；根據美國紐約心臟病學會 (NYHA)標準［1］, 患者心功能為Ⅲ級。根據Goldman心臟危險指數［2］以及2009ACC/AHA圍術期心臟并發癥風險臨床危險因素評估指南［3］, 該患者圍術期發生嚴重心臟并發癥的風險為高危。手術方式為PFNA,預計手術時間為1.5 h、出血量150 ml左右。根據非心臟手術外科方面的風險分類［1,4,5］, 骨科手術為中危手術。可能發生的風險包括：嚴重低血壓、心內膜下缺血、心力衰竭失代償導致死亡。

2.2 基于慢性充血性心力衰竭診斷, 是否推遲手術？一些研究表明, 心力衰竭與非心臟手術的不良預后相關。Goldman等［6］的研究顯示, 存在第三心音(S3)和心力衰竭體征均可增加與非心臟手術的風險。Lee等［7］的研究也證實, 心力衰竭(定義為出現下列情況中的任何一項：充血性心力衰竭病史、肺水腫或夜間陣發性呼吸困難；物理檢查提示雙肺水泡音或S3奔馬律或胸片提示肺部血管的重新分布)是獨立的風險預測因素［5,7］。

術前處于充血性心力衰竭的患者, 屬ASAⅤ級, 心臟已毫無籌備功能, 心源性死亡率達70%以上, 故除非緊急搶救手術, 禁忌施行任何其他手術。充血性心力衰竭于術前已經得到控制的患者, 圍術期再發生充血性心力衰竭的危險很高［8］。

本病例患者屬慢性充血性心力衰竭, 無肺水腫、S3, 胸片示肺部正常, 心影大小形態自然。提示處于心力衰竭代償期。所擬行的手術時間較短, 出血量少。而且, 骨折患者術前痛苦異常, 患者及家屬均強烈要求手術治療。綜合評價,手術給患者的益處更大。

2.3 心力衰竭患者的麻醉選擇 區域阻滯對于肢體手術是首選的麻醉方法, 因為不影響到交感神經系統, 對外周阻力和血壓無明顯影響, 不失為心力衰竭患者下肢手術首選的麻醉方法。椎管內阻滯適用于下腹部和下肢的手術, 椎管內阻滯完成后, 可使外周血管擴張, 外周血管阻力下降, 在一定程度上使心排血量增加。但是必須注意對于嚴重充血性心力衰竭的患者, 椎管內阻滯后外周阻力減少導致的血壓下降,可能是不可預測的, 甚至是無法控制的［8］。

小劑量腰硬聯合麻醉同時具有腰麻與連續硬外麻醉的優點——麻醉效果確切, 減少了局麻藥用量和阻滯不完全的發生, 麻醉阻滯平面和血壓較易調控, 較易維持血流動力學的穩定。史艷燕等［9］證實小劑量0.5%輕比重羅哌卡因腰-硬聯合麻醉在高齡患者應用, 循環功能穩定, 不良反應少,對合并心肺血管疾病、高黏血癥的高齡患者更為有利。

如果必須作全身麻醉, 禁忌給予心力衰竭患者對心肌和交感神經系統抑制顯著, 引起外周血管顯著擴張的麻醉藥,如硫噴妥鈉和丙泊酚, 宜選用對心血管系統無抑制作用的依托咪酯或對心血管系統抑制輕微的咪達唑侖等靜脈麻醉藥。

2.4 心力衰竭患者術中管理措施 維持心肌氧的供需平衡,改善心肌的收縮狀態, 增加心排血量, 是治療心力衰竭的根本原則［8］。①必須始終維持滿意的循環血容量, 但又必須嚴格限制液體入量并使用利尿劑和血管擴張劑, 保證CVP＜15 cm H2O, PAWP＜18 mm Hg, 防止出現肺水腫, 糾正肺瘀血狀態。過高的左室舒張末期壓力, 會損害心內膜下血管充盈, 導致心內膜下心肌缺血, 進一步損害心室肌收縮能力［8］。②患者有低灌注、液體負荷過重的癥狀、血壓不升(收縮壓＜85 mm Hg),應給予正性肌力藥物, 增加心肌收縮力, 增加心排血量。同時合并使用血管擴張劑和正性肌力藥物是治療圍術期充血性心力衰竭的有效措施。

2.5 術中管理總結 對本例患者實施小劑量輕比重腰-硬聯合麻醉, 顯效快速、麻醉效果確切、鎮痛和肌松作用完全,麻醉阻滯平面在T10以下, 術中嚴密監測, 合理控制液體輸入,正確應用血管活性藥物, 維持血流動力學相對穩定, 是確保麻醉及手術平穩順利的關鍵。

［1］ 吳新民.麻醉學高級教程.北京：人民軍醫出版社, 2009:221.

［2］ YAO FF.YAO＆ ARTUSIO麻醉學問題為中心的病例討論.王天龍, 張利萍, Lee CC,等,譯.第6版.北京:北京大學醫學出版社, 2009:346-372.

［3］ 顏紅兵, 馬長生, 美國非心臟手術圍手術期心血管疾病評估與治療指南.北京：中國環境科學出版社, 2008:12.

［4］ Eagle KA, Gibbons RJ, Antman EM, et al.ACC/AHA Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery.Journal of the American College of Cardiology, 2002, DOI: 10.1016/S0735-1097(01)01788-0.

［5］ 董梅珍, 余劍勇, 王笑娟.高齡患者髖部骨科手術的麻醉方法分析.中國農村衛生事業管理, 2011(11):1187-1188.

［6］ Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al.Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures.N Engl J Med, 1977, 297(16):845-850.

［7］ Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al.Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery.Circulation 1999, 100(10):1043-1049.

［8］ 葉鐵虎, 吳新民, 疑難合并癥與麻醉.北京:人民衛生出版社, 2008:85-88.

［9］ 史艷燕, 張雅琴,舒英,等.0.5%輕比重羅哌卡因腰-硬聯合麻醉在高齡患者側臥位髖關節置換術中的應用.武漢大學學報(醫學版), 2009, 30(6):811-813.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.124

2014-12-04］

450052 鄭州市骨科醫院麻醉科