自殺行為：影響因素、理論模型及研究展望*

(青少年網(wǎng)絡(luò)心理與行為教育部重點(diǎn)實驗室,華中師范大學(xué)心理學(xué)院,湖北省人的發(fā)展與心理健康重點(diǎn)實驗室,武漢430079)

自殺行為(suicidal behavior),包括與自殺有關(guān)的想法、非致命性自殺企圖和致命性的自殺(Silverman,Berman,Sanddal,O'Carroll,&Joiner,2007)。自殺行為,不僅讓每個家庭遭受巨大的悲痛,也對社會造成極大的負(fù)面影響。研究者們一直致力于找出自殺行為的影響因素,近10年以來相關(guān)研究迅速增加。以“suicide”為檢索詞在美國心理學(xué)會期刊全文數(shù)據(jù)庫(EBSCO PsychARTICLES)中搜索,1995～2004年期間出版的文章有15325篇,2005年至今已增至有 30247篇。與此相比,國內(nèi)的自殺研究起步較晚,尚未引起多數(shù)研究者及實踐者的關(guān)注。

因此,本文將對國外該領(lǐng)域的主要研究內(nèi)容進(jìn)行評述性介紹,包括概念界定、流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果、自殺行為的影響因素及理論模型構(gòu)建,并指出未來研究方向,供國內(nèi)同仁參考。

1 術(shù)語及概念界定

自殺行為主要包括自殺意念、自殺企圖和自殺。然而,自殺行為研究領(lǐng)域中并非僅有這 3個術(shù)語。有研究者統(tǒng)計,自殺意念的術(shù)語有 9個,如：suicidal ideation、suicidal thoughts、suicidal ideology與suicidal preoccupations;自殺企圖的術(shù)語有36個之多,如：suicidal attempt、deliberate self-harm、non-lethal suicide與parasuicide等;而自殺的術(shù)語有 27 個,如：suicide、committed suicide、completed suicide、lethal suicide attempt與self-inflicted suicide等(Silverman,2006)。其中,suicidal ideation、suicdal attempet和suicide出現(xiàn)頻率最高。

在概念界定方面,自殺意念是指那些喪失活下去的愿望,但還沒有導(dǎo)致身體受傷的自殺構(gòu)想與行為(Beck et al.,1973);自殺企圖是指非致命性結(jié)果的自我傷害行為,具有一定程度的自殺意圖,其結(jié)果可能是受傷或沒有受傷(O'Carroll et al.,1996)。相對而言,自殺的定義尚未統(tǒng)一。有研究者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),自殺的定義有15個之多,這些定義理論背景各不相同,如：社會學(xué)、心理學(xué)、精神病學(xué)、哲學(xué)及公共衛(wèi)生(De Leo,Burgis,Bertolote,Kerkhof,&Bille-Brahe,2006;Silverman,2006)。雖然自殺的定義繁多,但研究者逐漸在 3個方面達(dá)成共識：(1)自己造成的;(2)有意的;(3)結(jié)果具有致命性(De Leo et al.,2006;Maru?i?,2004)。

2 流行病學(xué)

由于樣本與調(diào)查工具的不同,中西方的自殺意念發(fā)生率存在一定差異。西方多采用單項目調(diào)查,如“是否嚴(yán)肅考慮過殺死自己？”(Crosby,Han,Ortega,Parks,&Gfroerer,2011)。我國多采用問卷調(diào)查,如“Beck自殺意念量表”、“積極與消極自殺意念問卷”。西方調(diào)查結(jié)果表明,自殺意念的發(fā)生率在18歲以下約為15～30.8%(Kokkevi,Rotsika,Arapaki,&Richardson,2012;Nock et al.,2008),18歲之后急劇下降,約為3.7～14.3%(Crosby et al.,2011;Nock et al.,2008)。我國的調(diào)查結(jié)果表明,大學(xué)生的自殺意念發(fā)生率為12.9～20.5%(李獻(xiàn)云等,2011;梁瑛楠,楊麗珠,2011);社區(qū)人群的自殺意念發(fā)生率為7.9%(李獻(xiàn)云等,2010)。

西方18歲以下人群中,自殺企圖的發(fā)生率約為3.1～8.8%,18歲以上為1.9～8.7%(Nock et al.,2008)。我國18歲以上人群中,自殺企圖的發(fā)生率在河北省為 0.82%(孫秀麗等,2010),廈門市為0.55%(王文強(qiáng),丁麗君,溫程,廖震華,吳素英,2012),顯著低于西方國家。

盡管中西方的自殺意念與自殺企圖的發(fā)生率不同,但調(diào)查結(jié)果一致表明,女性的自殺意念與自殺企圖的發(fā)生率均顯著高于男性(Crosby et al.,2011;Nock et al.,2008;梁瑛楠,楊麗珠,2011;孫秀麗等,2010;王文強(qiáng)等,2012)。

WHO(2014)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明,2012年全球范圍內(nèi)總體自殺率約十萬分之 11.4,15歲以下的人群自殺率最低,而70歲以上的自殺率最高,男性的自殺率顯著高于女性,其比率約為3:1。Phillips,Li和Zhang(2002)的調(diào)查結(jié)果表明,1995～1999年我國的自殺率為十萬分之 23.2,女性自殺率高出男性25%。Wang,Chan和Yip(2014)的調(diào)查結(jié)果表明,2009～2011年我國的自殺率約為十萬分之9.8,男性略高于女性。兩項調(diào)查一致表明,老年人的自殺率最高,尤其是農(nóng)村老年居民。與西方國家相比,近年來我國的自殺特點(diǎn)是：(1)自殺率顯著下降,尤其是女性;(2)農(nóng)村自殺率始終高于城市;(3)老年居民是自殺的高危人群。

3 主要影響因素

目前,研究發(fā)現(xiàn)自殺行為的影響因素眾多(O'Connor &Nock,2014;van Heeringen &Mann,2014),大致可以分為三類：生物學(xué)因素、精神障礙和心理因素。

3.1 生物學(xué)因素

雙生子研究和家族研究均表明遺傳對自殺行為有重要的影響(Geulayov,Gunnell,Holmen,&Metcalfe,2012;Pedersen &Fiske,2010)。有研究表明,約30～50%的自殺風(fēng)險是遺傳因素造成,然而特定的基因尚未確定(van Heeringen &Mann,2014)。

盡管目前尚未確定是哪些基因影響著自殺行為,但研究者發(fā)現(xiàn)與自殺行為相關(guān)的生物學(xué)因素會增加基因與環(huán)境的相互作用(van Heeringen &Mann,2014)。抑制神經(jīng)傳遞的血清素功能紊亂是與自殺行為聯(lián)系最密切的生物學(xué)因素(Antypa,Serretti,&Rujescu,2013)。然而,抑郁和沖動暴力行為同樣存在著血清素激活功能不足(Bortolato et al.,2013;Mann,2013)。因此,這并非自殺行為所獨(dú)有的生物學(xué)現(xiàn)象。

3.2 精神障礙

約 90%的自殺死亡者中至少有一種精神障礙(Bertolote,2003;Cavanagh,Carson,Sharpe,&Lawrie,2003)。Harris和 Barraclough(1997)對 249篇自殺死亡與精神障礙有關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行元分析,發(fā)現(xiàn)44種精神障礙中有36種會顯著增加自殺率。依據(jù)病因?qū)⒕裾系K分為三類：器質(zhì)性異常、物質(zhì)濫用障礙和功能性精神障礙,三者的自殺死亡比率為1:2:4(Harris &Barralough,1997)。

自殺者最常見的精神障礙是抑郁癥(Conner et al.,2013;Rihmer,2011;Slama,Merle,Ursulet,Charles-Nicolas,&Ballon,2011)。50%以上的自殺死亡者為抑郁癥(Bertolote,2003),20～48%的自殺企圖者為抑郁癥(Oquendo,Lizardi,Greenwald,Weissman,&Mann,2004;Slama et al.,2011;Suokas et al.,2010),而抑郁癥患者死于自殺的比率為2.2～6.2%(Bostwick &Pankratz,2000;Qin,2011)。Harris和Barraclough(1997)的元分析表明,控制人口學(xué)特征后抑郁患者中死于自殺的風(fēng)險是非抑郁患者的20倍。血清素功能失調(diào)可能是抑郁癥與自殺密切相關(guān)的生理基礎(chǔ)(Mann,2013),而絕望也許是連接二者的重要心理因素。

除抑郁癥外,精神分裂癥、驚恐障礙、物質(zhì)濫用及邊緣型人格障礙患者也具有較高的自殺風(fēng)險(Blasco-Fontecilla et al.,2009;Harris &Barralough,1997;Palmer,Pankratz,&Bostwick,2005;Pompili,Girardi,Ruberto,&Tatarelli,2005)。實際上,Harris和 Barraclough(1997)的元分析發(fā)現(xiàn)除了智力遲鈍、癡呆和曠野恐怖癥,幾乎所有的精神障礙都會增加自殺的風(fēng)險。并且,精神障礙共病的數(shù)量越多,自殺風(fēng)險就越高(Nock,Hwang,Sampson,&Kessler,2010),甚至共病的數(shù)量比共病的類型更具有預(yù)測力(Kessler,Borges,&Walters,1999)。

3.3 心理因素

盡管 90%的自殺者有精神障礙,但精神障礙患者中自殺的比率僅有5%(Bostwick &Pankratz,2000)。大部分精神障礙患者并不會自殺,甚至沒有自殺企圖。研究者認(rèn)為,心理因素能解釋為何有些人會自殺,而另一些人卻不這樣。從人格、認(rèn)知和情緒情感的角度對影響自殺行為的心理因素進(jìn)行梳理,可以分為：易損特質(zhì)、失調(diào)認(rèn)知和心理痛苦。

3.3.1 易損特質(zhì)

自殺行為的易損特質(zhì)主要是指與人格特質(zhì)有關(guān)的完美主義及沖動性。易損特質(zhì)為自殺行為的發(fā)生提供素質(zhì)基礎(chǔ)。

(1) 完美主義

完美主義是指個體追求凡事都做到盡善盡美的傾向,為自己或他人設(shè)定了不切實際的高標(biāo)準(zhǔn),且以是否達(dá)到這些標(biāo)準(zhǔn)來對自己或他人作出評價。完美主義有3個維度：自我取向、他人取向和社會決定(Hewitt &Flett,1991)。O’Connor(2007)回顧了 29篇完美主義與自殺的研究,發(fā)現(xiàn)社會決定完美主義與自殺行為的關(guān)系密切,而其他維度的完美主義與自殺行為的關(guān)系并不一致。并且,多項研究表明,在控制抑郁與絕望后,社會決定完美主義與自殺行為仍有顯著相關(guān)(Dean,Range,&Goggin,1996;Hewitt,Flett,&Weber,1994),甚至能預(yù)測 6個月后的自殺意念(Beevers&Miller,2004)。

此外,完美主義與其他影響因素相互作用,共同增加自殺行為的風(fēng)險。研究表明,面臨生活壓力與學(xué)業(yè)困難,社會決定完美主義水平較高者的自殺意念較多(Blankstein,Lumley,&Crawford,2007;Hewitt et al.,1994)。社會決定完美主義對行為抑制動機(jī)與自殺意念起中介作用(Rasmussen,Elliott,&O'Connor,2012)。社會決定完美主義與過度概括化記憶的交互作用能預(yù)測自殺意念(Rasmussen,O'Connor,&Brodie,2008)。而 Wang,Wong和 Fu(2013)的研究發(fā)現(xiàn),完美主義增加了累贅感和未滿足的歸屬感對自殺意念的影響。

(2) 沖動性

美國自殺協(xié)會(American Association of Suicidology)將沖動性列為自殺的風(fēng)險因子。然而,沖動性與自殺的關(guān)系是模棱兩可的(Wenzel,Brown,&Beck,2009)。

多項研究表明,沖動性與自殺行為有密切的聯(lián)系(Doihara et al.,2012;Klonsky &May,2010;Nock &Kessler,2006)。然而,也有研究發(fā)現(xiàn),沖動型自殺行為與自殺者的沖動性特質(zhì)之間沒有顯著的相關(guān)(Baca-Garcia et al.,2005;Giegling et al.,2009;Wyder &De Leo,2007)。甚至,有計劃的自殺組沖動性特質(zhì)水平高于無計劃的自殺組(Witte et al.,2008)。

造成這種不確定關(guān)系的原因可能有兩個：第一,特質(zhì)沖動與狀態(tài)沖動二者之間存在差異。特質(zhì)沖動是個體快速決策,不計后果,也無事先的計劃(Wenzel et al.,2009),而狀態(tài)特質(zhì)是個體在特定情境下的行為風(fēng)格(Dougherty et al.,2004;Swann et al.,2005)。因此,沖動型自殺與自殺者沖動性有重疊,但不完全相同。第二,沖動性與自殺之間還存在其他變量。有研究發(fā)現(xiàn),沖動性在痛苦與刺激事件及獲得自殺能力之間起中介作用(Bender,Gordon,Bresin,&Joiner,2011),而自殺能力是自殺企圖和自殺的影響因素(van Orden et al.,2010)。

3.3.2 失調(diào)認(rèn)知

失調(diào)的認(rèn)知包括兩個方面的內(nèi)容：(1)不良的認(rèn)知圖式,如：絕望;(2)偏差的認(rèn)知加工方式,如：認(rèn)知僵化、過度概括的自傳記憶和問題解決不足。

(1) 絕望

絕望是指對獲得某種目標(biāo)有較低的期待,以及對獲得成功有較少信念,是一種對未來消極期待的認(rèn)知圖式(Beck,Weissman,Lester,&Trexler,1974)。McMillan,Gilbody,Beresford和 Neilly(2007)的元分析發(fā)現(xiàn)絕望至少會增加 3倍的最終自殺風(fēng)險。控制抑郁水平后,絕望與自殺意念及自殺企圖仍有顯著相關(guān)(Panagioti,Gooding,&Tarrier,2012;Suominen,Isomets?,Ostamo,&L?nnqvist,2004)。這說明,絕望與自殺的關(guān)系并非抑郁所致。并且,持續(xù)穩(wěn)定的絕望相對偶然一次的絕望更能預(yù)測自殺行為(Dahlsgaard,Beck,&Brown,1998;Young et al.,1996)。

然而,絕望預(yù)測自殺的追蹤研究結(jié)果并不一致。Beck,Steer,Kovacs和Garrison(1985)對有自殺意念住院患者進(jìn)行長達(dá)10年的追蹤研究,發(fā)現(xiàn)絕望預(yù)測自殺的準(zhǔn)確性高達(dá) 91%。Sokero等人(2006)為期 26周的追蹤研究發(fā)現(xiàn),控制抑郁水平后,絕望仍能預(yù)測自殺意念。但是有兩項長達(dá) 10年以上的追蹤研究表明,絕望并不能預(yù)測最終的自殺(Beck &Steer,1989;Suominen et al.,2004)。另有研究發(fā)現(xiàn),絕望與自殺意念存在強(qiáng)烈的同步關(guān)系,而非預(yù)測縱向關(guān)系(Shahar,Bareket,Rudd,&Joiner,2006)。這說明絕望可能是自殺的伴隨狀態(tài),而非因果關(guān)系。

與此同時,一些研究者將目光投向“希望”,一個與絕望相對的概念。希望是指一種基于內(nèi)在成功感的積極動機(jī)狀態(tài),由意愿動力和路徑兩部分組成(Snyder,1995)。希望并非絕望的反向情感,低希望意味著對未來缺乏積極情感,而絕望則意味著對未來有較多的消極情感(Snyder et al.,1991)。已有的研究表明,希望與自殺意念呈顯著負(fù)相關(guān)(Davidson,Wingate,Slish,&Rasmus,2010;O'Keefe &Wingate,2013;安靜等,2012),并且希望能調(diào)節(jié)反芻與自殺意念的關(guān)系(Tucker et al.,2013;劉旺,田麗麗,陸紅,2014)。這說明希望能起到減少自殺意念發(fā)生的可能性。

(2) 認(rèn)知僵化

認(rèn)知僵化是指不能適應(yīng)外在反饋及環(huán)境因素來改變決策行為。臨床和理論研究者發(fā)現(xiàn),自殺者認(rèn)知僵化,他們認(rèn)為自殺是唯一的選擇。Marzuk,Hartwell,Leon和Portera(2005)以抑郁癥患者為被試,控制早期自殺企圖的次數(shù)、年齡、抑郁及言語智力后,發(fā)現(xiàn)當(dāng)前有自殺意念組的認(rèn)知僵化水平顯著高于無自殺意念組。同樣以抑郁患者為被試,自殺企圖組比起無自殺企圖組的認(rèn)知僵化水平更高(Keilp et al.,2013)。還有研究發(fā)現(xiàn),自殺方式的致命程度較高者,認(rèn)知僵化水平也比較高(Keilp et al.,2001)。

追蹤研究發(fā)現(xiàn),早期有過自殺企圖的個體,認(rèn)知僵化能預(yù)測 6個月后的自殺意念(Miranda,Gallagher,Bauchner,Vaysman,&Marroquin,2012)。另一項研究發(fā)現(xiàn),認(rèn)知僵化能預(yù)測 2～3年后的自殺意念,并且認(rèn)知僵化增加更多的反芻與絕望,進(jìn)而產(chǎn)生更多的自殺意念(Miranda,Valderrama,Tsypes,Gadol,&Gallagher,2013)。

(3) 過度概括的自傳記憶

自傳記憶(autobiographical memory)是個人對過去生活事件的回憶(Rubin,2005)。多項研究表明,自殺者具有過度概括的自傳記憶特點(diǎn)(Williams,Barnhofer,Crane,&Beck,2005;Williams et al.,2007;Williams &Broadbent,1986;Williams &Dritschel,1988)。

然而,過度概括化的自傳記憶并非僅限于自殺者。Williams等(2007)元分析發(fā)現(xiàn),抑郁、創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙與過度概括的自傳記憶也有著穩(wěn)定的聯(lián)系。Leibetseder,Rohrer,Mackinger和Fartacek(2006)試圖進(jìn)一步了解抑郁、自殺和自傳記憶之間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)重度抑郁癥患者(無論有無自殺企圖)與有過自殺企圖者(但沒有情感障礙)相比,提取具體自傳記憶時受損情況相同。這說明,過度概括的自傳記憶是自殺與抑郁的共同易損因子。但依據(jù)當(dāng)前的研究結(jié)果,難以發(fā)現(xiàn)精神障礙(尤其是抑郁癥)對自殺者的自傳記憶受損是否起作用,或起多大的作用。

自傳記憶受損與另一個失調(diào)認(rèn)知特點(diǎn)有著密切的關(guān)聯(lián)：問題解決不足。

(4) 問題解決不足

自殺者普遍認(rèn)為生活沒有出路而選擇自殺,這種現(xiàn)象讓研究者關(guān)注問題解決與自殺行為的關(guān)系。問題解決不足體現(xiàn)在兩個方面：(1)問題解決的能力或技能不足;(2)個體對自身問題解決能力的評估水平較低。

自殺者的問題解決能力不足主要體現(xiàn)在人際方面(Williams et al.,2005),具體表現(xiàn)有：有效的問題解決策略較少(Pollock &Williams,2004;Priester &Clum,1993;Schotte &Clum,1982,1987);更關(guān)注負(fù)性結(jié)果(Schotte &Clum,1987);回避嘗試解決問題(Orbach,Bar-Joseph,&Dror,1990);對任務(wù)的反應(yīng)時更長(Kaviani,Rahimi-Darabad,&Naghavi,2005)。自殺者的問題解決能力不足并非智力或精神障礙(如：抑郁)所造成的,因此研究者認(rèn)為它是自殺者獨(dú)有的認(rèn)知特點(diǎn)(Biggam &Power,1999;Pollock &Williams,2001;Williams et al.,2005)。

有研究表明,過度概括的自傳體記憶、較差的人際問題解決與自殺之間有顯著相關(guān)(Arie,Apter,Orbach,Yefet,&Zalsman,2008)。在自傳記憶受損的作用下,自殺者提取的具體記憶較少,應(yīng)對策略相應(yīng)減少,從而出現(xiàn)問題解決困難的現(xiàn)象。并且,自殺企圖者的自傳記憶概括化程度越高,問題解決的效率越低,解決的策略數(shù)量也越少(Pollock &Williams,2001;Williams et al.,2005)。

研究還發(fā)現(xiàn),個體對自身問題解決能力的評估與自殺行為有關(guān)。個體對自己問題解決的自信程度越低,越容易產(chǎn)生絕望與自殺意念(Dixon,Heppner,&Anderson,1991;Priester &Clum,1993)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),問題解決評估通過絕望影響自殺意念(Dixon,Heppner,&Rudd,1994)。不僅是自殺意念,較低的問題解決評估也與自殺企圖顯著相關(guān)(Rudd,Rajab,&Dahm,1994)。Gibbs等(2009)的研究以抑郁老年患者為被試,發(fā)現(xiàn)有過自殺企圖組比起非自殺企圖組,更傾向知覺整體的問題解決不足,知覺更消極。

然而,追蹤研究表明,在壓力情景下,基線水平的問題解決評估能預(yù)測兩周內(nèi)的抑郁與絕望,但不能預(yù)測自殺意念(Priester &Clum,1993)。而Grover等(2009)的研究發(fā)現(xiàn),問題解決不足能預(yù)測自殺意念,但不能預(yù)測自殺企圖。并且,問題解決可以調(diào)節(jié)壓力與自殺意念的關(guān)系,但不能調(diào)節(jié)壓力與自殺企圖。

3.3.3 心理痛苦

Shneidman(1993)提出心理痛苦(psychache)的概念,它是指一種由心理需要受阻或沒有實現(xiàn)引起的被羞辱、內(nèi)疚、憤怒、孤獨(dú)以及絕望等精神痛苦的狀態(tài)。當(dāng)這種精神痛苦的程度超過個體所能承受的最大限度,個體會將自殺視為終止這種不可承受的意識流動的唯一方法,從而發(fā)生自殺行為。Shneidman認(rèn)為心理痛苦是引發(fā)自殺的直接原因,而其他因素,如抑郁與絕望,只有與心理痛苦相聯(lián)系才與自殺相關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn),控制絕望和抑郁后,心理痛苦與自殺意念仍然顯著相關(guān)(Pereira,Kroner,Holden,&Flamenbaum,2010),并且相關(guān)程度高于絕望、抑郁與自殺意念的相關(guān)(Troister &Holden,2010)。還有研究表明,心理痛苦對絕望、抑郁與自殺起中介作用,是與自殺最接近的因素(DeLisle &Holden,2009)。此外,心理痛苦對社會決定完美主義與自殺的關(guān)系起完全中介作用(Flamenbaum &Holden,2007)。但是,對于自殺意念、自殺動機(jī)及自殺準(zhǔn)備,抑郁與絕望在控制心理痛苦之后仍有顯著的貢獻(xiàn)率(Troister &Holden,2010)。因此,Shneidman的理論觀點(diǎn)并未得到完全支持。

追蹤研究表明,基線水平的心理痛苦能預(yù)測2年后的自殺意念,但抑郁與絕望不能(Troister &Holden,2012)。另一項研究表明,控制抑郁和絕望后,心理痛苦能預(yù)測 5個月后的自殺意念與自殺準(zhǔn)備(Troister,Davis,Lowndes,&Holden,2013)。這說明,心理痛苦與自殺可能存在因果關(guān)系。

從這些研究結(jié)果來看,心理痛苦是解釋自殺行為的重要因素,但它并非唯一因素。

3.4 小結(jié)

自殺是一個復(fù)雜的病理性行為,影響因素眾多,是生物學(xué)因素、精神障礙及心理因素共同作用的結(jié)果。以目前的研究結(jié)果來看,尚未發(fā)現(xiàn)哪個因素能完全解釋自殺行為。事實是,這些影響因素的累積及相互作用增加了自殺風(fēng)險。

Joiner,Brown和 Wingate(2005)認(rèn)為自殺行為的影響因素可以分為兩大類：(1)無法抑制的沖動;(2)強(qiáng)烈的心理痛苦傾向。通過前文對自殺行為影響因素的述評,可以從三個方面找到證據(jù)：其一,從生物學(xué)因素來看,血清素功能失調(diào)與自殺行為有密切的關(guān)聯(lián),但它同時也是沖動性及抑郁癥狀的生物學(xué)基礎(chǔ);其二,從精神障礙方面來看,除了智力遲鈍、癡呆及曠野恐怖癥,幾乎所有的精神障礙都會增加自殺的風(fēng)險。而精神障礙往往以沖動控制障礙及強(qiáng)烈情緒為特征;其三,從心理因素來看,沖動性和心理痛苦都是自殺者的心理特點(diǎn)。同時,完美主義會增加個體的心理痛苦感受,而失調(diào)認(rèn)知會在沖動和心理痛苦方面起著推波助瀾的作用。綜合來看,這三方面的影響因素相互作用,促使個體陷入難以抑制的沖動和無法忍受的心理痛苦,最終走向自殺。

4 理論研究與證據(jù)

隨著自殺行為影響因素的研究成果不斷積累,研究者開始著眼于從系統(tǒng)的、深層次的角度理解自殺行為。自殺行為的理論模型依據(jù)一定的理論取向解釋影響因素(主要是心理因素)之間的關(guān)系,進(jìn)而剖析自殺行為的發(fā)生發(fā)展機(jī)制。

4.1 自殺差異激活理論(Differential Activation Theory of Suicidality)

自殺差異激活理論(Lau,Segal,&Williams,2004)用于解釋自殺意念及行為反復(fù)出現(xiàn)的現(xiàn)象,其理論基礎(chǔ)是 Teasdale(1988)的抑郁差異激活理論。Teasdale認(rèn)為抑郁發(fā)作期間,悲傷情緒、負(fù)性失調(diào)信念和認(rèn)知過程偏差之間建立了聯(lián)結(jié)。每一次抑郁發(fā)作時,這種聯(lián)結(jié)會被強(qiáng)化并更易觸發(fā)。其結(jié)果是,很小的悲傷情緒會激活負(fù)性失調(diào)的信念,促使抑郁復(fù)發(fā)。如果被激活的內(nèi)容是全局的、負(fù)面的與自我相關(guān)的,那么抑郁就極有可能復(fù)發(fā)。而自殺意念是一種最能代表全局的、負(fù)面的與自我有關(guān)的思維模式。因此,一旦抑郁早期發(fā)作時出現(xiàn)過自殺意念或企圖,那么復(fù)發(fā)時會再次出現(xiàn)。抑郁早期發(fā)作時,抑郁情緒與自殺意念形成的聯(lián)結(jié),即使抑郁恢復(fù),這種聯(lián)結(jié)仍然是潛在的。抑郁復(fù)發(fā)時,自殺意念會被激活。而每次激活后,自殺意念會變得越來越容易出現(xiàn)。因此,輕微的情緒低落,或信息加工偏差都會再次引發(fā)自殺意念。

目前,有幾項研究支持該理論的主要觀點(diǎn)。Williams,Crane,Barnhofer,van der Does和Segal(2006)發(fā)現(xiàn)抑郁癥復(fù)發(fā)時,所有的抑郁癥狀中自殺意念再次出現(xiàn)的一致性最高。這說明抑郁復(fù)發(fā)與自殺意念的再次出現(xiàn)有著密切的關(guān)聯(lián)。William等(2005)的研究表明,在情緒干擾的作用下,早期有過自殺企圖但現(xiàn)在已經(jīng)康復(fù)的被試比起從未有過自殺企圖的被試,在問題解決方面仍然表現(xiàn)更差。William,van der Does,Barnhofer,Crane和Segal(2008)另一項研究發(fā)現(xiàn),對于早期抑郁并有過自殺意念,但現(xiàn)在無自殺意念的被試,即使微小的情緒波動仍能激活與絕望有關(guān)的認(rèn)知加工。Palmier-Claus,Taylor,Gooding,Dunn和Lewis(2012)的研究發(fā)現(xiàn),不穩(wěn)定的情緒能引發(fā)較高頻率與較嚴(yán)重的自殺意念。這些研究說明,抑郁早期發(fā)作時,抑郁情緒、信息加工模式及自殺意念之間建立了聯(lián)結(jié)。

4.2 自殺人際理論(Interpersonal Theory of Suicide)

Joiner(2007)提出自殺人際理論,從人際關(guān)系的角度解釋自殺愿望如何發(fā)展為自殺(企圖)。該理論認(rèn)為,個體僅有自殺的愿望并不會自殺,只有同時具備實現(xiàn)愿望的能力,才會自殺,如圖1所示。

自殺愿望的產(chǎn)生來源于兩種人際狀態(tài)：累贅感(perceived burdensomeness)和未滿足的歸屬感(thwarted belongingness)。累贅感是指個體錯誤的知覺自己的無能會給朋友、家人及社會造成負(fù)擔(dān),這種負(fù)擔(dān)的感受使個體相信自己死了比活著更有價值(Joiner et al.,2009)。未滿足的歸屬感是指個體基本的、與他人聯(lián)結(jié)的需要未獲得滿足時所產(chǎn)生的心理痛苦狀態(tài)(van Orden,Cukrowicz,Witte,&Joiner,2012)。該理論認(rèn)為,累贅感與未滿足的歸屬感會引發(fā)自殺意念的產(chǎn)生,當(dāng)二者同時存在時,自殺意念達(dá)到最高水平。

圖1 自殺人際理論(van Orden et al.,2010)

自殺人際理論認(rèn)為,由于自殺威脅生存,人類天生就懼怕自殺。因此,個體要實施自殺,必須要克服恐懼與疼痛,并習(xí)得自殺能力(acquired capability for suicide),才能將自殺愿望轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實。通過反復(fù)多次接觸痛苦與刺激的事件,可以降低對死亡的恐懼,并提高身體疼痛的容忍度,從而習(xí)得自殺能力。習(xí)得自殺能力的內(nèi)在機(jī)制是對痛苦、恐懼及疼痛的習(xí)慣化與拮抗作用(van Orden et al.,2010)。

自殺人際理論有兩個突出的特點(diǎn)：第一,關(guān)注自殺愿望如何轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實,即自殺意念變?yōu)樽詺⑵髨D;第二,從人際關(guān)系的角度理解自殺行為。實證研究有一些支持該理論(Bryan,Morrow,Anestis,&Joiner,2010;Christensen,Batterham,Soubelet,&Mackinnon,2013;Cukrowicz,Cheavens,van Orden,Ragain,&Cook,2011;Monteith,Menefee,Pettit,Leopoulos,&Vincent,2013;Smith,Cukrowicz,Poindexter,Hobson,&Cohen,2010),但也有一些不支持(Bryan,Clemans,&Hernandez,2012;Gunn,Lester,Haines,&Williams,2012;Smith,Wolford-Clevenger,Mandracchia,&Jahn,2013)。這說明該理論可能只適用一部分自殺人群,或者還有其他未考慮的重要影響因素。而且,累贅感與未滿足的歸屬感之間的關(guān)系并不十分清楚。此外,習(xí)得自殺能力是否是自殺者所必備的能力,以及該理論是否適用中國文化背景,還有待進(jìn)一步的考證。

4.3 自殺行為的認(rèn)知模型(Cognitive model of suicidal behavior)

Wenzel和 Beck(2008)整合當(dāng)前大量認(rèn)知方面的研究成果,提出自殺行為認(rèn)知模型。該模型包含三個部分：素質(zhì)易損因子、精神異常認(rèn)知過程和自殺行為認(rèn)知過程,如圖2所示。素質(zhì)易損因子是指長期存在的、類似特質(zhì)的、與精神障礙風(fēng)險及自殺行為有關(guān)的因素,如：沖動性、問題解決不足、完美主義、不良的態(tài)度和過度概括記憶。精神異常認(rèn)知過程是指與精神障礙及癥狀相關(guān)的不良認(rèn)知內(nèi)容(如：人們想什么)和信息加工偏差(如：人們?nèi)绾嗡伎?。自殺行為的認(rèn)知過程是指個體處于自殺危機(jī)時的不良認(rèn)知內(nèi)容和信息加工。

圖2 自殺行為的認(rèn)知模型(Wenzel &Beck,2008)

模型認(rèn)為,素質(zhì)易損因子通過三種方式影響自殺行為。其一,引發(fā)生活壓力,激活精神障礙的癥狀與自殺危機(jī)。其二,加劇精神障礙的認(rèn)知過程,從而觸發(fā)自殺危機(jī)。其三,削弱個體應(yīng)對的能力,并破壞自殺危機(jī)中適宜的認(rèn)知過程。素質(zhì)易損因子以一種聯(lián)合的方式激活精神異常與自殺行為的認(rèn)知過程。這不僅指多種易損因子的累積會加劇自殺行為的可能性,還說明有多種途徑在發(fā)揮作用。

個體的圖式是精神異常和自殺行為的認(rèn)知過程的基礎(chǔ),與精神干擾相聯(lián)系的圖式是使信息加工偏差的基礎(chǔ)。素質(zhì)易損因子和壓力通過激活精神異常的圖式,進(jìn)而激活自殺圖式,即自殺行為的認(rèn)知過程。

自殺圖式的激活會觸發(fā)自殺行為的認(rèn)知過程。自殺圖式至少有兩類：特質(zhì)絕望和無法忍受性,如圖3所示。無論哪個自殺圖式被激活,個體會體驗到更多的狀態(tài)絕望。自殺圖式、狀態(tài)絕望、注意固著和選擇注意自殺線索相互作用,形成一個認(rèn)知情感漩渦,進(jìn)而產(chǎn)生自殺意念,如圖4所示。當(dāng)自殺個體處于絕望狀態(tài)時,問題解決的策略會減少。因此,個體將自殺作為解決問題的策略,而不是系統(tǒng)的考慮其他的策略。個體越固著自殺是唯一的解決策略,越感到絕望,對無法忍受的知覺就越多。狀態(tài)絕望的增加會削弱個體的判斷力,強(qiáng)化“沒有出路”的信念。換句話說,狀態(tài)絕望與注意固著之間存在著雙向的作用。當(dāng)個體所能忍受的認(rèn)知情緒狀態(tài)超過閾限時,自殺企圖便出現(xiàn)了。

圖3 自殺圖式與狀態(tài)絕望(Wenzel &Beck,2008)

圖4 自殺行為認(rèn)知過程(Wenzel &Beck,2008)

4.4 自殺圖式評估模型(Schematic Appraisal Mo del of Suicide,SAMS)

Johnson,Gooding和Tarrier(2008)提出自殺圖式評估模型,主要包括：負(fù)性信息加工偏差、自殺圖式和評估系統(tǒng)。

SAMS認(rèn)為負(fù)性信息加工偏差對于維持負(fù)性情緒狀態(tài)、獲取自殺相關(guān)信息起重要作用。負(fù)性信息加工偏差的結(jié)果是激活自殺圖式,并與自殺圖式一起影響評估系統(tǒng)。評估系統(tǒng)包括對現(xiàn)在、過去、未來及個人屬性的評估。自殺圖式被激活后,個體會產(chǎn)生自殺意念,認(rèn)為自殺可以逃離無法忍受的情緒或狀態(tài)。自殺圖式激活后,會抑制其他圖式,如危害較小的逃離圖式、或目標(biāo)更合適的認(rèn)知與行為。自殺圖式越強(qiáng)大、越復(fù)雜,就越能抑制其他圖式,產(chǎn)生自殺行為。實證研究表明,自殺企圖的次數(shù)越多,自殺圖式越復(fù)雜(Pratt,Gooding,Johnson,Taylor,&Tarrier,2010)。

SAMS認(rèn)為負(fù)性信息加工偏差,自殺圖式及評估系統(tǒng)相互作用產(chǎn)生了挫敗(defeat)與受困(entrapment),從而產(chǎn)生自殺行為。挫敗,是指對失敗的社會競爭、喪失及社會等級下降的感受(Gilbert &Allan,1998),可能與直接的人際沖突有關(guān),也可能與知覺到無法獲得社會資源(包括物質(zhì)資源)有關(guān)(Gilbert,2006)。受困,是指逃離當(dāng)前情境的愿望,但知覺所有的逃離路徑全被堵死(Gilbert &Allan,1998)。挫敗與受困來自評估系統(tǒng)偏差的結(jié)果。個體為了逃避無法忍受的挫敗與受困,而選擇自殺。Taylor,Gooding,Wood和Tarrier(2011)的元分析表明,挫敗、受困與自殺有著穩(wěn)定且可靠的關(guān)系。大量研究表明,挫敗與受困能解釋評估系統(tǒng)與自殺風(fēng)險之間的關(guān)系,并且在控制絕望與抑郁后還能解釋較高自殺風(fēng)險的變異(O’Connor,Smyth,Ferguson,Ryan,&Williams,2013;Panagioti,Gooding,&Tarrier,2012;Panagioti,Gooding,Taylor,&Tarrier,2012,2013;Taylor,Gooding,et al.,2010;Taylor,Wood,Gooding,&Tarrier,2010)。

4.5 動機(jī)-意志整合模型(Integrated Motivational-Volitional Model of Suicidal Behaviour,IMV)

O’Connor(2011)提出動機(jī)-意志整合模型。IMV以計劃行為理論、素質(zhì)-壓力模型及痛苦呼救模型為主要理論基礎(chǔ),整合了當(dāng)今主要自殺理論及實證研究的大量成果。IMV的大框架以計劃行為理論為基礎(chǔ),認(rèn)為自殺行為的發(fā)展有三個階段：前動機(jī)階段、動機(jī)階段和意志階段,如圖5所示。前動機(jī)階段包括自殺的背景因素和扳機(jī)事件;動機(jī)階段為行為意圖形成階段,即自殺意念與意圖的形成階段;而意志階段為意圖實施階段,即自殺意圖轉(zhuǎn)變?yōu)樽詺⑵髨D或自殺。

圖5 自殺行為的動機(jī)-意志整合模型(O’Connor,2011)

前動機(jī)階段是以素質(zhì)-壓力模型為基礎(chǔ)。素質(zhì)是生物的或基因的易損因素,壓力主要包括環(huán)境因素(如剝奪)及負(fù)性生活事件(如關(guān)系破裂)。

動機(jī)階段是自殺意念和意圖的形成階段,以痛苦呼救模型為理論基礎(chǔ)。自殺意念的產(chǎn)生來自于受困,而受困由挫敗或羞恥的體驗所引發(fā)。IMV認(rèn)為在挫敗或羞恥發(fā)展為受困的過程中,威脅自我的變量起到調(diào)節(jié)作用,如社會問題解決、應(yīng)對、記憶偏差及反芻。而受困發(fā)展為自殺意念與意圖的過程中,動機(jī)變量起到調(diào)節(jié)作用,如：未滿足的歸屬感、累贅感、未來想法、目標(biāo)管理、主觀標(biāo)準(zhǔn)、社會支持及態(tài)度。

意志階段是行為實施階段,理論基礎(chǔ)源于計劃行為理論、痛苦呼救模型及自殺人際理論。在這一階段,自殺意念轉(zhuǎn)變?yōu)樽詺⑵髨D或自殺,意志變量起調(diào)節(jié)作用,如：自殺能力、沖動性、實施意圖(計劃)、工具可獲得性及模仿。

總體而言,IMV以當(dāng)前的自殺理論和實證研究成果為基礎(chǔ),整合了自殺行為的病因及發(fā)展過程中的生物與心理因素。IMV將自殺看作是個體有意識計劃并實施的行為,而不是心理疾病或病理的表現(xiàn)。模型將自殺意念與自殺行為的影響因素區(qū)分開來,有助于深入理解自殺。

4.6 小結(jié)

總體而言,研究者試圖跨越生物學(xué)因素及精神障礙,從心理學(xué)的角度深層次解釋自殺行為。但不同研究者的視角略有不同。自殺差異激活理論是從抑郁癥周期復(fù)發(fā)的角度解釋自殺意念及自殺企圖重復(fù)出現(xiàn)的現(xiàn)象。自殺人際理論是從人類基本需要——?dú)w屬——的角度探討自殺意念及自殺企圖/自殺的形成機(jī)制。自殺行為的認(rèn)知模型與自殺圖式評估模型都是從認(rèn)知心理學(xué)的角度解析自殺,自殺圖式是這兩個理論的重要組成部分。但前者關(guān)注自殺圖式的內(nèi)容,而后者側(cè)重自殺圖式的結(jié)構(gòu)。從研究結(jié)果來看,以上理論都略顯片面。而動機(jī)—意志整合模型是以計劃行為理論為基礎(chǔ),幾乎囊括了當(dāng)前所有自殺行為的理論及實證研究的成果,是一個“大”而“全”的理論模型。

可以看出,自殺理論模型的構(gòu)建由局部走向整體,由分化走向整合。分化與整合,各有利弊。分化,更細(xì)致、更深入,但缺乏全景觀。整合,更全面,但難深入,并且,整合模型涉及更多的變量,關(guān)系更復(fù)雜,容易造成研究結(jié)果難以解釋。

5 評論與研究展望

5.1 自殺行為的“過程”觀

自殺行為是眾多影響因素相互作用,不斷累積發(fā)展的結(jié)果。換句話說,自殺行為的形成不是一時的或短暫的,而是歷經(jīng)了一個過程。自殺行為是以易損特質(zhì)(如沖動性,完美主義)為基點(diǎn),在負(fù)性認(rèn)知(如累贅感,未滿足的歸屬感)及消極情緒(如抑郁)的作用下,激活自殺圖式(如絕望),最終產(chǎn)生自殺意念與自殺企圖/自殺。自殺人際理論、自殺行為的認(rèn)知模型、自殺圖式評估模型以及動機(jī)——意志整合模型,都體現(xiàn)出這種自殺的“過程”觀。

“過程”觀對于研究與臨床干預(yù)有指導(dǎo)意義。從研究的角度來看,“過程”觀提示研究者應(yīng)按階段來探討自殺行為形成的機(jī)制,不同階段有哪些因素,如何相互作用,一個階段在何種情況下會進(jìn)入到下一個階段。從臨床干預(yù)的角度來看,“過程”觀提示干預(yù)工作者需按照不同階段評估自殺風(fēng)險,有利于開展針對性的預(yù)防及干預(yù)工作。

5.2 “意念”至“行動”的研究趨勢

自殺意念向自殺(企圖)的轉(zhuǎn)變機(jī)制是研究的發(fā)展趨勢。目前的研究大多將自殺意念、自殺企圖或自殺死亡作為因變量,較少探討自殺意念轉(zhuǎn)向自殺企圖或自殺的內(nèi)部機(jī)制。

從流行學(xué)調(diào)查結(jié)果來看,自殺意念的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于自殺企圖,而自殺企圖的發(fā)生率又遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于自殺死亡(Crosby et al.,2011;Nock et al.,2008)。從實證研究結(jié)果來看,有過自殺企圖的個體比僅僅只有自殺意念的個體在抑郁和絕望水平上并無較多的差異(McManama O'Brien,Becker,Spirito,Simon,&Prinstein,2014;Nock &Kazdin,2002;Taliaferro &Muehlenkamp,2014),但自殺企圖者更可能有焦慮或擾動特征的精神障礙(如：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙)、較差沖動控制(如：品行障礙與物質(zhì)濫用)(Nock et al.,2010)、更多快感缺失(Nock &Kazdin,2002)、酒精濫用(McManama O'Brien et al.,2014)、暴力及自傷(Stack,2014)。自殺死亡者與自殺企圖者在大部分抑郁癥狀上極為相似(DeJong,Overholser,&Stockmeier,2010),但自殺死亡者更有可能是男性、酒精或藥物濫用、自戀型人格障礙或身患軀體疾病(Giner et al.,2013),更有可能遭遇工作壓力及經(jīng)濟(jì)問題(DeJong et al.,2010)。這些研究結(jié)果說明,自殺意念、自殺企圖和自殺有著相似但并非完全相同的形成機(jī)制。

Klonsky和May(2014)提出用“意念”至“行動”的框架指導(dǎo)所有自殺研究。Joiner的自殺人際理論與 O’Connor的動機(jī)-意志整合模型在已經(jīng)進(jìn)行了一些理論探討。但仍然需要更多的研究去探討哪些自殺意念在什么條件下會轉(zhuǎn)變?yōu)樽詺⑵髨D或自殺,而哪些自殺企圖在何種條件下又會轉(zhuǎn)變?yōu)樽詺⑺劳觥?/p>

5.3 研究方向轉(zhuǎn)為機(jī)制研究

縱觀自殺行為的研究,研究者的關(guān)注點(diǎn)由哪些影響因素與自殺行為有關(guān)轉(zhuǎn)變?yōu)橛绊懸蛩厝绾螌ψ詺⑿袨槠鹱饔?即研究方向轉(zhuǎn)為機(jī)制研究。實證研究發(fā)現(xiàn)了一些對自殺行為起中介或調(diào)節(jié)作用的變量,如完美主義、自傳記憶、心理痛苦、累贅感及挫敗歸屬感(見前文)。動機(jī)——意志整合模型從理論上探討了三類調(diào)節(jié)變量：威脅自我的調(diào)節(jié)變量、動機(jī)的調(diào)節(jié)變量和意志的調(diào)節(jié)變量,但有待更多的實證研究支持(見前文)。未來的研究可以深入探討這些變量如何相互作用對“意念”及“行為”產(chǎn)生影響,并在自殺行為發(fā)展過程中如何發(fā)揮作用。

5.4 研究方法需要突破

自殺行為研究大多采用訪談、自我報告及心理解剖的方法。盡管已經(jīng)取得一些研究成果,但仍然存在一些問題。首先,自殺是個復(fù)雜的病理性行為,而研究方法相對單一。其次,研究大多采用回溯的方式,較少采用追蹤的方法,不利于探尋變量之間的因果關(guān)系。此外,自殺行為多采用臨床心理學(xué)的研究方法,較少采用實驗心理學(xué)。針對當(dāng)前存在問題提出幾點(diǎn)建議：(1)借助基礎(chǔ)實驗心理學(xué)的方法了解自殺行為發(fā)展的內(nèi)在機(jī)制;(2)采用當(dāng)前新技術(shù)(如：智能手機(jī))及實時數(shù)據(jù)收集(如：生態(tài)瞬時評估)進(jìn)行追蹤研究;(3)設(shè)計更精巧的心理解剖方法,而不是籠統(tǒng)的收集信息;(4)多種研究方法綜合使用。當(dāng)然,由于自殺會危害個體生命,在研究設(shè)計中不可忽視倫理道德。

5.5 本土研究亟待開展

近10年,我國的自殺現(xiàn)狀有較大的變化,自殺率顯著下降,尤其是女性自殺率大幅度的下降,而農(nóng)村老年居民一直是自殺的高危人群。這些我國獨(dú)特的自殺現(xiàn)象該如何解釋,值得研究者思考。Wang等人(2014)認(rèn)為經(jīng)濟(jì)增長、較高的就業(yè)率及文化水平的提高等社會因素起到了關(guān)鍵作用。但這些社會變遷的因素如何轉(zhuǎn)變?yōu)榇侔l(fā)自殺行為的心理因素是值得心理學(xué)研究者探討的問題。因此,需要開展符合我國社會文化背景的自殺行為研究,這不僅能豐富我國的自殺研究成果,還能為自殺危機(jī)干預(yù)打下夯實的基礎(chǔ)。

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