B超引導下Mammotome微創旋切術和傳統開放手術對于乳腺不可觸及病灶的療效對比

趙為國等

[摘要] 目的 全面系統比對B超引導下的Mammotome微創旋切除術和傳統開放式手術治療乳腺不可觸及病灶的效果和安全性。 方法 選擇2009年2月～2014年3月于廣州軍區總醫院乳腺外科接受治療的300例女性患者共388處不可觸及病灶或腫塊為研究對象，分為兩組，其中，觀察組255例患者共333處乳腺不可觸及病灶施行B超引導下的Mammotome微創旋切術，同期對照組45例患者共55處乳腺腫塊施行傳統開放式手術。術后1個月隨訪，術后3個月行彩超復查。整個過程觀察并記錄手術結果、病理結果和隨訪結果。所得數據采用統計學軟件SPSS 17.0進行分析處理。 結果 觀察組患者的切口長度、術中出血量、愈合時間、術后瘢痕大小和乳房變形現象均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；觀察組和對照組患者的術后滿意度分別為94.1%和40.0%，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 B超引導下Mammotome微創旋切術不但診斷靈敏度高、專屬性強，且療效理想、操作簡便，具有創傷小、安全性高的顯著優勢，臨床上可作為治療乳腺不可觸及病灶的首選方案。

[關鍵詞] 乳腺不可觸及病灶；Mammotome微創旋切術；B超引導；傳統開放手術

[中圖分類號] R655.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）12（c）-0047-05

Comparison of the therapeutic effect of B-mode ultrasound-guided Mammotome system in the removal of non-palpable breast lesions with traditional open operation

ZHAO Weiguo1 ZHANG Jiangyu2 ZHANG Chenfang1 LI Li1 KE Yongli1 LI Yan1 KOU Xiaomei1

1.Department of Breast Surgery， Guangzhou General Hospital of PLA， Guangdong Province， Guangzhou 510010， China； 2.Department of Pathology， Guangdong Provincial Maternity and Child Care Center， Guangdong Province， Guangzhou 510010， China

[Abstract] Objective To comprehensively and systematically compare the efficacy and safety of B-ultrasound guide Mammotome minimally invasive resection and traditional open surgery in the treatment of nonpalpable breast lesion. Methods 300 cases of female patients with a total of 388 nonpalpable lesions or masses treated in Department of Breast Surgery， Guangzhou General Hospital of PLA from February 2009 to March 2014 were selected as the research objects， and divided into two groups. 255 patients with a total of 333 nonpalpable breast lesions in observation group were performed B-ultrasound guide Mammotome minimally invasive resection， synchronously 45 patients with a total of 55 nonpalpable breast lesions of control group were performed traditional open surgery. The patients were followed-up 1 month after operation and given color doppler ultrasound 3 months after operation. Surgical results， pathological examinations and follow-up results were observed and recorded in the whole process. The results were analyzed by the statistical software SPSS 17.0. Results The incision length， intraoperative blood loss， healing time， size of the scar and breast deformity of patients in the observation group were better than those patients in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The patients' postoperative satisfaction of observation group and control group were 94.1% and 40.0% respectively， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion B-ultrasound guide Mammotome minimally invasive resection has high detection sensitivity， specificity， ideal curative effect and simple operation. It also has the significant advantages of light trauma and high safety， can be used as the preferred therapy for nonpalpable breast lesion in clinic.

[Key words] Non-palpable breast lesions； Mammotome minimally invasion resection； B-mode ultrasound-guided； Traditional open operation

臨床醫學上，學者把一些不能觸乳腺腫塊，但通過影像學手段（如超聲等）卻能檢查得到的乳腺病灶，統一界定為乳腺不可觸及病灶（non-palpable breast lesion，NPBL）。該類病灶因其較為微小給臨床上的開放手術帶來諸多難題，如定位困難，切除NPBL目標病灶后極有可能牽連較多的正常組織被切除，甚至需行乳腺區段切除手術，導致手術時間和患者創傷的增加，從而造成乳房瘢痕、乳腺畸形等嚴重影響外觀的后果，給患者帶來巨大的身心傷害[1]。而作為過去幾年NPBL（包括乳腺癌及其癌前病變）的最常見影像學檢察手段——高頻彩超和乳腺鉬靶，其臨床診斷結果大多數為增生結節或良性囊腫，治療方案多為繼續觀察，無法確診和正確評估NPBL的真實情況和潛在危險。針對癌前病變和乳腺癌等相關NPBL，傳統的、創傷小的活檢穿刺診斷同樣不能有效降低超聲檢查帶來的假陽性率[2]。因此，開發一套安全有效、操作簡單和創傷小的治療方案一直是NPBL相關學者致力研究的熱點問題。Mammotome（國內譯名“麥默通”）微創旋切術，憑借著其獨特的穿刺針設計的先天優勢，能對目標病灶通過單次穿刺而取得穩定的、連續的、大量的標本數據，特別是對于觸診陰性的乳腺病灶，近年來成為乳腺不可觸及病灶的診斷金標準[3]。本文選擇2009年2月～2014年3月期間于廣州軍區總醫院乳腺外科（以下簡稱“我科”）接受治療的300例患者共388處不可觸及病灶或腫塊為研究對象，按照自愿和隨機原則分為觀察組（255例）和對照組（45例），對其分別施以B超引導下的Mammotome微創旋除術和傳統的開放手術，結果發現B超引導下Mammotome微創旋切術療效理想，操作簡便、創傷極小且安全性高，對患者乳腺和乳房外觀影響較小?，F將研究情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于我科接受治療的300例女性患者共388處不可觸及病灶或腫塊為研究對象，全部患者經臨床檢查為陰性但高頻彩超卻均檢查出腫塊，且符合以下條件之一：①具有乳腺癌或其他腫瘤家族史；②乳腺重度非典型增生病史；③年齡40歲或以上；④未婚或未育高齡婦女，常伴有肥胖、月經異常等特征；⑤患者自身具有強烈的手術意向。排除標準：①患者具凝血功能障礙；②高頻超聲確診為血管瘤；③月經期和妊娠期患者；④具假體隆胸手術史；⑤存在其他手術禁忌證。所有患者按照自愿和隨機原則分為觀察組和對照組，其中，觀察組255例患者共333處不可觸及病灶，年齡24～57歲，平均（39.2±4.1）歲，腫塊直徑為0.45～1.3 cm，平均（0.8±0.2）cm；對照組45例患者共55處乳腺腫塊，年齡28～55歲，平均（38.1±4.2）歲，腫塊直徑為0.6～1.3 cm，平均（0.9±0.3）cm。兩組患者年齡、病灶大小、腫塊直徑等基本臨床資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。所有患者均簽訂接受本研究的自愿承諾書。

1.2 主要儀器

帶多普勒頻譜彩色血流顯示器的彩色超聲診斷儀（廠家：美國通用電氣公司，型號：Logiq5超聲儀，規格：探頭頻率10 MHz）；Mammotome（麥默通）微創旋切系統（廠家：美國強生醫療器材公司，型號：Mammotome SCM23型，帶真空抽吸泵、控制器）。

1.3 手術方法

觀察組患者施以B超引導下的NPBL微創旋除術，操作步驟如下：①患者統一取仰臥體位，鋪巾（常規消毒即可），首先采用超聲探頭定位病灶，然后避開血管優選預穿刺進針點，常規予1%利多卡因加少許腎上腺素局部浸潤麻醉，可有效減少術中出血量及輔助壓迫時間，濃度以1∶100 000～1∶80 000為宜，避免出現皮膚腺體缺血改變。②沿著該進針點用刀尖切開皮膚長約3 mm，B超引導下按原穿刺通路將8G旋切刀置乳腺病灶內側，然后調整刀頭、刀槽與病灶的位置關系，使其處于同一平面并共存于超聲影像下。③利用控制面板，對病灶多次旋切和抽吸，直至無殘留顯示于圖像中。旋切刀還可做扇形旋轉，以進行多次多方向旋切，如為一側乳房多發病變，可從同一個皮膚進針點多個方向進針，無需另行皮膚切口。④術畢清除殘腔積血（真空抽吸法），確定無活動性出血后即可縫合切口，無菌加壓包扎1～2 d。⑤術后將切出的病變組織送病檢。

對照組患者施以傳統的開放式乳腺腫塊切除術，高頻彩超確定腫塊位置后即行切除術，術后同樣采取無菌加壓包扎縫合，并將切除的病變組織送病檢。

1.4 隨訪

兩組患者均在術后1個月開展臨床隨訪活動，術后3個月進行乳腺高頻超聲復查，隨訪內容主要包括局部病灶復發率及患者對手術效果特別是乳房外觀的滿意程度。

1.5 評價指標

主要觀察兩組患者的手術、病理和隨訪情況。其中，手術指標主要包括切口長度、出血量、手術時間、愈合時間、瘢痕大小和乳房變形例數；病理指標主要包括腫瘤或乳腺腫塊的分類及其數量；隨訪指標主要包括并發癥及滿意度（包括乳腺病灶的局部復發情況、瘢痕大小以及手術對乳房外觀的影響）。滿意度=[（很滿意例數+一般滿意例數）/該組總例數]×100%。最后，通過兩組患者的手術結果指標和隨訪滿意度比對結果對兩種術式的療效和安全性進行評價。

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組患者的不可觸及病灶和乳腺腫塊均順利完成切除手術。其中，觀察組患者的切口長度、術中出血量、愈合時間、術后瘢痕大小和乳房變形現象均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。

2.2 兩組病理情況比較

兩組患者術后病變組織送檢，結果表明，觀察組患乳腺纖維腺瘤比例較對照組多，而患不典型增生和乳腺癌比例較對照組少，差異有統計學意義（P < 0.05），其余各病理類型比例相當，差異無統計學意義（P > 0.05）。

2.3 兩組隨訪情況比較

兩組患者術后1個月均進行隨訪，隨訪時間為8～43個月，中位數為17.5個月。觀察組患者出現術后并發癥8例，其中，3例出現局部皮下瘀斑現象，2周后消退；5例發生原病灶切除創面處血腫現象，隨訪早期自行吸收。對照組患者出現術后并發癥7例，其中，出現局部皮下瘀斑現象5例，血腫2例，均在隨訪早期自行恢復。術后3個月復查均未發現兩組患者出現乳腺內殘留病灶。另外，兩組患者從術后是否發生局部復發、瘢痕大小和手術對乳房外觀的影響三個方面綜合評價兩種術式的滿意度，結果表明，觀察組患者對手術的滿意度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

3.1 B超引導下的Mammotome微創旋切術的優勢

作為婦科常見病變，乳腺不可觸及病灶是女性常見疾病，其以往的處理手段多為傳統開放式切除手術。但是，傳統開放式切除術不僅對患者造成的創傷大，且術后瘢痕較大、容易導致乳房變形等造成的外觀影響一直難以讓患者滿意。B超引導下的Mammotome微創旋切術，憑借著其獨特的穿刺針設計的先天優勢，能對目標病灶通過單次穿刺而取得穩定的、連續的、大量的標本數據，特別是對于觸診陰性的乳腺病灶，近年來成為乳腺不可觸及病灶的診斷和治療的金標準。與傳統手術相比，該術式具有療效理想、微創傷、安全性高等優勢，且很好地解決了手術對外觀造成不良影響的嚴重問題。此外，該術式的優勢還體現在：標本取樣量較大，不僅足以滿足病理學診斷和免疫組化學分析的需求，同時封閉針筒狀設計可最大程度上避免了癌細胞的沿針道擴散或進一步的血行轉移[4-6]。

本研究結果表明，觀察組患者的切口長度、術中出血量、愈合時間、術后瘢痕大小和乳房變形現象均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。另外，其術后并發癥發生率和嚴重程度與一直以來廣泛應用的傳統開放式切除術相近，同時觀察組患者術后滿意度顯著高于對照組（P < 0.05），術后隨訪乳腺外形及皮膚感覺正常，符合醫學美學要求，滿意度高，是值得推廣的乳腺微創新技術。本文研究結果與國內相關報道相一致[7-10]。

3.2 Mammotome微創旋切術的存在問題

3.2.1 對惡性病變的應用局限性 Mammotome微創旋切系統用于良性的乳腺不可觸及病灶的活檢診斷和手術治療已獲乳腺外科醫學領域的一致認同，但其對惡性病變的應用前景尚未明朗，暗示該方法目前尚具局限性。廖寧等[11]認為，原則上只要是影像檢查發現乳腺病灶（不管是否惡性），只要患者出凝血時間正常即可進行Mammotome手術活檢。張愛玲等[12]認為，對于臨床高度懷疑惡性的病灶，無論大小均可用Mammotome進行活檢診斷，因為Mammotome手術活檢取組織量足，優于巴德針穿刺活檢，能為新輔助治療提供準確的病理及免疫組化依據。但大多數學者認為理論上存在真空輔助活檢后惡性腫瘤細胞針道種植的可能性及針道高局部復發和轉移率的可能性，故不主張將其用于惡性病變的治療。本研究乳腺癌術前X線未有陽性發現，超聲發現乳腺占位，但未能定性，通過術后組織活檢后確診，行改良根治術后殘腔病檢未見腫瘤殘余，說明Mammotome微創旋切術已將腫瘤切凈。但由于其應用于臨床的時間較短，目前尚無Mammotome微創旋切術術后活檢導致遠處轉移及影響患者遠期生存率的文獻報道。因此，筆者認為對可疑惡性腫瘤進行穿刺旋切時必須設計好穿刺點，確保穿刺點和針道包括在二次手術的切除范圍內，有保留乳房條件的，穿刺點盡量選擇在保留乳房手術切口內。

3.2.2 術后并發癥 乳腺不可觸及病灶新技術——Mammotome微創旋切術在實際操作過程中，除應保證腫塊或病灶完整切除，還應盡最大可能減少術后并發癥。Mammotome穿刺活檢術后并發癥發生率為4%以內[11]，主要包括血腫、局部皮下淤斑、氣胸、感染以及乳房變形、腫瘤殘留、皮膚破損和針道種植及術后遠期對患者泌乳的影響等[12]。本研究中觀察組患者出現術后并發癥8例，其中，3例出現局部皮下瘀斑現象，5例發生原病灶切除創面處血腫現象；對照組患者出現術后并發癥7例，其中，5例出現局部皮下瘀斑現象，2例血腫。上述并發癥的嚴重程度均為輕度，已在隨訪早期自行恢復。與國外乳腺外科專家Zagouri等[13]、Nakamura等[14]和國內學者的研究結果相吻合[15-17]。

經過對本文300例患者共388處不可觸及病灶的研究，筆者認為，預防并發癥的手段主要有：①避開患者的月經期；②術前檢查凝血機制是否存在障礙；③在局麻藥中加入腎上腺素等藥物以收縮毛細血管；④穿刺針與胸壁夾角必須小于30°以預防氣胸發生，尤其對于小乳房、腫塊位置靠近胸壁者。

3.3 B超引導下Mammotome微創旋切術應用體會

結合國內相關研究報道[18-19]與本文手術比對結果，筆者對B超引導下Mammotome微創旋切術的應用有以下幾點體會：①手術切口的選擇盡量定位于隱蔽處，避免切口留在乳房表面，影響外觀。②穿刺針道應盡量縮短，便于手術操作。③腫物位置表淺時，可通過在皮膚與腫塊間注入局麻藥，增加其間的空隙，避免旋切時損傷皮膚，或將刀頭置于病灶內側，然后通過刀頭的轉動切除病灶，避免造成皮膚的損害。④應由穿刺點、穿刺針道及病灶基底部浸潤麻醉，其中后者應多提高麻醉劑劑量，實現病灶-腺體分離，以便切割，必要時可對豐富血供者注入適量的腎上腺素避免出血過多。⑤術中嚴格遵守無菌操作，確保切口的干燥性和衛生清潔，術后盡可能使用維持3 d的抗生素。

綜上所述，B超引導下Mammotome微創旋切術不但診斷靈敏度高、專屬性強，且療效理想、操作簡便，具有創傷小、安全性高的顯著優勢，臨床上可作為治療乳腺不可觸及病灶的首選方案。同時，Mammotome微創旋切系統被公認為目前國內最為先進的活檢設備和治療工具，臨床上利用其治療乳腺良性病變值得廣泛推廣。

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（收稿日期：2014-09-25 本文編輯：程 銘）