神經內鏡下單鼻孔經蝶竇入路垂體瘤切除手術的臨床體會

金建祥 張劍平

神經內鏡下單鼻孔經蝶竇入路垂體瘤切除手術的臨床體會

金建祥 張劍平

目的探討神經內鏡下單鼻孔經蝶竇入路垂體瘤切除的手術方法及療效。方法2011年3月至2013年6月收治的垂體瘤患者共53例，均行神經內鏡下單鼻孔經蝶竇入路垂體瘤切除手術，對患者的手術效果、術后并發(fā)癥、住院天數等指標進行回顧性分析。結果神經內鏡下單鼻孔經蝶竇入路垂體瘤完全切除49例（92．4%），次全切除4例（7．6%），術后平均住院天數6．2d，無手術死亡病例。術后出現并發(fā)癥5例（9．4%），1例患者術后出現鞍內出血及額葉血腫，1例患者麻醉清醒后視力下降，2例出現一過性尿崩，1例出現腦脊液漏。 結論 神經內鏡下單鼻孔經蝶竇入路垂體瘤手術具有創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少及恢復快等優(yōu)點，是治療垂體瘤較為有效的術式。

神經內鏡 經蝶竇入路 垂體瘤 顯微手術 神經導航

傳統(tǒng)顯微鏡下經鼻蝶竇垂體瘤切除術（經鼻前庭鼻中隔入路、經唇下鼻中隔入路、單鼻孔入路等）已成為多數神經外科中心治療垂體瘤的首選術式[1]。近年來，隨著技術的進步，神經內鏡下經鼻蝶竇入路垂體瘤切除手術的技術也日趨成熟[2-3]。內鏡下手術具有良好的手術野照明、近距離觀察及更小的創(chuàng)傷等優(yōu)勢，其效果已等同于或優(yōu)于傳統(tǒng)顯微鏡下手術[4]。寧波大學醫(yī)學院附屬鄞州醫(yī)院神經外科2011年3月至2013年6月行神經內鏡下單鼻孔經蝶竇入路垂體瘤切除手術53例，現總結報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 患者中男28例，女25例；年齡34～65歲，平均47.3歲；病程3個月～7.3年，平均2.3年。臨床癥狀包括：視力障礙35例、頭痛38例、異常泌乳13例、月經異常11例、肢端肥大2例、甲狀腺功能低下18例、血糖升高16例。其中泌乳素腺瘤27例，13例有異常泌乳，10例表現為性欲減退、毛發(fā)稀疏，9例有月經紊亂；生長激素腺瘤2例，均表現為肢端肥大，口唇肥厚，并伴有心影增大；其余患者均為無功能性腺瘤。

1.2 影像學檢查 所有患者均行垂體MRI增強掃描和鞍區(qū)冠狀位CT檢查（見圖1A-B）。腫瘤主要位于鞍區(qū)，以鞍內為主，其中直徑＜1cm的11例，直徑1～3cm的37例，直徑＞3cm的5例，其中2例侵襲一側海綿竇。

1.3 手術方法 采用德國Storz公司0°和30°硬性內鏡及配套光源、高清顯示系統(tǒng)；高速磨鉆配套使用德國蛇牌動力系統(tǒng)；導航系統(tǒng)則選用復旦數字醫(yī)療Excelim-04手術導航系統(tǒng)。術前3d常規(guī)鼻腔內滴注0.1%呋麻液及氯霉素滴鼻液，皮質醇低下者術前服用強的松片5mg，2次/d，共3d，術中靜脈滴注氫化可的松針200mg。術前1d清洗鼻腔、剃鼻毛，術中患者仰臥位，頭架固定，手術床調至頭高腳低位，患者頭后仰15°，左偏20°。經單鼻孔入路，碘伏棉條消毒雙側鼻腔后，以含1∶10 000腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液棉條填塞鼻腔，在0°內鏡引導下沿鼻中隔和中鼻甲入路，尋找蝶篩隱窩及蝶竇開口，弧形切開鼻中隔黏膜，用高速磨鉆磨除蝶竇前壁，暴露鞍底。穿刺針穿刺鞍內證實安全后，電凝并呈“十”字形切開鞍底硬腦膜（見圖1C）。切開硬腦膜后大部分患者均可見腫瘤溢出（見圖1D），在0°內鏡監(jiān)視下按順序切除腫瘤，注意海綿竇與鞍隔硬腦膜轉折處容易殘留腫瘤，腫瘤切除后瘤腔止血盡量以止血紗布或明膠海綿壓迫，并以人工硬腦膜封閉硬腦膜切口，如有腦脊液漏或高度懷疑有腦脊液漏者，可取闊筋膜及脂肪組織封閉硬腦膜，鼻腔常規(guī)以納吸棉填塞。

圖1 患者女性，37歲。因月經紊亂伴泌乳1年余就診（A：術前MRI；B：術后3個月復查MRI，腫瘤完全切除，未見遺留；C：切開鞍底硬腦膜；D：瘤腔，頂部藍色部分為鞍隔）

2 結果

2.1 手術結果 垂體瘤完全切除49例（92.4%），次全切除4例（7.6%）。50例（94.3%）患者術后臨床癥狀改善，34例頭痛患者得到緩解，28例視力視野障礙患者得到不同程度緩解，11例異常泌乳者停止泌乳，9例月經異常者恢復正常，2例肢端肥大患者術后均感指端緊繃感明顯松弛，11例甲狀腺功能低下者術后甲狀腺功能恢復正常，其中7例患者再次出現甲狀腺功能減低，4例口服強的松片及左旋甲狀腺素鈉片后好轉，逐步減量后停藥，隨訪半年以上無明顯癥狀，11例血糖升高者血糖基本正常，其余患者均明顯下降。本組無手術死亡患者。

2.2 并發(fā)癥及處理 本研究中1例為垂體瘤術后7年復發(fā)患者，腫瘤約5cm，向鞍上生長，侵犯一側海綿竇，術中發(fā)現腫瘤質地較韌，海綿竇部分腫瘤殘留，術后第2天復查頭顱CT提示鞍內出血，腦室內少量出血，予保守治療2d后意識狀態(tài)變差，復查CT提示腦室內出血增多伴額葉血腫，行額葉血腫清除、鞍內血腫部分清除及腦室外引流術。2d后意識情況好轉，復查頭顱CT提示顱內血腫清除，1周后腦室內出血基本吸收，拔除腦室引流管，術后恢復理想，未遺留明顯后遺癥。1例患者麻醉清醒后雙眼視力明顯下降，復查CT提示鞍內填塞物較多，視交叉明顯受壓，再次手術取出鞍內填塞物后視力恢復正常。2例患者術后出現一過性尿崩癥，予垂體后葉素治療后好轉，1例患者術后出現腦脊液漏，量少，臥床休息1周后腦脊液漏停止。

3 討論

神經內鏡下單鼻孔經蝶竇入路垂體瘤切除術已成為臨床上比較成熟的微創(chuàng)手術技術[5-7]，其在安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少及全視角等方面已明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術[8]。我科近年來采用神經內鏡治療垂體瘤患者53例，其中31例隨訪患者中最長隨訪2年，無復發(fā)患者，現總結手術經驗如下。

3.1 術前評估 術前根據垂體MRI增強掃描、鼻竇冠狀位CT等影像學資料確定神經垂體位置、腫瘤血供、蝶竇分隔、頸內動脈及海綿竇受侵情況，選擇一側鼻孔入路。

3.2 手術體位 患者體位以便于操作及病變顯露為原則，故采取仰臥位，手術床調至頭高腳低位，頭后仰15°，左偏20°。

3.3 手術通道的處理 碘伏棉條消毒雙側鼻腔，以含1∶10 000腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液棉條耐心填塞鼻腔，促使鼻甲黏膜收縮以擴張手術通道及減少黏膜出血，注意填塞棉條時不要損傷黏膜及填塞至鼻甲外側。

3.4 蝶竇開口的尋找及鞍底暴露 內鏡輔助下尋找并擴大蝶篩隱窩，辨認蝶竇開口及重要解剖標志，從鼻前棘到蝶竇口的距離50～69mm，平均58.99mm，亦可從后鼻孔向上約1.5～2cm尋找蝶竇開口，必要時以神經導航輔助，在蝶竇開口上緣起始向內至后鼻道處弧形切開鼻中隔黏膜，暴露蝶竇前壁，用高速磨鉆磨除蝶竇前壁，下緣盡量磨除，以便器械進出，因蝶竇分隔大多止于頸內動脈隆突，故盡量以磨鉆磨除，避免使用咬骨鉗，以防損傷頸內動脈。頸內動脈隆突（CP）、視神經隆突（OP）及視神經頸內動脈隆突（OCR）等解剖標志的顯露有助于術中避免動脈及神經的損傷。切勿打開鞍結節(jié)與視神經隆突返折處骨質，以防止頑固性腦脊液漏發(fā)生。在神經導航引導下進一步明確鞍底打開范圍。

3.5 腫瘤切除 穿刺針穿刺鞍內證實安全后電凝并“十”字形切開硬腦膜，盡量在中下緣切開，避免損傷前海綿間竇，尤其對于微腺瘤患者，硬腦膜切開要一次性完成，否則切除部分腫瘤后鞍隔的位置會發(fā)生改變，再次切開硬腦膜時容易損傷鞍隔導致腦脊液漏。切開范圍應盡量達到腫瘤邊界，必要時可用神經導航輔助。切開硬腦膜后大部分可見腫瘤溢出，0°及30°內鏡進入瘤腔切除殘余腫瘤，首先切除下方及斜坡方向的腫瘤，因其遠離海綿竇和鞍隔，切除這部分腫瘤是最安全的，然后切除向側方生長的腫瘤，應注意鞍隔塌陷后腫瘤易隱藏于海綿竇與鞍隔硬腦膜轉折處，可利用彎頭吸引器支撐并向上推移鞍隔，在內鏡“魚眼”效應下可直觀發(fā)現并切除腫瘤。靠近海綿竇部分腫瘤切除時操作一定要小心、輕柔，最后切除向鞍結節(jié)方向生長的腫瘤。切除腫瘤過程使鞍隔逐漸由后至前、由上至下緩慢下降至鞍內，如果鞍隔過早下降，會妨礙對腫瘤的切除。對于質地較韌的腫瘤，可用無創(chuàng)刮圈分離腫瘤邊界，尤其應注意與硬腦膜粘連處，有利于腫瘤的切除。內鏡伸入瘤腔后若發(fā)現呈藍色的鞍隔孔，切勿損傷，可用自體闊筋膜及脂肪組織填塞。對于侵襲性垂體瘤，長入海綿竇部分的腫瘤可適當保留，以免損傷頸內動脈或眼運動神經，術后輔以伽瑪刀治療。術后對瘤腔進行沖洗可減少腫瘤的復發(fā)，亦可以起到止血作用。鞍內明膠海綿的填塞不應過多，以防壓迫視神經，本研究中1例患者術后視力下降，再次手術取出填塞物后好轉。

3.6 術中出血的處理 打開蝶竇前壁時頑固性出血往往為蝶腭動脈出血，可將中鼻甲往內側推移后暴露蝶腭動脈出口，行電凝止血；海綿間竇出血可壓迫止血，也可用帶吸引器的雙極電凝器電凝止血，后者效果往往更好。術中腫瘤出血大多不需要處理，待腫瘤切除后出血可自行停止，盡可能避免使用電凝止血，避免對垂體的熱灼損傷而影響垂體功能。

3.7 鞍底重建 腫瘤切除后以人工硬腦膜封閉切開的硬腦膜，可用“三明治”方法填塞，不宜使用耳腦膠封閉，保持鞍內引流通暢，有助于血液流入蝶竇，避免向上流入蛛網膜下腔。鼻腔常規(guī)以納吸棉填塞。

本研究中患者術后發(fā)生尿崩癥者程度均較輕微，時間短，這與術中直視下手術操作，減少電凝止血有關。術中內鏡下能夠清楚地觀察到垂體組織，可避免盲目搔刮引起損傷，降低了術后垂體功能低下的概率。另外，對于觀察到鞍隔孔蛛網膜的患者，無論有無腦脊液漏，術中均給予筋膜及脂肪組織加固，可減少術后腦脊液漏的發(fā)生。

綜上所述，筆者認為神經內鏡下單鼻孔經蝶竇入路垂體瘤切除術具有手術創(chuàng)傷小，手術效果理想，術后并發(fā)癥少的優(yōu)點，而且有利于提高患者生活質量，減輕經濟負擔。

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ObjectiveTo review the surgicalp rocedure and effec tofendoscopic endonasal transsphenoidalapp roach for resection of p ituitary adenomas．MethodsClinicaldata of 53 cases of pituitary adenomas undergoing tumor resection w ith endoscop ic endonasal transp terygoid app roach(EETA)were retrospec tively reviewed．The surgicaleffect,postoperative com p lications,hosp italization days were analyzed．ResultsThe tumors were totally removed in 49(92．4%)cases and sub totally removed in 4(7．6%)．The average postoperative hosp ital stay was 6．2d,w ith no surgery related deaths There were concurrent sadd le hematoma and frontal lobe hematoma afteroperation in 1 case,vision loss afteranesthesia in 1 case,diabetes insip idus in 2 cases,cerebral sp inal fluid leak in 1 case w ith a postoperative com p lication rate of 9．4%．ConclusionEndoscop ic endonasal transsphenoidalapp roach is am inimalinvasive app roach for resection ofp ituitary adenomas w ith less postoperative com p lication．

Neuro-endoscop ic Transsphenoidalapp roach Pituitary adenomas Microsurgery Neuronavigation

2015-01-06）

（本文編輯：胥昀）

315040 寧波，寧波大學醫(yī)學院附屬鄞州醫(yī)院神經外科