尼莫地平聯合電針治療破裂動脈瘤術后腦血管痙攣的臨床觀察

徐龍彪 趙明 潘柏林 韋超 郭宣明 吳天涯

尼莫地平聯合電針治療破裂動脈瘤術后腦血管痙攣的臨床觀察

徐龍彪 趙明 潘柏林 韋超 郭宣明 吳天涯

自發性蛛網膜下腔出血（SAH）是臨床上常見的急重癥之一，其發病率約為4～10/10萬人年，病死率約為50%，1/3的存活者生活不能自理[1]。SAH中約80%是顱內動脈瘤破裂所致[2]，因此，動脈瘤性SAH（aSAH）屬于常見的嚴重疾病。腦血管痙攣（CVS）是破裂動脈瘤術后常見的嚴重并發癥之一，患病率達70%，其中17%～40%的患者將并發神經功能障礙[3]，因此，如何防治破裂動脈瘤術后CVS已成為神經外科研究的熱點和難點之一。

目前臨床上廣泛應用尼莫地平預防和治療CVS，其療效已得到公認。但隨著劑量的增大，患者出現消化系統和神經系統的不良反應也相應增加，甚至極個別患者還會出現血液系統并發癥如血小板減少癥等，即尼莫地平的不良反應發生率呈劑量相關性[4]。為進一步有效防治CVS，本研究以尼莫地平為對照，探討尼莫地平聯合電針對破裂動脈瘤術后CVS的療效，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012年1月至2014年12月在本院神經外科一病區住院的破裂動脈瘤術后CVS患者作為研究對象。按照納入標準選取符合條件的60例患者，研究過程中嚴格遵照排除、剔除、脫落和中止實驗標準，將60例患者按照隨機數字表法分為尼莫地平聯合電針組（聯合組）30例和尼莫地平常規組（常規組）30例。聯合組男17例，女13例，年齡47～77歲，平均（68.80±8.02）歲；常規組男16例，女14例，年齡49～75歲，平均（64.33±6.64）歲。兩組患者年齡、性別分布均無統計學差異（P=0.780、0.795），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 破裂顱內動脈瘤術后的診斷 所有患者均經頭顱CT明確顱內出血，經數字減影血管造影（DSA）和（或）CT血管造影（CTA）確診為顱內動脈瘤，經開顱手術行夾閉、塑形或介入栓塞治療。

1.2.2 CVS的診斷[5]符合以下兩項即可診斷為CVS：（1）意識障礙呈波動性或進行性加重；（2）局部癥狀體征出現或加重；（3）CT或MRI提示出現新腦梗死灶，并排除腦出血，水電解質平衡紊亂；（4）經顱多普勒（TCD）診斷CVS標準：TCD檢測大腦中動脈（MCA）平均血流速度＞120cm/s為CVS。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療 60例患者均行動脈瘤夾閉、塑形或介入栓塞手術，術后根據病情予以臥床休息、吸氧、心電監護、保持呼吸道通暢及有效灌注壓、控制顱內壓、預防腦水腫、營養神經、糾正水電解質及酸堿失衡等治療，必要時防治感染及應激性潰瘍的發生。

1.3.2 分組治療

1.3.2.1 常規組 術后即刻應用尼莫地平注射液（德國拜耳公司產品，生產批號：961002）持續靜脈微泵注射，體重＜70kg或血壓不穩定的患者起始劑量為0.5mg/h，2h后可增加至1mg/h；體重≥70kg的患者起始劑量為1mg/h，2h后可增加至2mg/h，而后根據CVS的程度追加劑量，療程共14d[6]。

1.3.2.2 聯合組 在尼莫地平（尼莫地平注射液生產廠家及批號同常規組）治療的基礎上，加用電針療法，選用百會、風池（兩側）、下關（兩側）3組穴位。電針為30號0.5寸毫針（中國蘇州醫療器械有限公司產品），外接電針治療儀。輸出波使用疏密波，輸出頻率為15Hz，電流強度為耐受量，每次治療時間為30min，1次/d，急診手術患者可加至2次/d，療程也為14d。

1.4 觀察指標 觀察并比較兩組患者治療前及治療1、3、7、14d后的MCA血流速度，以及治療前、治療14d后的格拉斯哥昏迷評分（GCS）。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料采用表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，不符合正態分布的資料，采用Wilcoxon符號秩和檢驗；兩組間比較采用成組t檢驗，不符合正態分布和方差齊性的資料和等級資料，采用Wilcoxon檢驗和Mann-Whitney U檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后MCA血流速度比較 治療前兩組患者MCA血流速度無統計學差異（P=0.683）。治療1、3、7、14d后，聯合組MCA血流速度改善情況均優于常規組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后MCA血流速度比較（cm/s）

2.2 兩組患者治療前后GCS比較 兩組患者治療前GCS無統計學差異（P=0.767），治療14d后聯合組患者GCS改善較常規組明顯（P=0.002），見表2。

表2 兩組患者治療前后GCS比較（分）

3 討論

aSAH是神經外科臨床上常見的急重癥之一，常由顱內動脈瘤破裂所致，而作為破裂動脈瘤患者術后常見的嚴重并發癥之一，CVS常常并發神經功能障礙，如何防治CVS一直是困擾神經外科醫師的一個難題。

aSAH術后所致的CVS發生率約為20%～80%，其中癥狀性CVS的發生率10%～50%。在腦血管疾病介入治療過程中CVS的發生率約為17%～60%。以一氧化氮（NO）和內皮素（ET）為代表的血管舒張/收縮物質平衡失調，則可能導致血管內皮功能障礙，引起大量炎性介質如IL-1、TNF-α等發生瀑布樣級聯釋放[7]。另外細胞凋亡也與CVS發生相關，研究報道aSAH患者基底動脈內皮細胞凋亡明顯，細胞中有大量Fas表達[8]。血管舒張/收縮物質平衡失調以及細胞凋亡等因素可導致血管壁平滑肌細胞內鈣離子功能受到一定程度的損傷，同時血管壁發生一系列炎性反應，最后導致血管平滑肌收縮功能發生紊亂，引起CVS的發生。

aSAH屬于祖國醫學“中風”范疇，且為“中風”之危重之癥?；颊吣昀象w衰，致使機體陰陽失調，肝腎日益陰虛，無以制陽，肝陽暴亢，日久化風，氣血逆亂，挾火挾痰，痰熱互結，風陽夾痰而橫竄經絡，上犯于腦，導致血不循常道，反溢于腦脈外。在急性期雖有本虛，但應根據“急則治其標”的原則，治療上以平肝熄風、清熱滌痰，醒神開竅等法為主[9]。葛建偉等[10]選取百會、風池為主穴針刺治療破裂動脈瘤栓塞術后CVS。頭為“清陽之府”，百會穴位居頭部，兩耳尖連線的中點處，為督脈要穴，為諸陽之會，能貫通諸陽各經，可瀉諸陽之氣，平肝降火，通督醒腦。百會穴的淺表分布了枕大神經額神經分支等神經和血管，深層為旁中央小葉附近運動區，針刺百會穴可引起神經和骨膜效應，從而影響和改善神經系統功能。風池為足少陽膽經與陽維脈的交會穴，有祛風活血，通絡止痛，調和氣血之功。風池穴深層為頸夾肌分布處，有枕小神經、枕動靜脈分支等神經、血管附著，針刺風池穴可降低顱內動脈血流速度，增加腦動脈血流量，改善腦組織的能量代謝，調節腦血管的收縮與舒張功能平衡調節系統[11]。故本研究選取百會、風池二穴，以瀉法為主，針刺可以起到祛風通絡止痛、調和氣血、醒腦開竅的功效。本研究結果提示在患者病情平穩且安全的情況下盡早采用針刺治療，可以明顯改善破裂動脈瘤栓塞術后患者的動脈血流速度和GCS，這為臨床治療aSAH后CVS提供了一條新的途徑[12]。

尼莫地平屬于鈣離子拮抗劑，在臨床上運用較多，對CVS具有較好的療效[13]，但隨著劑量的增大可出現一系列不良反應，如惡心、嘔吐、腹痛、頭暈、低血壓甚至休克等，甚至有極個別患者可能出現血液系統并發癥如血小板減少癥等，而且這些不良反應發生率隨著尼莫地平劑量的增加而增加，尋找新的治療方法和藥物對臨床治療CVS意義重大。電針療法是中醫的特色療法之一，用于CVS恢復期治療療效較為明確，現已被廣大患者及醫生所接受，但是否可以用于CVS急性期的治療，目前臨床上還未形成統一認識。電針是利用針和電兩種刺激，激發并調整經絡之氣以防治疾病的一種方法。其優點在于在毫針刺入腧穴“得氣”的基礎上，再加以接近人體生物電的微量電流的治療作用，從而達到提高臨床療效的目的。Biondi等[14]研究報道，電針治療可以通過影響酶的活性等途徑，調節神經系統功能，并證實電針結合藥物治療，具有優勢互補的特點，可使藥物療效極大提高。本研究發現電針加尼莫地平的治療效果明顯優于單獨使用尼莫地平，電針治療對CVS具有較強的干預和控制作用，除了治療前和治療后各指標有統計學差異外，而且還能有效緩解CVS的高峰，這在臨床上對降低患者致死、致殘率和改善預后有非常重要的意義，有學者認為這可能是尼莫地平聯合電針治療CVS效果顯著的機制之一[15]。

綜上所述，本研究結果表明，與常規使用尼莫地平治療相比，電針輔助尼莫地平治療CVS效果較為明顯，能改善患者的相關臨床癥狀，值得在臨床上推廣應用。

[1]馬廉亭．動脈瘤性蛛網膜下腔出血的診治規范[J]．中國現代神經疾病雜志,2004,4(1):6-9．

[2]van Gijn J,Kerr R S,Rinkel G J．Subarachnoid haem orrhage[J]．Lancet,2007,369(9558):306-318．

[3]Fratice lliA T,Cholley BP,LosserM R,etal．M ilrinone for the treatment of cereb ral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hem orrhage[J]．Stroke,2008,39(3):893-898．

[4]Fountas K N,Tasiou A,Kapsalaki E Z,et al．Serum and cereb rosp inal fluid C-reactive p rotein levels as p red ictors o f vasospasm in aneurysm alsubarachnoid hemorrhage．Clinicalartic le [J]．Neurosurg Focus,2009,26(5):E22．

[5]王碩．腦血管痙攣防治神經外科專家共識[J]．中國卒中雜志,2008,3 (5):356-362．

[6]惠品晶,劉曼,王中,等．動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的腦血流動力學改變[J]．中華腦血管病雜志(電子版),2011,5(6):454-463．

[7]DorhoutMees SM,RinkelG J,Feigin V L,etal．Calcium antagonists for aneurysm al subarachnoid haemorrhage[J]．Cochrane Database SystRev,2007,3:CD000277．

[8]Jayaraman T,Berenstein V,Li X,et al．Tum or necrosis factor alpha is a keym odu lator of in flamm ation in cereb ralaneurysms[J]．Neurosurgery,2005,57(3):558-564．

[9]Oran I,Cinar C．Continuous intra-arterial in fusion o f nim od ip ine during embolization of cereb ral aneurysms associated with vasospasm[J]．AJNRAm JNeurorad iol,2008,29(2):291-295．

[10]葛建偉,尹佩玉,張見囡,等．針刺下關穴對蛛網膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣的影響[J]．上海中醫藥大學學報,2010,24(4):79-82．

[11]HanggiD,TurowskiB,Beseog lu K,etal．Intra-arteria lnimod ip ine for severe cereb ral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage:influence on c linicalcourse and cereb ralperfusion [J]．AJNRAm JNeurorad iol,2008,29(6):1053-1060．

[12]蔣云召,李成,徐靜艷,等．針刺治療破裂動脈瘤栓塞術后腦血管痙攣臨床觀察[J]．中國針灸,2012,32(3):193-197．

[13]吳小勝,王均爐,王一川,等．電針配合尼莫地平對兔蛛網膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣的影響[J]．浙江中醫藥大學學報,2012,35(3): 418-421．

[14]Biond i A,Ricciard i G K,Puybasset L,et al．Intra-arteria l nim od ip ine for the treatmentof symp tom atic cereb ralvasospasm after aneurysm alsubarachnoid hem orrhage:p relim inary results [J]．AJNRAm JNeurorad iol,2004,25(6):1067-1076．

[15]Elstner M,Linn J,Müller-Schunk S,et al．Reversib le cereb ra l vasoconstriction synd rom e:a com p licated c linica lcourse treated with intra-arterialapp lication o f nimod ip ine[J]．Cephalalg ia, 2009,29(6):677-682．

2015-03-06）

（本文編輯：胥昀）

311800 諸暨市人民醫院神經外科一病區