鹽酸替羅非班聯合山莨菪堿對老年急性心肌梗死急診PCI療效影響

王紹偉，胡宏英，賈 永，郭章麗，侯愛軍，范衛澤

(1. 河北省邯鄲市中心醫院，河北 邯鄲 056001；2. 河北醫科大學第二醫院，河北 石家莊 050000)

鹽酸替羅非班聯合山莨菪堿對老年急性心肌梗死急診PCI療效影響

王紹偉1，胡宏英1，賈 永1，郭章麗1，侯愛軍1，范衛澤2

(1. 河北省邯鄲市中心醫院，河北 邯鄲 056001；2. 河北醫科大學第二醫院，河北 石家莊 050000)

目的 探討冠狀動脈內聯合應用鹽酸替羅非班與山莨菪堿對老年急性心肌梗死(AMI)急診經皮冠狀動脈成形術(PCI)治療的可行性及臨床療效。方法 將行PCI治療的48例老年AMI患者隨機分為2組，對照組22例單純行PCI治療，觀察組26例在行PCI治療的同時行冠狀動脈內聯合應用鹽酸替羅非班與山莨菪堿。觀察2組手術前后心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級、術后校正的TIMI血流計幀數(CTFC)、TIMI心肌灌注分級(TMPG)，術后1個月左心室舒張末容積(LVEDV)、左心室射血分數(LVEF),術后1個月內不良心血管事件(MACE)發生率。結果 術后2組冠脈血流均有改善，但觀察組TIMI血流3級及TMPG 3級顯著高于對照組(P均<0.05)，CTFC明顯低于對照組(P<0.05)；術后1個月觀察組LVEDV及LVEF改善情況均明顯好于對照組(P均<0.05)；術后1個月觀察組MACE發生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論 冠狀動脈內聯合應用鹽酸替羅非班與山莨菪堿可明顯增加老年AMI術后心肌組織灌注,改善心功能,降低MACE發生率。

急性心肌梗死；血管成形術；心臟功能；老年人

隨著人們生活水平的提高，老年人的比例不斷增加，而老年急性心肌梗死(AMI)的發病率也逐年提高。對于AMI患者，盡早開通梗死相關血管、恢復再灌注是治療的關鍵。溶栓治療因出血并發癥發生率高不適于老年AMI患者。經皮冠狀動脈成形術(PCI)以能夠快速、有效、完全開通梗死相關血管，恢復冠狀動脈血流的特點，成為目前治療AMI的主要方法，而PCI術中無復流的發生嚴重影響了術后的效果。無復流發生的確切機制尚未完全明了,可能與介入手術所致粥樣斑塊和血栓碎屑的遠端血管堵塞、血小板的活化、微栓子形成及缺血再灌注致微血管損害、內皮損傷、微血管痙攣等因素導致微循環障礙有關[1]。血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa受體拮抗劑替羅非班能阻斷血小板聚集的最后共同通路，能更加徹底地抑制血小板聚集，防止血栓形成。山莨菪堿有明顯改善冠脈微循環、增加心肌組織水平灌注的作用。筆者探討了鹽酸替羅非班聯合山莨菪堿在老年AMI急診PCI術中應用的可行性及臨床療效，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2008年2月—2013年5月于河北省邯鄲市中心醫院接受急診PCI治療的患者48例，均有肌鈣蛋白升高超過參考值上限的99百分位值和/或肌酸激酶同工酶等其他心肌損傷標志物超過正常值上限，且至少有下述提示心肌缺血的證據之一:①缺血癥狀;②心電圖提示新發缺血性改變(ST—T改變、左束支傳導阻滯、病理性Q波)。排除肝腎功能不全者、惡性腫瘤者及既往有心肌梗死病史者。將患者隨機分為2組：對照組22例，男16例，女6例；年齡(71.26±5.54)歲；伴高血壓10例，糖尿病6例，高血脂癥6例，吸煙12例；病變血管：左前降支12例，左回旋支3例，右冠狀動脈7例；單支病變9例，雙支病變7例，三支病變6例。觀察組26例，男18例，女8例；年齡(70.13±6.37)歲；伴高血壓12例，糖尿病7例，高血脂癥8例，吸煙14例；病變血管：左前降支14例，左回旋支4例，右冠狀動脈8例；單支病變11例，雙支病變8例，三支病變7例。2組年齡、性別、伴發疾病及血管病變等情況比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

1.2 治療方法 所有患者在急診冠狀動脈造影前嚼服腸溶阿司匹300 mg和氯吡格雷300 mg。2組PCI術前均給予普通肝素70～100 IU/kg。PCI術中觀察組應用替羅非班(武漢遠大制藥,5 mg/100 mL) 10 μg/kg原液稀釋1倍后通過指引導管于冠狀動脈內給藥2 min，之后按0.15 μg/(kg·min ) 維持靜脈泵入48 h，并以濃度為500 μg/mL的山莨菪堿(天津天鑫氨基酸有限公司,10 mg/2 mL)1 000 μg分2次、間隔5 min經指引導管冠狀動脈內注射。術后2組均常規口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等藥物。

1.3 觀察項目 ①按照Gibson等[2]提出的心肌梗死溶栓試驗(TIMI) 血流計幀法，對比2組PCI后的TIMI血流分級及術后校正的TIMI血流計幀數(CTFC)、TIMI心肌灌注分級(TMPG)。②心功能檢查：使用GE VIVID7超聲心動圖進行心功能檢查，測量術后1個月左室射血分數(LVEF)及左室舒張末期容積(LVEDV)。③觀察2組術后1個月心源性死亡、惡性心律失常、心絞痛、再次心肌梗死等不良心血管事件(MACE)發生率。

2 結 果

2.1 手術后造影情況比較 術后2組冠脈血流均有改善，但觀察組TIMI血流3級及TMPG 3級比例顯著高于對照組(P均<0.05)，CTFC明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 手術前后心功能指標比較 觀察組術后1個月LVEF及LVEDV改善情況優于對照組(P均<0.05)。見表2。

表1 2組手術后造影情況比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表2 2組術后1個月LVEF及LVEDV比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.3 MACE發生率比較 術后1個月隨訪，觀察組MACE發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后1個月MACE發生率比較 例(%)

注：①與觀察組比較，P<0.05。

3 討 論

AMI主要是由動脈粥樣斑塊破裂，內皮下膠原與富含脂質核心暴露，使血小板激活導致血栓形成而引發，早期血運重建可以快速緩解癥狀，挽救瀕死心肌，改善心功能，提高生存率，故早期、有效、完全開通梗死相關血管是治療AMI的關鍵。Feliciano等[3]發現老年AMI患者總病死率為15. 0%，因此盡早開通高齡AMI患者梗死相關血管、恢復有效的心肌組織灌注顯得更為重要。目前PCI是開通梗死相關血管的有效方法，但術后易發生無復流現象，使心肌組織得不到有效地灌注。因此改善微循環、減少微循環阻力成為預防和逆轉PCI術后無復流的主要措施[4]。

以往研究表明血小板的活化在心肌組織水平灌注中可能起著重要作用[5-6]。鹽酸替羅非班為可逆性非肽類血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，通過精氨酸-甘氨酸-門冬氨酸序列占據血小板GPⅡb/Ⅲa的交聯位點，可競爭性抑制纖維蛋白原和血小板Ⅱb/Ⅲa受體的結合，阻滯導致血小板聚集的最后共同通路口，能有效抑制血小板的集聚[7]。大量臨床研究證實GP Ⅱb/ Ⅲa 受體拮抗劑能防治無復流發生，減少不良心血管事件，改善心功能[8-12]。山莨菪堿是我國首先從茄科植物唐特莨菪分離出的一種生物堿，為M膽堿受體阻滯劑。山莨菪堿具有明顯改善微循環灌注的作用,其主要機制包括:①山莨菪堿可以減少心肌梗死后縮血管活性物質的釋放，抑制血管的過度收縮，減輕血管阻力，降低微循環阻力。②抑制乙酰膽堿而減輕迷走神經相關的再灌注損傷。③山莨菪堿可以嵌入細胞膜的脂質雙層，增加膜的流動性，改善血液流態和微循環,提高白細胞的變形能力，抑制血液中粒細胞和血小板的聚集，同時能夠成功地抑制血栓素的合成[13]。④抑制Ca2+內流，防治鈣超載,解除微血管痙攣,改善微循環[14]。⑤抗自由基過氧化，可減輕脂質過氧化對內皮及白細胞膜的損傷[15]。冠狀動脈微循環灌注與冠脈內壓及心率相關，山莨菪堿通過阻斷乙酰膽堿受體抑制其負性變時、負性傳導、負性變力作用，增加心率，增加冠脈內壓，從而增加了冠狀動脈微循環灌注的動力，使冠脈微循環灌注得到明顯改善[16]。蔚永運等[17]研究顯示冠狀動脈內分次注入山莨菪堿500～1 000 μg是安全的,并可重復應用。

本研究結果顯示PCI術中聯合應用鹽酸替羅非班和山莨菪堿能明顯改善冠狀動脈微循環血流，提高冠脈TIMI 3級及心肌TMPG 3級比例，顯著改善術后1個月的心功能，降低術后1個月的MACE發生率。2組住院期間MACE發生率差異無統計學意義，這可能與收入的樣本量少有關。由于本研究隨訪時間短，收入的樣本量少，對于老年AMI有效性還需要長期大規模的研究證實。

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Efficacy of combining intracoronary use of tirofiban and anisodamine in elderly patients with acute myocardial infarction undergoing PCI

WANG Shaowei1, HU Hongying1, JIA Yong1, GUO Zhangli1, HOU Aijun1, FAN Weize2

(1.The Centre Hospital of Handan, Handan 056001, Hebei, China；2. The Second Hospital of Hebei Medical Unuversity, Shijiazhuang 050000, Hebei, China)

Objective It is t explore the feasibility and clinical efficacy of combination with tirofiban and anisodamine on elderly patients with acute myocardial infarction (AMI) who received percutaneous transluminal coronary angioplasty (PCI).Methods 48 cases of elderly patients with AMI undergoing PCI were randomly divided into 2 groups, the control group (22 cases) were treated with PCI only, the observation group (26 cases) was given tirofiban hydrochloride combined with anisodamine at the same time of PCI therapy. Thrombolysis in Myocardial Infarction trial (TIMI) flow grade, postoperative corrected TIMI flow frame count (CTFC), TIMI myocardial perfusion grade (TMPG) before and after PCI, left ventricular end diastolic volume (LVEDv) and left ventricular ejection fraction (LVEF) before operation and one month after PCI were observed, major adverse cardiovascular events (MACE) one month after PCI.Results TIMI flow grade was improved after operation in both groups, but TIMI flow grade 3 and TMPG grade 3 in the observation group were significantly higher(P<0.05) while CTFC was significantly lower in observation group than that in control group (P<0.05); one month after operation the improvements of LVEDV and LVEF in observation group were significantly better than that in control group(P<0.05), in one month after PCI, the occurrence rate of MACE in observation group was obviously lower than that in control group (P<0.05).Conclusion Combined with tirofiban hydrochloride and anisodamine can significantly increase myocardial perfusion in elderly AMI after PCI, improve heart function and reduce the incidence of adverse cardiovascular events.

acute myocardial infarction; angioplasty; cardiac function; elderly

王紹偉，男，碩士研究生，主治醫師，研究方向為冠狀動脈介入治療。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.11.009

R0542.22

A

1008-8849(2015)11-1168-03

2014-08-15