中醫(yī)藥治療重型肝炎現(xiàn)狀

席 奇，李日向

(陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

中醫(yī)藥治療重型肝炎現(xiàn)狀

席 奇，李日向

(陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

重型肝炎；中醫(yī)藥；陰陽(yáng)傳變；辨證分型

重型肝炎是臨床上較為常見(jiàn)的危重疾病之一，病死率高，病情復(fù)雜，發(fā)展較快。該病臨床上常表現(xiàn)為身目黃染、脅腹脹痛、衄血或皮下斑疹、意識(shí)改變、發(fā)熱、惡心嘔吐、乏力納少等，其主要的臨床特征是高度黃疸和意識(shí)昏蒙，故歸屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“黃疸”之“急黃”“瘟黃”及“厥證”之“肝厥”等范疇。對(duì)于黃疸病的描述最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》“溺黃，赤安臥者，黃疸……目黃者，曰黃疸”。《諸病源候論·急黃侯》指出：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因?yàn)闊岫舅樱殊话l(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也。”清·沈金鰲《沈氏尊生書(shū)·黃疸》篇有：“天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱(chēng)之蘊(yùn)黃，殺人最急。”這些都是古人對(duì)于重型肝炎的早期認(rèn)識(shí)。筆者對(duì)近年來(lái)中醫(yī)藥治療重型肝炎的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，從病因病機(jī)、陰陽(yáng)傳變、辨證分型、治則治法、療效預(yù)后5個(gè)方面闡述了中醫(yī)藥治療重型肝炎的現(xiàn)狀。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕熱疫毒蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，內(nèi)阻中焦，熏蒸肝膽，使肝失疏泄，膽汁外溢，身目發(fā)黃；壅滯三焦，氣化失常，氣滯血瘀水停，則腹脹尿少；熱毒熾盛，迫入營(yíng)血，甚則出血；逆?zhèn)餍陌叼雒砷]心竅或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則出現(xiàn)神昏、抽搐，直至脫證、閉證而成危候。后期可出現(xiàn)瘀血阻絡(luò)，肝腎陰虛甚或肝腎陽(yáng)衰等證。

1.1 濕、熱(毒、疫毒)致病 康良石教授認(rèn)為疫毒內(nèi)陷是重型肝炎(肝衰竭)發(fā)生的主要病機(jī)，慢性重型肝炎多由邪氣流連，正不勝邪，痰瘀生毒，疫毒內(nèi)陷所致[1]。諶寧生教授認(rèn)為重型肝炎傳染性強(qiáng)，病勢(shì)兇險(xiǎn)，易入營(yíng)血，危及心包，多有變證，具有溫病的特點(diǎn)[2]。其發(fā)病病機(jī)有“溫乃熱之漸，熱乃溫之極，熱極必生毒”，以及“毒寓邪中，毒隨邪入，熱由毒生，變由毒起”的觀點(diǎn)，與一般的濕熱黃疸大不相同。

1.2 濕(痰)、熱(毒、疫毒)、瘀致病 關(guān)幼波教授認(rèn)為“黃疸主要是濕熱蘊(yùn)于血分,病在百脈”[3]。所謂百脈是指周身血脈，肝又為血臟，與膽互為表里。所謂“瘀熱發(fā)黃”“瘀血發(fā)黃”都說(shuō)明黃疸是血分受病。周仲瑛教授認(rèn)為濕熱疫毒侵襲為重型肝炎的主要病因；瘀熱相搏是重型肝炎的基本病理狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為瘀熱發(fā)黃、瘀熱血溢、瘀熱水結(jié)、瘀熱阻竅等證，故涼血化瘀為重型肝炎的治療大法[4]。毛德文教授提出重型肝炎“毒邪病因”新學(xué)說(shuō)，認(rèn)為“毒”為本病致病之因[5]。此“毒”包括外毒與內(nèi)毒。外毒指疫癘(即肝炎病毒),內(nèi)毒指熱毒、火毒、痰毒、濕毒、瘀毒、郁毒等(即富集的各種病理性產(chǎn)物)；其基本病機(jī)為外感濕熱疫癘之毒邪(外因,始動(dòng)因素),毒熱熾盛，痰毒內(nèi)閉，痰火交攻，熱迫心營(yíng)，脈絡(luò)瘀阻，清竅受蒙，三焦不利，正虛邪陷，發(fā)為本病，故其病機(jī)病理可簡(jiǎn)單概括為“毒”“瘀”“痰”膠結(jié)。病位在肝,橫連于膽，克伐脾胃，上行于腦及心包，下涉于腎，血脈受損，三焦俱病。另外,在疾病的發(fā)展過(guò)程中,“毒”與“瘀”“痰”常常互為因果，交錯(cuò)出現(xiàn)，貫穿于整個(gè)疾病的始終。

1.3 濕(痰)、熱(毒)、瘀、虛致病 賀江平等[6]認(rèn)為乙型慢重肝內(nèi)毒素入血，導(dǎo)致血分熱毒，而慢性病毒性肝病血瘀貫穿始終，瘀久化熱，暗傷營(yíng)血，血傷氣亦傷，故有氣陰兩傷之本虛，從而認(rèn)為血瘀血熱、氣陰兩虛為本病的主要病機(jī)。錢(qián)英教授[7]、張秋云等[8]認(rèn)為，慢性重型肝炎由于病程長(zhǎng)，在一般慢性肝炎發(fā)病演變規(guī)律的基礎(chǔ)上，存在著特殊的發(fā)病學(xué)規(guī)律，它主要表現(xiàn)為肝膽熱毒熾盛，濕毒壅盛，毒瘀膠著，肝體肝用俱損，脾腎氣陰或陰陽(yáng)兩傷。

2 陰陽(yáng)傳變

黃疸辨證以陰陽(yáng)為綱,陽(yáng)黃以濕熱與瘀熱為主,屬熱屬實(shí)；陰黃以寒濕與虛寒為主，屬寒屬虛，二者之間常相互轉(zhuǎn)化。

李瀚旻[9]認(rèn)為，慢性重型肝炎的黃疸證候在符合陽(yáng)黃、陰黃演變規(guī)律的同時(shí)，亦遵循虛實(shí)轉(zhuǎn)化的演變規(guī)律。濕、熱、瘀、毒是其實(shí)邪，脾腎陽(yáng)虛或肝腎精虧(肝腎陰虛)是其本虛。陽(yáng)黃多實(shí)，陰黃多虛或陰陽(yáng)間黃多虛實(shí)夾雜。其演變規(guī)律可從實(shí)邪傷正，由實(shí)轉(zhuǎn)虛或?qū)嵵屑嫣摚灰嗫梢蛱撝聦?shí)或虛中夾實(shí)。重型肝炎的黃疸證候具有陽(yáng)黃、陰黃(脾腎陽(yáng)虛或肝腎陰虛)、陰陽(yáng)間黃和虛實(shí)證之間存在轉(zhuǎn)化的演變規(guī)律，肝再生障礙或紊亂致肝再生不足可能是陰黃虛證的生物學(xué)基礎(chǔ)。楊華升等[10]將濕熱發(fā)黃證及瘀熱發(fā)黃證合并為實(shí)證，將氣虛瘀黃證、陽(yáng)虛瘀黃證及陰虛瘀黃證合并為虛證，通過(guò)對(duì)虛證和實(shí)證進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)虛證患者的中性粒細(xì)胞百分率及腹水發(fā)生率均高于實(shí)證患者,故治療的關(guān)鍵在分清虛實(shí)，辨清陽(yáng)黃陰黃，截?cái)嗖?shì)傳變，符合《內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”的傳變規(guī)律。王靈臺(tái)教授提出了“介黃”之說(shuō)，其本質(zhì)是從陽(yáng)黃到陰黃演變過(guò)程中的一個(gè)特殊的病理階段，并認(rèn)為濕重于熱是“介黃”的主要證型，濕熱兼證是“介黃”的次要證型，“介黃”治療須護(hù)扶陽(yáng)氣以防傳變[11]。

諶寧生[12]、孫克偉等[13]、彭杰等[14]亦提出了“陰陽(yáng)黃證”的概念，認(rèn)為慢性重型肝炎黃疸證的主要病因病理在于濕熱、血瘀和脾虛，且三者在“陽(yáng)黃證-陰陽(yáng)黃證-陰黃證”之間具有一定的分布特點(diǎn)和變化規(guī)律：病程初期以濕熱證候?yàn)橹?伴有脾虛證候和血瘀證候；病程中后期以脾虛證候和血瘀證候?yàn)橹鳎橛袧駸嶙C候，慢性乙型重型肝炎早期的脾虛和血瘀證候隨著病程的延長(zhǎng)逐漸明顯。孫克偉等[13]通過(guò)對(duì)151例慢性乙型重型肝炎患者分析，認(rèn)為導(dǎo)致黃疸向陰黃轉(zhuǎn)化的因素包括黃疸的病程、體質(zhì)學(xué)特點(diǎn)和治療用藥情況(如中藥寒涼藥物、糖皮質(zhì)激素、人工肝等)。過(guò)建春等[15]認(rèn)為任何體質(zhì)的HBV感染者在特定因素下均可演變成慢性重型肝炎，并因此導(dǎo)致了臨床上不同的中醫(yī)證型，而體質(zhì)因素是決定證型分化的重要內(nèi)因。

3 辨證分型

中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)1991年天津會(huì)議[16]將重癥肝炎分為熱毒熾盛、熱入心包、痰濁內(nèi)阻、瘀血發(fā)黃、寒濕發(fā)黃和肝腎陽(yáng)虛6型。邱華等[17]通過(guò)對(duì)重型肝炎文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)證證型排在前10位的分別為熱毒熾盛、熱入營(yíng)血、熱陷心包、痰濁內(nèi)閉、濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀熱互結(jié)、邪在衛(wèi)(氣)分、蒙蔽心竅、濕毒壅盛、熱毒內(nèi)陷，虛證證型排在前 6 位的分別為肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、氣陰兩竭、陰陽(yáng)欲脫、肝脾虛弱、肝腎陽(yáng)虛，虛實(shí)夾雜證證型前 5 位分別為正虛邪陷、濕困脾虛、氣虛血瘀、氣虛熱毒、陽(yáng)虛水泛，采用的辨證方法主要有臟腑辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證等。并將慢性乙型重型肝炎分為熱毒熾盛型、熱毒入營(yíng)型、熱入心包型、痰濁蒙竅4型[18]。

張秋云等[8]采用前瞻性橫斷面分析及多中心臨床調(diào)研方法,運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)和聚類(lèi)分析,總結(jié)乙型慢重肝中醫(yī)證候分布及組合規(guī)律。其基本證候有肝脾血瘀證、肝腎陰虛證、肝膽熱毒熾盛證、肝脾氣虛證、腎氣虛證5種，核心證候?yàn)楦纹⒀鲎C、肝腎陰虛證、肝膽熱毒熾盛證；本病表現(xiàn)為多證相兼, 并以六證相兼到九證相兼多見(jiàn)；證候組合具體表現(xiàn)為熱毒瘀血膠著、肝脾腎氣陰兩虛證, 熱毒瘀血膠著、肝脾腎氣血陰陽(yáng)俱虛證, 濕毒瘀血膠著、肝脾腎氣陰或陰陽(yáng)兩虛證。胡建華等[19]研究認(rèn)為慢性乙型重型肝炎可辨證為陰毒內(nèi)結(jié)、陽(yáng)毒內(nèi)結(jié)、陰陽(yáng)兼證3種，兼證有肝脾血瘀、肝腎陰虛、肝脾腎氣虛、肝脾腎陽(yáng)虛。采用“陰毒陽(yáng)毒證”辨治重型肝炎，是以陰陽(yáng)為綱、“刪繁就簡(jiǎn)”進(jìn)行辨證論治的一種辨證思路。

國(guó)家“十一五”重大專(zhuān)項(xiàng)——慢性重型肝炎證候規(guī)律及中西醫(yī)結(jié)合治療方案研究將其分為瘀熱發(fā)黃、濕熱發(fā)黃、氣虛瘀黃、陰虛瘀黃和陽(yáng)虛瘀黃型。過(guò)建春等[15]通過(guò)以上證型研究浙江地區(qū)慢性乙型重型肝炎后認(rèn)為瘀熱發(fā)黃、濕熱發(fā)黃、氣虛瘀黃是慢性乙型重型肝炎的主要證型，其次為陰虛瘀黃型和陽(yáng)虛瘀黃型。并且早期以氣虛瘀黃型為主，中期多以瘀熱發(fā)黃、濕熱發(fā)黃型為主，晚期以陰虛瘀黃型多見(jiàn)；陰虛瘀黃型患者的凝血功能明顯較氣虛瘀黃型差。

4 治則治法

在治療慢性重型肝炎中，關(guān)幼波依據(jù)其理論提出“治黃需解毒，毒解黃易除”和“治黃必治血,血行黃易卻”“治黃要治痰,痰化黃易散”等重要法則[3]。康良石以其“疫毒”理論認(rèn)為，瀉火解毒貫穿重型肝炎治療始終[20]。賀江平等[6]認(rèn)為瘀血發(fā)黃是重型肝炎的重要病機(jī)，并根據(jù)“祛瘀生新，其黃自退”的理論，重用涼血活血藥治療高度黃疸，取得明顯療效。錢(qián)英教授基于“毒損肝體”理論，強(qiáng)調(diào)重視“肝體陰用陽(yáng)”，提倡“體用同調(diào)”[7]。而“截?cái)嗄嫱旆ā闭恰绑w用同調(diào)”的具體運(yùn)用，提出扶正祛邪同時(shí)進(jìn)行。“截?cái)喾ā奔丛缙诮財(cái)嗖∏橄驉夯l(fā)展，主要是祛邪；“逆流挽舟法”主要是指早期調(diào)肝，以補(bǔ)肝為主，主要是扶正。周仲英教授依據(jù)“瘀熱論”，認(rèn)為涼血化瘀為重型肝炎的治療大法，并配合清熱利濕、通腑導(dǎo)滯、利水逐水、熄風(fēng)開(kāi)竅、養(yǎng)陰益氣等法治療慢性重型肝炎[4]。諶寧生教授在重型肝炎治療中強(qiáng)調(diào)“毒瘀膠結(jié)”，并認(rèn)為治法重在解毒，貴在化瘀[2]；臨床觀察亦證實(shí)按照解毒化瘀、活血化瘀，辨病、辨證論治，較按照衛(wèi)氣營(yíng)血辨證治療效果為佳[21]。毛德文等[22]以清熱解毒、利濕化濁、活血化瘀為基本治法，能有效地截?cái)嗄孓D(zhuǎn)病情，減緩甚至阻止病勢(shì)向脾、腦、腎、心等重要臟腑的傳變，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。趙學(xué)印教授[23-24]從“重正氣，扶陽(yáng)氣”出發(fā)，認(rèn)為肝陽(yáng)虛在黃疸病中普遍存在，運(yùn)用溫陽(yáng)化濕解毒法、溫散寒濕退黃法、溫補(bǔ)肝腎助陽(yáng)法、溫陽(yáng)活血利水法、溫陽(yáng)益氣攝血法、回陽(yáng)救逆固脫法等溫肝法治療肝病取得比較好的臨床療效。孫克偉等[25]報(bào)道涼血解毒、健脾溫陽(yáng)法治療慢性重型肝炎陰陽(yáng)黃證的療效優(yōu)于涼血解毒、清熱化濕法。伍玉南等[26]報(bào)道解毒化瘀法治療基礎(chǔ)上加用附片、砂仁(溫陽(yáng)健脾組)效果優(yōu)于加黃芪、白術(shù)(益氣健脾組)。

5 療效預(yù)后

李筠[27]研究結(jié)果顯示：血瘀血熱型多分布于病程的中期，脾虛濕困及脾腎陽(yáng)虛型主要分布于晚期,氣陰兩虛及肝腎陰虛型以中、晚期為主。提示以實(shí)證為主者，病情相對(duì)較輕，而以虛證為主者則病情較重。治療后有效率，血瘀血熱型明顯高于氣陰兩虛型，氣陰兩虛型則預(yù)后較差,其無(wú)效率明顯高于前者。

過(guò)建春等[28]將慢性乙型重型肝炎患者分為瘀熱發(fā)黃、濕熱發(fā)黃、氣虛瘀黃、陽(yáng)虛瘀黃和陰虛瘀黃5種基本證型，對(duì) 97例患者進(jìn)行中醫(yī)辨證，發(fā)現(xiàn)主要證型以前3種為主，不同證型間的年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在病死率方面，氣虛瘀黃型、陰虛瘀黃型患者12周病死率明顯高于瘀熱發(fā)黃型(P<0.05)，氣虛瘀黃型患者12周病死率亦高于濕熱發(fā)黃型(P<0.05)；雖然24周的病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但隨訪24 周時(shí) 5種基本證型的Kaplan-Meier生存分析顯示有差異，其中氣虛、陰虛為主癥的患者累積生存函數(shù)明顯低于其他證型的患者。

周雙男等[29]將309例慢性乙型重型肝炎分為濕熱發(fā)黃證組177例(57.3%)，瘀熱發(fā)黃證組54例(17.5%)，氣虛瘀黃證組39例(12.6%)，復(fù)合證型組39例(12.6%)，中西醫(yī)結(jié)合治療早、中期慢性乙型重型肝炎可以獲得65.0%的有效率，說(shuō)明中醫(yī)藥早期干預(yù)可取得較為理想的療效；而進(jìn)一步通過(guò)中醫(yī)證型與預(yù)后之間關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，濕熱發(fā)黃證組及瘀熱發(fā)黃證組預(yù)后優(yōu)于氣虛瘀黃證組及復(fù)合證型組，而濕熱發(fā)黃證組與瘀熱發(fā)黃證組之間，以及氣虛瘀黃證組與復(fù)合證型組之間預(yù)后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 小 結(jié)

重型肝炎的病理因素目前多考慮濕(痰)、熱(毒)、瘀、虛等因素相互夾雜，其病位多在肝、脾、腎、心包、心(腦)等；其符合陰陽(yáng)、虛實(shí)轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，呈現(xiàn)出疾病的各個(gè)階段及其復(fù)雜性；對(duì)于重型肝炎辨證標(biāo)準(zhǔn)分型經(jīng)歷了較為科學(xué)的研究，這將利于中醫(yī)藥診治重型肝炎臨床研究，為中醫(yī)藥現(xiàn)代化奠定基礎(chǔ)；而近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于重型肝炎的治療提出了較為系統(tǒng)的理論，并依據(jù)其理論予以相應(yīng)的治療，包括清熱利濕法、活血化瘀法、涼血解毒法、溫陽(yáng)法等，都取得較好的臨床效果，值得進(jìn)一步發(fā)掘整理，但大都強(qiáng)調(diào)致病因素的某一或幾方面，難以應(yīng)對(duì)臨床辨治的復(fù)雜性、多樣性；對(duì)于其預(yù)后，中醫(yī)藥治療重型肝炎取得了較為滿意的結(jié)果，且實(shí)證患者療效優(yōu)于虛證患者，是重型肝炎預(yù)后的影響因素，但仍需進(jìn)一步大樣本、多中心、前瞻性的臨床研究的證實(shí)，故中醫(yī)藥在重型肝炎診療方面的作用仍有待進(jìn)一步研究。

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李日向，E-mail:wacjz@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.11.042

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1008-8849(2015)11-1252-03

2014-07-01